方 婷,葉 蕓

(淳安縣婦幼保健院藥劑科·浙江 淳安 311700)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主的自身免疫性疾病,可累及全身關(guān)節(jié),致其晨僵、腫脹、疼痛及功能障礙,長期發(fā)展還可引起關(guān)節(jié)畸形及積液、脫位等,導致殘疾[1]。RA的治療需堅持長期規(guī)范用藥,慢性期以非甾體類抗炎藥、抗風濕藥為主,旨在消除關(guān)節(jié)及軟組織炎癥,從而緩解臨床癥狀,改善關(guān)節(jié)畸形;急性期以糖皮質(zhì)激素為主,以快速鎮(zhèn)痛、控制全身性癥狀[2];但患者血中存在高滴度自身抗體、大量循環(huán)免疫復合物等,常規(guī)治療易反復發(fā)作,引起關(guān)節(jié)外組織器官的損害[3];而預后較好、副作用小的生物制劑價格昂貴,不宜推廣使用。中醫(yī)藥治療該病可起到鎮(zhèn)痛、抗炎及免疫調(diào)節(jié)等多重作用,并具有整體調(diào)節(jié)、標本兼治的優(yōu)勢[4-5]。芍藥甘草附子湯出自《傷寒論》,治療RA具有多成分、多靶點、多途徑的特點[6]?；诖?本文以芍藥甘草附子湯加味與西醫(yī)療法相配合對類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期寒濕痹阻證患者進行治療,以期改善患者關(guān)節(jié)功能,提高臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該觀察經(jīng)本院倫理委員會審核批準。隨機數(shù)字表法將2020年6月—2022年6月本院診治的符合納入標準的96例RA患者分為兩組。對照組48例患者中男、女患者數(shù)分別為17 例、31 例;平均年齡(54.23±6.15)歲;平均病程(6.02±2.87)年。觀察組48 例患者中男、女患者數(shù)分別為16例、32例;平均年齡(53.80±5.96)歲;平均病程(6.11±2.95)年。兩組患者基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準 1)參照參考文獻[7]依據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、晨僵等臨床癥狀并結(jié)合關(guān)節(jié)滑液、影像學、實驗室指標確診為類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期;2)參照“中藥新藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導原則”[8]證候診斷標準辨證分型。

1.3 納入標準 年齡大于18歲,符合活動期類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準,同時符合寒濕痹阻型中醫(yī)辨證分型,患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)緩解期、晚期類風濕關(guān)節(jié)炎患者及關(guān)節(jié)嚴重畸形患者;2)合并骨質(zhì)疏松癥、強直性脊柱炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等其他骨性疾病患者;3)患有惡性腫瘤、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或多囊卵巢綜合征等疾病的患者;4)伴有肝腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、精神障礙等患者;5)處于妊娠期、哺乳期女性患者;6)入組前1 個月內(nèi)服用過抗風濕藥及/或非甾體抗炎藥的患者;7)對本觀察用藥過敏及臨床資料不全者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組:口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20080059,規(guī)格:0.2 g/粒),每次0.2 g,每日2次,疼痛劇烈時可增加至每次0.4 g,每日2次;口服甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644,2.5 mg/片),每次5 mg,每日1次,每周2次。觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上給予加味芍藥甘草附子湯治療。湯方組成:白芍25 g、附子9 g、炙甘草9 g、透骨草15 g、桑寄生12 g、威靈仙10 g、川續(xù)斷12 g、懷牛膝15 g、桂枝10 g、薏苡仁15 g、全蝎2 條,隨證加減,每日1劑,水煎兩遍共煎得藥液300 mL許,分早晚飯后溫服。兩組均連續(xù)治療3 個月后評定療效。

2.2 療效標準 參照“中藥新藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導原則”[8]判定,分為顯效、進步、有效、無效。

2.3 觀察指標 1)治療前后關(guān)節(jié)功能分級[9]。2)治療前后中醫(yī)證候積分:對患者主癥(關(guān)節(jié)冷痛而腫、遇寒痛增、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、關(guān)節(jié)畸形)按輕重程度分別記2分、4分、6分,對次癥(口淡不渴、惡風寒、陰雨天加重、肢體沉重)按輕重程度分別記1分、2分、3分,主次癥積分之和即為證候積分。3)治療前后類風濕性關(guān)節(jié)炎活動性評價(DAS28評分)[10]:包括左右肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、第1～5掌指關(guān)節(jié)、拇指的指間關(guān)節(jié)以及第2～5近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)28個關(guān)節(jié),分別記錄壓痛關(guān)節(jié)數(shù)量,腫脹關(guān)節(jié)數(shù)量,依據(jù)公式計算DAS28,DAS28<2.6處于病情緩解期,DAS28>3.2處于疾病活動期,DAS28>5.1疾病高度活動。3)治療前后關(guān)節(jié)疼痛程度評分:以疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估[11],分值越高疼痛越重。

2.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料用χ2檢驗,等級資料用非參數(shù)秩和檢驗,計量資料用t檢驗。

3 結(jié)果

3.1 兩組類風濕性關(guān)節(jié)炎患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 治療前后兩組類風濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能分級比較 見表2。

表2 治療前后兩組患者關(guān)節(jié)功能分級比較(例)

3.3 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較 見表3。

表3 治療前后兩組患者證候積分比較分)

3.4 治療前后兩組患者DAS28評分和疼痛VAS評分比較 見表4。

表4 治療前后兩組患者DAS28評分、疼痛VAS評分比較分)

4 討論

類風濕性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖咝月圆?本病可累及多個關(guān)節(jié),好發(fā)于中老年女性[8]。中醫(yī)學中的“痹證”“尪痹”“歷節(jié)風”等病癥相當于類風濕性關(guān)節(jié)炎,患者常因稟賦不足、勞累過度,或大病、產(chǎn)后等損傷正氣,正氣虛,氣血不足,營衛(wèi)不和,風、寒、濕邪乘機體虛弱、腠理稀疏、衛(wèi)外不固之機侵入,滯留筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉,寒凝、濕阻使得血行不暢,血脈痹阻,不通則痛;氣滯濕阻則關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、屈伸不利;久病痰瘀內(nèi)生,留滯關(guān)節(jié),致關(guān)節(jié)畸變。治療臨床以溫經(jīng)散寒、祛風除濕、活血通痹為主要治法。筆者選取臨床常見寒濕痹阻型,以芍藥甘草附子湯加味治療。芍藥甘草附子湯為《傷寒論》用于治療陰陽兩虛、肌膚失溫、筋脈失養(yǎng)等病癥之經(jīng)典方,現(xiàn)在臨床上常多用于治療陽虛外感汗多惡寒者,或用于治療風寒濕痹陽氣虛之關(guān)節(jié)疼痛;有關(guān)報道顯示,芍藥甘草附子湯治療RA患者能有效減輕關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等癥狀,提高療效,改善患者的生存質(zhì)量[12]。筆者在此方基礎(chǔ)上加透骨草、桑寄生、威靈仙、桂枝、薏苡仁、懷牛膝、川續(xù)斷、全蝎,方中白芍既可養(yǎng)血斂陰、調(diào)和營衛(wèi),又可解痙止痛,且白芍配甘草酸甘化陰,以補營陰;制附子補火助陽、散寒止痛,對寒濕痹阻證引起的肢冷脈微、陰寒水腫等均有作用[10];附子配甘草辛甘化陽,主補衛(wèi)陽;炙甘草益氣和中、調(diào)和藥性。加桂枝溫經(jīng)散寒,與炙甘草相配復陽通脈,與白芍相配可調(diào)營衛(wèi)、和表里;加治療風濕痹痛之要藥威靈仙祛風濕、通經(jīng)絡、止痹痛;透骨草祛風除濕、舒筋活血、散瘀消腫;桑寄生祛風濕、補肝腎、強筋骨;懷牛膝逐瘀血、補肝腎、強筋骨;川續(xù)斷補肝腎、強筋骨;薏苡仁利水滲濕、散結(jié)消腫;全蝎搜風通絡止痹痛。

觀察結(jié)果顯示,治療后采用西醫(yī)療法聯(lián)合芍藥甘草附子湯加味的觀察組總要效率(95.8%)明顯高于單純采用西醫(yī)療法的對照組(81.3%),治療后,觀察組類風濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能分級改善程度明顯大于對照組,I～IV級的患者數(shù)分別由治療前的0 例、16 例、22 例、10例變?yōu)橹委熀蟮?4例、15例、7例、2例;對照組患者關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、DAS28評分分別由(6.65±1.08)分、(5.26±0.54)分降至(2.54±0.65)分和(3.28±0.78)分,觀察組患者關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、DAS28評分則由(6.67±1.12)分、(5.22±0.51)分降至(1.63±0.56)分、(2.15±0.45)分,改善程度明顯大于對照組;治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分由(29.06±4.36)分、(28.86±4.25)分均明顯減低至(18.66±3.52)分、(8.74±1.41)分,觀察組患者中醫(yī)證候積分減低程度明顯大于對照組。

綜上所述,類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期寒濕痹阻證患者在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芍甘附子湯加味內(nèi)服,可顯著改善關(guān)節(jié)功能及臨床癥狀,減輕患者功能障礙,顯著提高臨床療效,值得臨床借鑒,其長期療效還有待進一步研究。