余 澤

(武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)中心·浙江 杭州 310051)

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)多發(fā)病,腦卒中發(fā)生后,因大腦組織損傷的部位和程度不同而引發(fā)不同的癥狀,其中最常出現(xiàn)的是運(yùn)動(dòng)功能障礙,導(dǎo)致患者活動(dòng)能力以及日常生活能力明顯下降[1]。相對(duì)于下肢,上肢包含了更多精細(xì)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)功能,恢復(fù)難度更大。因此,如何有效促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是重點(diǎn)研究方向之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們?cè)絹?lái)越重視生活質(zhì)量,及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練可加速康復(fù)進(jìn)程[2]。近年來(lái),鏡像療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、功能性電刺激技術(shù)、肌電生物反饋療法等新興康復(fù)手段相繼問(wèn)世,得到越來(lái)越多應(yīng)用[3]。針刺作為腦卒中后遺癥治療的替代和補(bǔ)充療法,與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合可明顯改善腦卒中后肢體功能障礙,效果令人滿意[4-5]。本研究對(duì)照觀察了在常規(guī)藥物及基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)上,針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的改善,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 72例本院治療的腦卒中后上肢功能障礙患者,采集時(shí)間為2019年11月—2022年10月,隨機(jī)(數(shù)字表法)分組。觀察組36例,男22例,女14例;平均年齡(58.9±6.7)歲;平均病程(48.3±13.5) d;疾病類型:腦梗死26例,腦出血10例;發(fā)病部位:左側(cè)17例,右側(cè)19例。對(duì)照組36 例,男23例,女13例;平均年齡(57.6±6.4)歲;平均病程(47.5±12.7) d;疾病類型:腦梗死28例,腦出血8 例;發(fā)病部位:左側(cè)19例,右側(cè)17例。2 組患者一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。中醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);2)首次發(fā)病,2 周<病程≤3 個(gè)月;3)生命體征穩(wěn)定;4)40歲<年齡≤75歲;5)上肢Brunnstrom 分期≥Ⅱ 期;6)患者和家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有上肢外傷或上肢疾患史者;2)伴有心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者;3)存在認(rèn)知功能障礙者;4)裝有心臟起搏器、人工耳蝸或體內(nèi)存有其他金屬異物者;5)有針刺禁忌癥者;6)暈針者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均予以常規(guī)藥物及基礎(chǔ)康復(fù)治療。常規(guī)藥物治療包括控制血壓、血糖、血脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等?；A(chǔ)康復(fù)治療主要包括①患側(cè)上肢的良肢位擺放:包括床上、輪椅(椅子)及立位時(shí)的上肢體位擺放;②日常上肢康復(fù)訓(xùn)練:包括加大上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和增強(qiáng)上肢肌力的作業(yè)訓(xùn)練;每天1 次,每周5 次,每次40 min,持續(xù)4 周。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法:YRD CCY-Ⅰ型磁刺激儀為武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)。治療前首先通過(guò)患者健側(cè)上肢測(cè)定其靜息運(yùn)動(dòng)閾值并確認(rèn)其健側(cè)大腦半球M1區(qū),然后利用鏡像對(duì)稱的方法確定損傷側(cè)大腦半球的M1區(qū);治療時(shí)囑患者全身放松,取仰臥位,頭部固定不動(dòng),將磁刺激線圈與患者顱骨表面相切,線圈中心對(duì)準(zhǔn)健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū)),刺激頻率調(diào)節(jié)為1 Hz,刺激強(qiáng)度為健側(cè)半球靜息運(yùn)動(dòng)閾值的90%,每個(gè)序列持續(xù)刺激10 s,間歇2 s,重復(fù)100個(gè)序列,刺激時(shí)長(zhǎng)為20 min。每天刺激1次,每周5次,持續(xù)治療4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法:頭針選取百會(huì)、前神聰穴和患側(cè)頂顳前斜線;體針選取患側(cè)肩髃、臂臑、肘髎、曲池、手三里、外關(guān)、陽(yáng)溪、合谷;常規(guī)消毒后,針刺百會(huì)、前神聰、患側(cè)頂顳前斜線,針與皮膚呈15°～20°角刺入帽狀腱膜下,進(jìn)針深度約為40 mm,得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法,速度保持在200 r/min左右,采用長(zhǎng)時(shí)間留針間斷行針?lè)?每隔10 min行1次捻轉(zhuǎn)手法;體穴針刺得氣后施以平補(bǔ)平瀉法,每次20 min,每天1 次,每周6 次,持續(xù)治療4 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:FMA-UE評(píng)分較治療前升高40%～50%,上肢障礙顯著改善;有效:FMA-UE評(píng)分較治療前升高30%～40%,上肢障礙改善;無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 觀察指標(biāo) 1)采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA-UE)[8]評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能,量表共有33個(gè)項(xiàng)目,各項(xiàng)最低分為0分,最高分為2 分。0分表示不能完成某一動(dòng)作,1分表示部分完成,2分表示順利完成,滿分為66分,分?jǐn)?shù)越高,代表患者上肢功能恢復(fù)越好。2)上肢運(yùn)動(dòng)能力定量測(cè)試:采用Wolf 運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表評(píng)分(WMFT)[9]定量評(píng)價(jià)患者上肢的運(yùn)動(dòng)能力,動(dòng)作的設(shè)計(jì)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,包括近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié),測(cè)試動(dòng)作的質(zhì)量和動(dòng)作速度,由15 個(gè)項(xiàng)目組成,均進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)計(jì)時(shí)和動(dòng)作質(zhì)量評(píng)分,分為6 個(gè)等級(jí),最低分為0 分,最高分為5 分,滿分為75 分,分?jǐn)?shù)越高,代表患者上肢運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)得越好。3)日常生活活動(dòng)能力:改良Barthel指數(shù)[10]評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力,該量表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、如廁等10 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)任務(wù)按患者依賴程度分為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨(dú)立5 個(gè)等級(jí),每項(xiàng)任務(wù)及等級(jí)都有各自相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。總分值為100 分,≥60 分為生活基本自理,41～59分為中度功能障礙,生活需要幫助,21～40分為重度功能障礙,生活依賴明顯,≤20分為生活完全依賴。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 20.0軟件,計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料比較分別用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的療效 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)能力的改善 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后FMA-UE、WMFT評(píng)分比較分)

3.3 針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者日常生活活動(dòng)能力的改善 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后改良Barthel指數(shù)比較分)

4 討論

腦卒中常伴發(fā)不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙,上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)相對(duì)滯后于下肢,是康復(fù)治療的難點(diǎn)[11-12]。主要是由于中樞系統(tǒng)的神經(jīng)功能損害而失去了對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)控,肌張力和肌群間的協(xié)調(diào)性出現(xiàn)異常,而致運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生[13]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的新技術(shù),可促進(jìn)大腦突觸間的相互聯(lián)系,誘發(fā)腦皮質(zhì)的可塑性變化,進(jìn)而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),增加腦組織血管的血流量,減少腦細(xì)胞凋亡及腦水腫的發(fā)生,進(jìn)而改善神經(jīng)功能缺損狀況[14]。研究證實(shí),頻率不同的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激均可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝,激發(fā)受損神經(jīng)自我修復(fù)[15],但有研究指出,某些患者在接受高頻治療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、耳鳴、癲癇等不良反應(yīng)[16]。為此,本文選取低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,通過(guò)刺激健側(cè)半球改變患側(cè)局部腦血流,從而改善腦卒中后患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能;但單純應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,效果仍不夠理想。

本病屬中醫(yī)“中風(fēng)”“偏枯”“偏風(fēng)“身偏不用”等范疇,多因正氣虛弱,陰陽(yáng)失衡,氣血上逆,痰火相擾,清竅瘀阻,絡(luò)脈不通,筋脈失于濡養(yǎng)而致半身不遂。針刺是祖國(guó)醫(yī)學(xué)重要的組成部分,是腦卒中中醫(yī)康復(fù)治療的主要方法,具有平衡陰陽(yáng),調(diào)氣活血,疏通經(jīng)絡(luò),療癱起廢的功效。本文所選頭穴百會(huì)、前神聰、頂顳前斜線通督醒神開(kāi)竅,疏通腦絡(luò);體穴肩髃、臂臑、肘髎、曲池、手三里、外關(guān)、陽(yáng)溪、合谷調(diào)和氣血,理氣化痰,活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò),舒利關(guān)節(jié),濡養(yǎng)筋脈,故用于肩臂攣痛、上肢痿痹不遂效果顯著。諸穴相合,頭體針共奏醒腦開(kāi)竅,活血祛瘀,舒筋活絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究證實(shí),針刺能有效促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立,增加腦組織血液供應(yīng),改善血液流變性,調(diào)節(jié)腦血管神經(jīng)遞質(zhì),提高抗氧化活性,抗自由基損傷,調(diào)節(jié)腦血管疾病的相關(guān)蛋白表達(dá),促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞再生,增加神經(jīng)可塑性,減少神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性死亡,促進(jìn)神經(jīng)組織再生,并可不同程度激活受損腦細(xì)胞,促進(jìn)腦內(nèi)功能重組及中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系,以實(shí)現(xiàn)對(duì)低位中樞的調(diào)控,最終達(dá)到減輕腦組織損傷,促進(jìn)受損腦細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù),改善中風(fēng)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,恢復(fù)患者隨意自主生活能力的效果[17-18]。

本研究結(jié)果顯示:治療后2 組患者FMA-UE評(píng)分、WMFT評(píng)分、改良Barthel指數(shù)均顯著高于治療前(P<0.05);且治療后觀察組與對(duì)照組相比FMA-UE評(píng)分、WMFT評(píng)分、改良Barthel指數(shù)顯著提高(P<0.05);觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組,總有效率明顯提高(P<0.05)。說(shuō)明針刺療法結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 腦卒中上肢功能障礙臨床效果顯著,更利于患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和能力的恢復(fù),增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力。兩種療法協(xié)同發(fā)揮作用,使療效得到了明顯提升。其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。