周健淞

(陽春市中醫(yī)院腎病科·廣東 陽春 529632)

尿毒癥性皮膚瘙癢(uremic pruritus,UP)的患病率超過60%[1],是維持性血液透析患者常見的臨床癥狀之一,據報道約有40%的透析患者飽受中重度皮膚瘙癢的困擾[2]。尿毒癥性皮膚瘙癢往往不是純粹的皮膚疾病,而是多系統(tǒng)損害,一旦發(fā)病瘙癢難耐,極大地降低了尿毒癥患者的生活質量,使其死亡風險明顯增加[3-4]。其發(fā)生機制極其復雜,目前研究發(fā)現(xiàn)多與透析超濾皮膚缺水干燥、尿毒癥毒素刺激、透析器過敏、鈣磷代謝紊亂、PTH分泌異常、微炎癥狀態(tài)等多方面原因有關[5]。臨床上處理起來非常棘手,效果也不甚理想。近年來筆者采取自擬中藥排毒止癢方外用治療維持性血透患者的皮膚瘙癢癥狀,持續(xù)優(yōu)化獲得了較為滿意的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入病例均為2019年2月—2021年6月于本院行維持性血液透析治療并且伴有皮膚瘙癢的患者68例。按照入組先后順序隨機分為觀察組和對照組各34例。觀察組中男性20例,女性14例;平均年齡(56.28±6.86)歲;平均透析齡(48.82±7.86)月;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎13例,糖尿病性腎病9例,高血壓性腎病4例,狼瘡性腎炎4例,尿酸性腎病2例,血管炎性腎損害2例。對照組中男性16例,女性18例;平均年齡(58.8±8.18)歲;平均透析年齡(46.22±8.35)月;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎15例,糖尿病性腎病7例,高血壓性腎病5例,狼瘡性腎炎4例,尿酸性腎病3例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具備可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 1)年齡18～80歲;2)因尿毒癥行血液透析治療持續(xù)時間超過半年,每周2～3次,每次4 h;3)既往無皮膚病史,皮膚瘙癢運用多種藥物治療無明顯效果;4)皮膚瘙癢的時間持續(xù)半年以上;5)中醫(yī)辨證為脾腎兩虛、濁毒內蘊;6)全部入組病例均知情同意。

1.3 排除標準 1)既往有皮膚病病史者;2)伴隨主要器官嚴重功能損害者;3)合并急性心腦血管病變者;4)合并精神類疾病或交流障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受血液凈化和常規(guī)基礎治療。①血液凈化治療:東麗TORAY 血透機TR 8000,聚砜膜透析器,面積1.6～1.8 m2,泵控血流量250 mL/min,動靜脈內瘺自然血流量超過600 mL/min,透析液流量500 mL/min,每周進行2次血液透析治療,1次血液透析濾過治療,每次4 h;每2周行1次血液透析串聯(lián)血液灌流治療,每次2.5 h。②常規(guī)基礎治療:低磷低嘌呤飲食、控制血糖、調節(jié)血壓、改善貧血、糾正酸中毒、調節(jié)鈣磷代謝紊亂、糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等對癥治療。觀察組在上述治療基礎之上,采用排毒止癢方熏蒸浸泡,藥物組成:黃芪30 g、黨參30 g、當歸20 g、水蛭5 g、地龍15 g、蛇床子30 g、地膚子30 g、苦參30 g、白鮮皮30 g、黃柏20 g、黃芩20 g、桂枝20 g、荊芥20 g、蟬蛻15 g、土茯苓30 g,將上方煎熬后取藥汁裝入木桶內,將瘙癢處皮膚置于木桶上方熏蒸,毛巾覆蓋木桶周圍,待溫度降至50 ℃以下時,浸泡瘙癢處皮膚,維持藥汁溫度與體溫接近。每次浸泡 1 h,每天2 次,共計治療1個月。

2.2 療效標準 治愈:30 d內瘙癢癥狀消失無復發(fā);顯效:瘙癢癥狀明顯緩解,評分降低>50%;有效:瘙癢癥狀有所緩解,評分降低<50%;無效:瘙癢癥狀沒有緩解[3]。

2.3 觀察指標 1)瘙癢程度:按照視覺模擬評分法(VAS),對治療前后患者的瘙癢程度進行評價,0分提示無瘙癢,10分顯示瘙癢難忍。2)血清鈣、磷及PTH水平:光度法檢測血清鈣、磷水平,ELISA檢測PTH,人PTH檢測試劑盒購自廣州奧瑞達生物科技公司)。3)炎癥因子:ELISA檢測血清IL-6,人IL-6 ELISA定量分析檢測試劑盒購自深圳中爍生物科技公司;免疫細胞化學法檢測血清CRP。

3 結果

3.1 兩組患者皮膚瘙癢癥療效比較 見表1。

表1 兩組患者皮膚瘙癢癥療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后皮膚瘙癢程度評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后瘙癢VAS評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后血清鈣磷代謝、PTH水平比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血清Ca、P 和PTH水平比較

3.4 兩組患者治療前后血清CRP、IL-6水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清CRP、IL-6水平比較

4 討論

各種腎臟疾病發(fā)展至一定階段將會出現(xiàn)腎功能損害,最終導致腎功能衰竭,藥物保守治療無效時,進行腎臟替代治療,包括腎臟移植、腹膜透析、血液透析3 種方式,目前應用最多的是血液透析治療。血液透析治療對各種毒素的清除極其有限,盡管現(xiàn)在各種血液凈化技術、模式、材質等措施不斷完善,但是隨著透析時間的延長,體內各種代謝產物的蓄積愈發(fā)明顯,由此而導致的各系統(tǒng)各臟器并發(fā)癥如頑固性高血壓、心功能衰竭、冠狀動脈病變、代謝性腦病、腎性礦物質與骨代謝異常、腕管綜合征、β2微球蛋白淀粉樣變等等,是當前透析治療的難點和重點。

尿毒癥性皮膚瘙癢多出現(xiàn)于開始血液透析治療的前半年,夜間安靜時多發(fā),多為陣發(fā)性,持續(xù)數分鐘至數小時不等,而且瘙癢反復持續(xù)發(fā)作,可在透析期間或透析間期發(fā)作,沒有明顯時間節(jié)點[6-7]。多呈現(xiàn)出多部位輕重不一的皮膚瘙癢,尤以四肢、腰背部常見。由于其病因、病機、病理復雜多變,給治療帶來極大困擾,是造成血透患者生活質量降低的最重要因素之一[8]。目前研究發(fā)現(xiàn),尿毒癥性皮膚瘙癢主要受以下幾方面因素影響:(1)尿毒癥代謝產物蓄積。眾所周知,尿毒癥患者體內已知有200多種代謝廢物,血液透析、血液透析濾過、血液灌流等各種血液凈化模式只能清除小部分代謝產物,隨著透析時間的延長,尿毒癥患者血液透析充分性逐漸下降,尿毒癥毒素在體內緩慢累積,日積月累毒素對皮膚汗腺的破壞,造成皮膚排泄功能障礙,導致皮膚感覺傳導異常,出現(xiàn)瘙癢、脫屑、皮疹等表現(xiàn)。(2)肌膚干燥。維持性血液透析患者殘余腎功能逐漸喪失,進入透析治療后很快出現(xiàn)少尿無尿,因此透析間期體重控制,水分攝入要求嚴格。此外,尿毒癥患者汗腺明顯萎縮,汗液分泌減少,尤其是透析超濾后肌膚干燥特別明顯,皮膚瘙癢嚴重。(3)透析器過敏。血液透析時人體血液接觸透析器濾過膜,由于生物不相容性,易產生過敏反應,多表現(xiàn)為皮膚瘙癢。(4)營養(yǎng)缺乏。尿毒癥患者因毒素刺激影響胃口,雖然經過加強透析清除后有所改善,但血液透析過程中也會造成糖、脂肪、蛋白質、氨基酸、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質的流失,導致皮膚缺乏養(yǎng)分,皮膚易敏性及角質化增多[9-10]。(5)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。血液透析患者往往甲狀旁腺分泌異常,導致繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進,刺激組胺的釋放,促使鈣磷沉積在皮膚,從而導致瘙癢的誘發(fā)[11-12]。

皮膚瘙癢是一種以瘙癢為主要癥狀的皮膚病,沒有明顯的原發(fā)性皮膚損害。祖國醫(yī)學稱之為“風瘙癢”,歷代中醫(yī)學文獻根據不同的皮損及發(fā)病部位有不同名稱,如“癢風”“陰癢”等,現(xiàn)統(tǒng)稱之為“風瘙癢”?！锻饪谱C治全書·癢風》記載“遍身瘙癢,并無疥瘡,搔之不止”?！吨T病源候論》曰:“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與血氣相搏,而俱往來于皮膚之間,邪氣微,不能沖擊為痛, 故但瘙癢也?！逼浒l(fā)生發(fā)展傳變與風、痰濕、血虛、瘀、毒內蘊阻絡,并外達于肌表密切相關。慢性腎功能衰竭患者久病多為本虛標實,脾腎氣虛陽虛、心肝血虛為本,痰濕蘊結、瘀血阻滯、濁毒內蘊為標,故臨床上應采取祛風止癢、化痰利濕、泄?jié)崤哦?、活血化瘀等治療原則[13-15]。外治之法即內治之法,筆者因人、因地、因時制宜,個體化評估瘙癢癥狀,辨病聯(lián)合辨證,結合病因病機,采取中藥排毒止癢方外洗治療,其中黃芪、黨參補益元氣,扶正以助力驅邪;當歸補血活血,滋養(yǎng)潤燥,取其治風先治血,血行風自滅之意;久病入絡,水蛭、地龍破血逐瘀,通經活絡;地膚子、蛇床子清利濕熱,祛風燥濕,止癢殺蟲;苦參、白鮮皮清熱燥濕、祛風止癢;黃柏、黃芩清熱解毒,苦寒燥濕;荊芥疏風解表,止癢透疹;蟬蛻清熱解毒、疏風透疹;桂枝解肌發(fā)汗、溫通經絡;防風、羌活解表祛風、勝濕止痛;土茯苓除濕解毒。

全方共成祛風止癢殺蟲、清熱利濕解毒、益氣活血通絡之效。通過中藥熏蒸浸泡法,皮膚肌腠開放,汗腺分泌加快,促進藥物透皮吸收,排出體內各種代謝廢物,改善機體新陳代謝,減少尿毒癥毒素對皮膚的蓄積刺激,從而能夠有效地改善皮膚瘙癢。

本研究結果顯示,觀察組患者皮膚瘙癢總有效率為70.6%,明顯高于對照組之44.1%;治療2個月后,與對照組相比,觀察組患者瘙癢VAS評分明顯降低,皮膚瘙癢明顯改善;血清Ca水平明顯上調,P、PTH明顯下調;血清CRP、IL-6水平顯著下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明:自擬排毒止癢方熏蒸浸泡能夠在一定程度上改善血液透析尿毒癥患者的皮膚瘙癢,調整鈣磷代謝,抑制微炎癥,具有較好的臨床實用價值,且簡單方便容易進行,適宜基層推廣運用。