吳崢婧,李 燁,陳夷釩

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院·浙江 湖州 313000)

顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(TMD)是口腔科的常見(jiàn)病,是四大口腔流行病之一,多發(fā)生于中青年群體,發(fā)病率可高達(dá)28.88%[1]。TMD表現(xiàn)為患者在咀嚼或交流時(shí),顳頜關(guān)節(jié)部位陣發(fā)性疼痛、關(guān)節(jié)摩擦音及彈響聲、關(guān)節(jié)僵硬,嚴(yán)重者閉口障礙、牙縫不能對(duì)齊,可伴有耳鳴、頭昏、焦慮等癥狀。本病多見(jiàn)于一側(cè)顳頜關(guān)節(jié),若一側(cè)長(zhǎng)期疼痛可導(dǎo)致另一側(cè)顳頜關(guān)節(jié)過(guò)度使用,少數(shù)患者可累及兩側(cè)均發(fā)生TMD[2]。目前針對(duì)TMD治療可分為保守治療及手術(shù)治療,臨床上多以保守治療為主。常用的保守治療措施有藥物治療、牙合墊治療、物理療法、中醫(yī)療法等。針刺、艾灸是中醫(yī)治療TMD的常用方法。楊可欽等[3]研究證明針刺療法可緩解TMD疼痛,加速顳頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù);李曉丹等[4]用艾灸治療TMD療效顯著。溫針灸是針刺、艾灸兩者結(jié)合的方法,但其在治療TMD的報(bào)道并不多見(jiàn)。體外沖擊波(ESWT)是一種新的物理療法,具有安全、方便、無(wú)創(chuàng)傷等特點(diǎn),在骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)等疾病中廣泛使用[5]。劉宇等[6]報(bào)道ESWT可明顯改善TMD患者的最大張口度、降低患者炎性因子水平,緩解TMD患者疼痛癥狀。王鳳釵等[7]發(fā)現(xiàn)ESWT具有累積效應(yīng),會(huì)隨著使用次數(shù)增多而增加療效,減少TMD患者的復(fù)發(fā)。筆者于2019年8月—2021年8月采用溫針灸聯(lián)合體外沖擊波治療41 例TMD患者,取得不錯(cuò)的療效,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年8月本院治療的TMD患者82例,隨機(jī)分為2組,每組各41例。觀察組男15例,女26例;年齡20～59歲,平均年齡(40.1±6.7)歲;病程6～84 d,平均(31.8±12.9) d;張口度:2～3 cm 4例,<2 cm 37例;雙側(cè)發(fā)病3例,單側(cè)發(fā)病38例。對(duì)照組男14例,女27例;年齡19～61歲,平均年齡(39.8±6.5)歲;病程3～79 d,平均(30.2±11.9) d;張口度:2～3 cm 5例,<2 cm有36例;雙側(cè)發(fā)病2例,單側(cè)發(fā)病39例。2組患者基線資料比較差異不顯著(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]:患者下頜運(yùn)動(dòng)存在異常,張口度異常、口型異常;張口或咀嚼時(shí),顳頜關(guān)節(jié)周?chē)弁?可伴有彈響音、摩擦音;患者影像學(xué)檢查顳頜關(guān)節(jié)無(wú)器質(zhì)性病變。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]:患者顳頜關(guān)節(jié)在開(kāi)口、閉口時(shí)有彈響,周?chē)捎袎和?伴有煩躁、頭暈等,舌邊緣有瘀斑,舌苔薄白,脈沉澀;辨證屬瘀血阻滯型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合TMD的西醫(yī)診斷;符合瘀血阻滯型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡大于18周歲;患者知情同意;顳頜關(guān)節(jié)無(wú)器質(zhì)性疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 顳頜關(guān)節(jié)既往有患病史;合并免疫性疾病,長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物或激素類(lèi)藥物者;精神異常,不配合治療者;近3個(gè)月內(nèi)使用其它方法治療本病者;妊娠期及哺乳期患者;對(duì)本次研究使用的藥物過(guò)敏者;依從性差,治療中途退出者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均進(jìn)行治療前的健康教育,指導(dǎo)患者糾正不良習(xí)慣,例如偏側(cè)咀嚼、托下巴、緊咬牙、突然大張口等。 對(duì)照組:給予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥公司生產(chǎn),批號(hào):H10900089),每次50 mg口服,2次/天,10 d為1個(gè)療程;沖擊波治療:患者取側(cè)臥位,首先定位顳頜關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn),用MP50氣動(dòng)彈道式?jīng)_擊波治療儀(STORZ公司)治療使用R15探頭,強(qiáng)度為1.0 bar,12 Hz頻率,壓痛點(diǎn)300 擊,共1 500 擊,5 d治療1 次,2 次為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。溫針灸:患者取坐位,穴位常規(guī)消毒,取患側(cè)下關(guān)(患側(cè))、頰車(chē)(患側(cè))、合谷(健側(cè)),用0.30 mm×40 mm毫針對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)穴位直刺約1.5～2.5 cm,施捻轉(zhuǎn)瀉法,得氣后在針柄上套置2 cm艾條點(diǎn)燃, 調(diào)節(jié)適當(dāng)距離,溫度以患者耐受為宜;每天1次,每穴灸2壯,10次為1個(gè)療程。2組治療1個(gè)療程后觀察療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:患者張口正常,關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響等癥狀完成消失;有效:痊愈張口度基本正常,關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響等癥狀好轉(zhuǎn);無(wú)效:患者的癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)[11]。

2.3 觀察指標(biāo) 1)開(kāi)口度:測(cè)量2組治療前后的最大開(kāi)口度,醫(yī)者采用10 cm標(biāo)尺,患者坐位,要求在張口不疼痛的狀態(tài)下盡量張口,測(cè)量上、下中切牙間的距離。平均測(cè)量3次,取平均值,每次測(cè)量相隔1 min。2)疼痛評(píng)分:采用VAS評(píng)分法[12]對(duì)2組患者治療前后疼痛進(jìn)行評(píng)定。0分為無(wú)痛,10分為不能忍受的劇烈疼痛。3)Helkimo指數(shù)[13]:從下頜運(yùn)動(dòng)功能、下頜運(yùn)動(dòng)疼痛、關(guān)節(jié)觸壓痛、咀嚼肌觸壓痛、關(guān)節(jié)功能障礙5個(gè)方面評(píng)定2組患者治療前后的Helkimo指數(shù),0級(jí)為0分,Ⅰ級(jí)為1～4 分,Ⅱ 級(jí)為5～9 分,Ⅲ 級(jí)為10～25 分;分值越高,表明其功能障礙越加嚴(yán)重。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后開(kāi)口度、疼痛VAS評(píng)分及Helkimo指數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后開(kāi)口度、VAS評(píng)分及Helkimo指數(shù)比較

4 討論

顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(TMD)病因目前還未完全明確,可能與創(chuàng)傷、寒冷侵襲、神經(jīng)功能紊亂、單側(cè)咀嚼、長(zhǎng)時(shí)間張口、心理因素等諸多因素相關(guān),從而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生無(wú)菌性炎癥,發(fā)生張口困難、顳頜關(guān)節(jié)疼痛、有彈響音等癥狀,從而影響日常生活[14-15]。TMD治療以減輕疼痛、恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)功能為主要目的,目前對(duì)于保守治療無(wú)效的TMD患者考慮進(jìn)行手術(shù)治療[16]。本研究采用布洛芬緩釋膠囊治療本病,可減少炎癥因子釋放,減輕顳頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌疲勞;但部分患者服用后會(huì)增加胃腸道及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

中醫(yī)古籍無(wú)TMD的病名記載,根據(jù)TMD癥狀,可歸于“頜痛”“痹病”“頰痛”等范疇。TMD可分為濕熱痹阻、瘀血阻滯、脾胃虛弱、腎陽(yáng)虧虛等臨床證型,其中瘀血阻滯型TMD為臨床常見(jiàn)的類(lèi)型之一。多由于機(jī)體正氣虛弱,勞損、外傷、風(fēng)寒濕外邪、飲食不當(dāng)?shù)榷喾N因素導(dǎo)致體內(nèi)氣血不暢,氣血瘀滯,阻滯面部脈絡(luò),致經(jīng)筋、關(guān)節(jié)失養(yǎng),則出現(xiàn)顳頜部疼痛、咬合不利、關(guān)節(jié)弾響等癥狀。顳頜關(guān)節(jié)周邊以手足少陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)明經(jīng)穴位為主。下關(guān)穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)之交會(huì)穴,刺激該穴具有通關(guān)利竅、消腫止痛的功效,可明顯緩解患側(cè)翼外肌和咬肌的痙攣[18]。頰車(chē)穴位于顳頜關(guān)節(jié)開(kāi)合之樞紐地段,屬于足陽(yáng)明胃經(jīng),可治牙關(guān)疼痛、合行不利,刺激該穴可調(diào)節(jié)咬肌肌群的協(xié)調(diào)性[19]。合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),為止痛要穴,主治口噤不開(kāi)等癥,《馬丹陽(yáng)十二穴歌》指出“合谷在虎口……頭疼并面腫……口禁不開(kāi)言。”研究表明,溫針灸可以提高針刺對(duì)穴位的刺激強(qiáng)度,得氣感顯著強(qiáng)于單純針刺治療;溫針灸傳達(dá)能力更強(qiáng),能使熱度從皮膚向深部肌肉組織滲透;溫針灸能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)局部循環(huán),加快局部組織代謝,有利于消除炎癥介質(zhì),降低局部神經(jīng)興奮性,提高痛閾,改善肌肉的緊張[20-21]。

體外沖擊波是一種具有力學(xué)特征的聲波,可導(dǎo)致介質(zhì)溫度、壓強(qiáng)、密度等改變,從而對(duì)靶器官產(chǎn)生一定的物理學(xué)及生物學(xué)效應(yīng)[22]。研究認(rèn)為沖擊波進(jìn)入人體后,會(huì)對(duì)局部受累區(qū)域產(chǎn)生空化效應(yīng)及機(jī)械應(yīng)力效果,可增加潤(rùn)滑素分泌,激活膠原酶,有利于局部損傷組織的重建[23];改變細(xì)胞膜活性,增加VEGF及eNOS表達(dá),促進(jìn)內(nèi)皮再生及血管生成,有利于損傷組織的修復(fù);沖擊波降低TRAF2水平,減輕炎癥;沖擊波對(duì)局部神經(jīng)末梢起封閉作用,降低神經(jīng)的敏感性,減輕疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度[24-25]。實(shí)驗(yàn)證明,ESWT可抑制5-HT、PGE2等因子釋放,擴(kuò)張靶器官及組織的微血管,加速炎癥的消退;ESWT可增加細(xì)胞核膜、線粒體的通透性,抑制疼痛信號(hào)傳遞,減輕疼痛[26]。徐斌[27]、劉莉菲等[28]通過(guò)臨床對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ESWT在治療TMD過(guò)程中,對(duì)緩解顳頜關(guān)節(jié)疼痛、消除彈響、改善最大開(kāi)口度等方面療效明顯,可明顯改善顳頜關(guān)節(jié)功能,加速減輕TMD對(duì)患者生活、工作的影響。

本文觀察結(jié)果提示:溫針灸聯(lián)合體外沖擊波聯(lián)合應(yīng)用具有明顯協(xié)同增效作用,可明顯改善TMD患者的開(kāi)口度及緩解疼痛,提高療效,安全無(wú)副作用,值得推廣。