王若潔,傅小進(jìn),李劍洪,駱亦婷

(義烏市中心醫(yī)院眼科·浙江 義烏 322000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)多發(fā)于患有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等心腦血管、內(nèi)分泌疾病的人群,是有血管壁病變、血流動(dòng)力學(xué)改變高風(fēng)險(xiǎn)者[1],BRVO的主要并發(fā)癥為黃斑水腫(macular edema,ME)[2]。臨床研究認(rèn)為BRVO繼發(fā)黃斑水腫的發(fā)生與硬化小動(dòng)脈壓迫共同鞘膜內(nèi)的視網(wǎng)膜靜脈,引起靜脈內(nèi)血栓形成或靜脈管腔狹窄等有關(guān)[3],隨著毛細(xì)血管閉塞的時(shí)間或數(shù)量增多,視網(wǎng)膜缺血范圍擴(kuò)大,黃斑水腫也隨之加重,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)色素紊亂或視網(wǎng)膜下纖維化、視網(wǎng)膜脫離[4]。該病是視力損害最主要的病因,治療不及時(shí)可造成永久性視力損害[5]。目前對(duì)于該病的治療是在控制好血糖、血脂、血壓、脈管炎等疾病的基礎(chǔ)上[6],給予玻璃體腔注射糖皮質(zhì)激素類、抗新生血管藥物、激光治療、手術(shù)治療等[7],但單純的藥物注射治療有眼壓升高、并發(fā)白內(nèi)障、需反復(fù)注射的弊端,藥物注射聯(lián)合激光治療可在提高療效和保障安全性的同時(shí)減少治療次數(shù)[8]。激光治療是消除BRVO繼發(fā)黃斑水腫的常用方式,其對(duì)防治視力惡化、減少視網(wǎng)膜新生血管有明顯的治療作用[9]。中醫(yī)無(wú)BRVO繼發(fā)黃斑水腫病名,多歸屬于“絡(luò)瘀暴盲”范疇,祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在目,涉及肝、脾、腎等臟,治療多根據(jù)患者的具體情況辨證論治。本文對(duì)BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者采取自擬行氣化瘀明目方聯(lián)合激光治療,以改善患者視力,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2019 年3 月—2021 年9 月眼科門診收治的106 例BRVO繼發(fā)性黃斑水腫患者,均為單眼發(fā)病。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2 組,每組各53 例。對(duì)照組中男性29 例,女性24 例;年齡41～69 歲,平均(56.3±6.1) 歲;病程5～36 d,平均(17.3±2.5)d;缺血型18 例、非缺血型35 例;左眼29 例、右眼24 例;合并高血壓病者21 例、高血脂者17 例、糖尿病者22 例。觀察組男性30 例、女性23 例;年齡43～68 歲,平均(57.05±6.15) 歲;病程7～34 d,平均(17.6±2.1)d;缺血型20 例、非缺血型33 例;左眼31 例、右眼22 例;合并高血壓病者25 例、高血脂者15 例、糖尿病者24 例。2 組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《EURETINA視網(wǎng)膜靜脈阻塞診療指南》[10]中BRVO繼發(fā)性黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn);參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[11]“絡(luò)瘀暴盲”診斷,中醫(yī)辨證為血行瘀滯證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)所納入患者均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)患者均簽署知情同意書;3)患者年齡40～70 歲;4)所有患者均為單側(cè)眼睛發(fā)病;5)BRVO及黃斑水腫發(fā)生前視力正常者;6)均為首次發(fā)病及治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有青光眼、白內(nèi)障、視野缺損、角膜炎、眼瞼息肉等其他眼部疾病;2)伴有視神經(jīng)病變、眼部外傷、顱腦出血或損傷者;3)存在眼部、顱腦、中樞神經(jīng)手術(shù)史者;4)患有惡性腫瘤、結(jié)核病及甲狀腺激素亢進(jìn)、糖尿病等疾病者;5)對(duì)本研究用藥及其成分過(guò)敏、臨床資料不全、合并其他中醫(yī)證型、有酒精或藥物依賴史者;6)存在精神疾病或肝腎功能嚴(yán)重障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組:術(shù)前3天,給予左氧氟沙星滴眼液(蘇州工業(yè)園天龍制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào):J20190210,規(guī)格:5 mL∶24.4 mg)點(diǎn)患眼,每次1～2 滴,每日3次。手術(shù)時(shí)常規(guī)消毒眼部周圍皮膚,清洗結(jié)膜囊;復(fù)方托吡卡胺滴眼液(長(zhǎng)春迪瑞制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào):J20190205,規(guī)格:5 mL)滴入結(jié)膜囊中1 次1～2 滴,間隔5 min再滴第2 次,以達(dá)到充分的散瞳效果,若30 min后未達(dá)到理想的散瞳效果,可再補(bǔ)滴1 次;瞳孔散到最大后,用鹽酸奧布卡因滴眼液(Santen Pharmaceutical Co. Ltd,生產(chǎn)批號(hào):J20190214,規(guī)格:20 mg)滴入結(jié)膜囊中1～4 滴,進(jìn)行表面麻醉。三面鏡下,用氬離子激光治療儀對(duì)全視網(wǎng)膜進(jìn)行光凝治療,光療參數(shù):532 nm固體倍頻激光,黃斑區(qū):光斑功率Ⅰ～Ⅱ 級(jí),光斑直徑100～120 μm,曝光時(shí)間0.15～0.2 s;靜脈阻塞區(qū):光斑功率Ⅲ 級(jí),光斑直徑180～200 μm,曝光時(shí)間0.25～0.3 s;光斑間隔1.0～1.5 s,距離黃斑中心凹500 μm。治療時(shí)注意避開乳頭黃斑束,出血、水腫嚴(yán)重者,在吸收滲液后,酌情補(bǔ)充光凝,并根據(jù)硬性滲出沉積程度、視網(wǎng)膜光療反應(yīng)等調(diào)節(jié)能量及曝光時(shí)間。每周治療1次,根據(jù)病情改善情況選擇治療次數(shù),最多治療4 次。觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予自擬行氣化瘀明目方治療。藥方組成:桃仁 15 g,赤芍15 g,水蛭 6 g,青皮 12 g,澤瀉 12 g,車前子 15 g,薏苡仁 12 g,枸杞子 10 g,菟絲子 10 g,決明子 10 g,桑椹 15 g,甘草 6 g;日1 劑,水煎取汁300 mL許,分早晚溫服,連續(xù)治療2 個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:視網(wǎng)膜出血吸收,靜脈管壁無(wú)滲漏,BCVA提高4 行及以上,CMT低于300 μm;有效:出血部分吸收,靜脈管壁無(wú)滲漏減少,BCVA提高2～3 行,CMT降低但仍超過(guò)300 μm;無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯改善,BCVA、CMT無(wú)明顯改善甚至加重[12]。

2.3 觀察指標(biāo) 1)最佳矯正視力(BCVA)(log MAR):2 組患者于治療前、治療1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)算BCVA。2)黃斑中心凹厚度(CMT):2 組患者于治療前、治療1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)采用光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)(德國(guó)海德堡,型號(hào):GOMATOS)測(cè)量CMT。3)眼壓變化:2 組患者于治療前、治療1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)采用非接觸式眼壓計(jì)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司,型號(hào)HNT-7000)對(duì)患者眼壓(IOP)進(jìn)行測(cè)定。4)中醫(yī)癥狀評(píng)分:2 組患者于治療前、治療2個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)視物不清、目睛干澀、眼部刺痛、面色晦暗等癥狀,分為無(wú)、輕、中、重4 級(jí),對(duì)應(yīng)評(píng)分為:0 分、2 分、4 分、6 分。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者綜合療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者綜合療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療各時(shí)段BCVA(log MAR)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療各時(shí)段BCVA(log MAR)比較

3.3 2組患者治療各時(shí)段CMT比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療各時(shí)段CMT比較

3.4 2組患者治療各時(shí)段 IOP比較 見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療各時(shí)段IOP比較

3.5 2組患者治療各時(shí)段中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療各時(shí)段中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

4 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈是主要的流出通道,分支靜脈阻塞會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈壓顯著增加,從而發(fā)生出血、水腫等病理改變[13]。出血逐漸吸收后,殘余的黃斑水腫以及缺血是導(dǎo)致視力減弱的主要原因[14]。黃斑水腫實(shí)質(zhì)為視網(wǎng)膜內(nèi)核層、叢狀層之間的囊樣腔間隙內(nèi)的細(xì)胞外液異常集聚,報(bào)道稱,黃斑水腫是BRVO最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是造成其視力損傷的主要原因,發(fā)病率達(dá)到30 %～66 %[15]?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物是治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的常用藥物,能拮抗VEGF降低血管滲透性,促進(jìn)黃斑水腫消退,改善視力,但抗VEGF價(jià)格昂貴[16],難以普及應(yīng)用。激光治療已成為BRVO繼發(fā)黃斑水腫的主流方式,氬離子激光既能促進(jìn)水腫消退,還能減少視網(wǎng)膜液體滲漏,封閉干擾黃斑功能的血管,使視力和眼壓穩(wěn)定[17]。

中醫(yī)對(duì)眼疾的診斷與治療具有悠久的歷史,BRVO繼發(fā)黃斑水腫屬“絡(luò)瘀暴盲”范疇,該病常由素體虛弱或久病體虛誘發(fā),患者氣血虧虛,推動(dòng)乏力,血行滯緩,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻,以致經(jīng)脈內(nèi)血不循行,溢出脈外,而發(fā)為“暴盲”,主要分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾虛氣弱、血行瘀滯4 個(gè)證型,又以血行瘀滯證較為常見(jiàn)。血不利則為水,水積于眼視衣下,發(fā)為黃斑水腫,黃斑水腫遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,患者久病多虛、多瘀,形成虛-瘀惡性循環(huán),形成缺血或出血,氣血精微無(wú)以至目,眼目失養(yǎng),視衣脈絡(luò)阻滯,則視力驟降或漸降,神光渙散[18]。本研究采用自擬行氣化瘀明目湯聯(lián)合激光治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫,方中桃仁活血祛瘀,赤芍清熱涼血、散瘀止痛,水蛭破血逐瘀,青皮行氣化滯,四藥合用為君藥,可活血祛瘀、行氣化滯;澤瀉利水滲濕化濁,車前子滲濕利水、明目,薏苡仁利水滲濕,三藥合用為臣藥可利水消腫、化濁明目;枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎、益精明目,決明子清熱明目,桑椹滋陰補(bǔ)血、生津潤(rùn)燥,四藥合用為佐藥可滋補(bǔ)肝腎、益精明目;甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和藥性為使藥;諸藥合用共起活血化瘀、通絡(luò)明目之功效。

本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,治療1 月、2 月時(shí)觀察組BCVA(log MAR)和IOP升高、CMT降低(P<0.05);與對(duì)照組比較,治療1 月時(shí)、2 月時(shí)觀察組BCVA(log MAR)升高、CMT降低(P<0.05);治療2 月時(shí)觀察組IOP和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2 組患者視物不清、目睛干澀、眼部刺痛、面色晦暗中醫(yī)癥狀評(píng)分均降低(P<0.05),而觀察組降低更明顯(P<0.05);治療后觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明自擬行氣化瘀明目方治療BRVO繼發(fā)性黃斑水腫能夠提升臨床療效。

綜上所述,自擬行氣化瘀明目湯聯(lián)合激光治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫能夠改善患者臨床癥狀及視力,降低患者CMT,進(jìn)而提高臨床療效。