謝云興,杜紅根,韓 笑

(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,浙江省中醫(yī)院·浙江 杭州 310006)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是以腰腿痛、下肢麻木等臨床癥狀為主的慢性疾病,其發(fā)生的直接原因是腰椎間盤出現(xiàn)變性,纖維環(huán)破裂后內(nèi)在的髓核向外壓迫神經(jīng)根[1]。LDH主要見于青壯年,據(jù)統(tǒng)計約占發(fā)病總數(shù)的80%以上,對患者的工作生活造成了很大的影響[2]。目前針對LDH的治療有手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類,其中90%患者可以通過非手術(shù)治療達到臨床癥狀的緩解甚至治愈[3]。有研究表明,手法治療LDH相比其他療法有效率及治愈率均有優(yōu)勢,手法治療安全性較高、應(yīng)用較廣,大多數(shù)LDH患者都會首選推拿手法治療,在非手術(shù)治療LDH中推拿手法治療是有效方法之一[4-5]。2017年美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)《急性、亞急性及慢性腰痛的無創(chuàng)治療臨床實踐指南》中,推拿被作為強烈推薦的一線治療方案[6]。杠桿定位手法是一種改良型推拿手法,由浙江中醫(yī)藥大學呂立江教授創(chuàng)立,其對LDH的療效已得到臨床驗證[7],但目前杠桿定位手法的作用機制研究主要集中在腰椎局部穩(wěn)定重建的生物力學及電生理上,多個研究表明,推拿手法治療LDH作用機理除了局部的神經(jīng)電生理作用,更重要的可能是中樞系統(tǒng)的調(diào)控[8-9]。靜息態(tài)功能磁共振(resting state functional magnetic resonance imaging, rs-fMRI)創(chuàng)立于20世紀90年代,是最新應(yīng)用和發(fā)展的一項腦功能區(qū)的技術(shù),其通過血氧水平依賴效應(yīng)機制成像,間接顯示神經(jīng)元活動[10]。本研究擬運用rs-fMRI技術(shù)分析杠桿定位手法治療LDH時腦功能區(qū)變化。結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2021年8月─2022年8月本院推拿科門診及住院的LDH患者19 例,其中男性9例,女性10例;年齡24～50 歲,平均(32.9±7.6)歲;病程3～12個月,平均(5.3±2.5)月。

1.2 納入標準 1)符合腰椎間盤突出癥的診斷標準[11],受試者一律經(jīng)腰椎MRI檢查確診;2)年齡20～50歲,性別不限;3)文化水平為初中以上,可以完成相關(guān)問卷調(diào)查;4)右利手,母語為漢語;5)檢查前停用腰痛相關(guān)治療藥物;6)簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 排除標準 1)腰椎滑脫、腫瘤、椎弓根斷裂及嚴重骨質(zhì)疏松患者;2)巨大腰椎間盤突出或伴有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀或出現(xiàn)下肢肌力明顯下降等;3)合并有嚴重原發(fā)性疾病,如心臟病、慢阻肺、腎病綜合征等;4)皮膚表面有潰瘍、破損者;5)有嚴重精神及心理類疾病患者;6)妊娠期或哺乳期女性患者。

1.4 剔除標準和脫落標準 1)與診斷標準有偏差被錯錄的病例;2)不遵守治療方案,依從性差者;3)治療期間發(fā)生骨折、疼痛加劇及下肢肌力下降等嚴重不良反應(yīng)者;4)治療期間采用其他治療方案者;5)發(fā)生特殊況,研究者認為受試者不適合繼續(xù)參與者。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均接受杠桿定位手法治療。①柔筋手法[12]:患者取俯臥位,醫(yī)者在患者腰部左右兩側(cè)及雙下肢膀胱經(jīng)體表走形處用法、按揉法治療,以患側(cè)腰部肌肉作為側(cè)重點,時間約8 min,以舒筋通絡(luò),松解肌肉緊張為主;繼上勢,醫(yī)者用拇指或肘尖對腰夾脊、腎俞、環(huán)跳、委中及大腸俞等穴位進行點、按、揉,時間約7 min,以活血止痛、行氣化瘀。②杠桿定位手法[7]:患者取俯臥位,醫(yī)者立于患者右側(cè),在腰椎間盤突出節(jié)段椎旁約2～3 cm處為杠桿定位放置點,囑患者雙下肢進行交叉,并做屈膝屈髖,醫(yī)者將杠桿定位點以右手尺骨鷹嘴按住,然后兩手從左右兩個方位固定患者兩踝關(guān)節(jié)處,醫(yī)者以上肢力臂之間的杠桿原理,患者的腰椎被固定后,隨即醫(yī)者用兩手臂用力向上扳提腰椎。當腰椎著力點感受到一定阻力時,用“巧力寸勁”做一快速、小幅度的后伸扳動,醫(yī)者行杠桿手法時需囑托患者配合,均勻呼吸,切忌屏氣,最后令患者仰臥在床休息15 min。上述方法每周治療2 次,每次間隔2～3 d,共治療2 周。

2.2 觀察指標

2.2.1 功能磁共振數(shù)據(jù)采集 采用德國GE Discovery MR750 3.0T功能磁共振,掃描使用頭顱專用線圈,采用頭先進,顱腦橫軸位掃描,患者使用防磁耳塞降低噪音,囑患者平臥閉目并保持頭腦清醒。功能磁共振掃描采用梯度平面回波成像序列,回波時間(time of Echo,TE) 30 ms,重復時間(time of repetition,TR) 2000 ms,層數(shù)31,層厚4 mm,層間距1 mm,視野(field of view,FOV) 240×240 mm,矩陣64×64,采集230個時間點,掃描時間8 min 23 s。

2.2.2 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ODI)評分[13]ODI問卷分為疼痛、提物、性生活、行走、坐站立、干擾睡眠等10個與腰痛密切相關(guān)的問題,每個項目均采用5 分制評估,分值=每項得分/5×回答問題的數(shù)目×100%,滿分100分,分值越高代表功能障礙越明顯。

2.3 統(tǒng)計學方法 ①應(yīng)用SPSS22.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。治療前和治療后的ODI評分采用t檢驗,治療前、治療后的ODI整體評分采用方差分析;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。 ②采用統(tǒng)計參數(shù)圖SPM12、rs-fMRI數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)助手等對患者治療前后腦局部一致性(regional homogeneity,ReHo)值進行數(shù)據(jù)處理及計算。

3 結(jié)果

3.1 治療前后ReHo值變化 見表1。治療后患者雙側(cè)額上回、右側(cè)額中回、右側(cè)額下回、胼胝體右側(cè)ReHo值較治療前降低,扣帶回峽部、舌回、雙側(cè)楔葉等區(qū)域ReHo值較治療前增加。

表1 治療前后腦局部一致性(ReHo)值比較

3.2 治療前后ODI評分比較 見表2?；颊呙看沃委熐昂蟮腛DI評分較治療前均有改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);治療后的ODI整體評分逐漸降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 治療前后ODI評分比較分)

4 討論

杠桿定位手法作為治療LDH一種常見的保守治療方法,能夠非常明顯的改善LDH患者的臨床癥狀,其臨床療效已得到廣泛的認可[14]。既往針對杠桿定位手法的研究多從生物力學角度著手,呂立江教授運用有限元的研究方法,認為杠桿定位手法可以“調(diào)整脊柱小關(guān)節(jié)應(yīng)力”“減輕對神經(jīng)根壓迫”“對脊柱力學的重塑”等,進而發(fā)揮治療效果[15-16];但對杠桿定位手法的作用機制往往局限于腰椎。大腦作為最高中樞的存在,對全身的感覺系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)調(diào)控作用,因此筆者嘗試從大腦中樞著手,觀察杠桿定位手法是否會對腦功能區(qū)產(chǎn)生影響,為進一步探討杠桿定位手法治療LDH的作用機制提供新的研究方向及基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用杠桿定位手法治療LDH,患者每次治療后的ODI評分較治療前均有改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),提示通過杠桿定位手法治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),杠桿定位手法對LDH患者的改善具有很好的及時效果。后3次治療前與上期治療后的ODI評分比較均高于上期治療后,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明患者的病情具有一定的反復性。4次治療前、治療后的ODI整體評分逐漸降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);說明患者經(jīng)過杠桿定位手法治療后,整體癥狀在逐步改善。

ReHo值是rs-fMRI探索患者腦功能異?；顒拥闹匾笜酥籟17],四肢和軀干的疼痛、溫度、觸覺等淺感覺的傳導通路會隨著LDH臨床癥狀的產(chǎn)生而出現(xiàn)變化,傳導通路的變化會影響大腦中樞的調(diào)控,從而使得腦功能區(qū)產(chǎn)生變化。有研究表明,相比較健康人慢性腰痛的患者在rs-fMRI上局部一致性、低頻振幅、腦區(qū)之間的功能連接均有不同[18]。也有多項研究證實慢性腰痛患者在rs-fMRI成像下,多個腦區(qū)如內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、扣帶回、杏仁核和島葉相比較健康人靜息態(tài)活動均增加[19-20]?；谘椿颊咴趓s-fMRI下部分腦功能區(qū)會發(fā)生一定的變化,故本研究以LDH患者為研究對象,采用rs-fMRI作為研究材體,ReHo值為評價指標,對杠桿定位手法治療前后腦功能區(qū)域的ReHo值進行比較。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在杠桿定位手法治療后,雙側(cè)額上回、右側(cè)額中回、右側(cè)額下回、胼胝體右側(cè)ReHo值較治療前降低,而扣帶回峽部、舌回、雙側(cè)楔葉等區(qū)域ReHo值較前增加。表明腦功能區(qū)在杠桿定位手法治療前后會出現(xiàn)明顯的變化,并且出現(xiàn)變化的部分腦區(qū)屬于網(wǎng)絡(luò)默認模式與邊緣系統(tǒng)的一部分,而這些腦區(qū)和人類的疼痛與情感認知具有一定的相關(guān)性[21]。故筆者推斷杠桿定位手法可有效改善LDH患者的臨床癥狀的作用機制可能與局部腦功能區(qū)的變化相關(guān)。