陳墅圳 蔣文燕 劉 杰

廣州市第一人民醫(yī)院（廣東廣州 510180）

目前原發(fā)性肝癌是我國第四位常見惡性腫瘤，在腫瘤致死病因中排第二位，已嚴重威脅我國人民的生命和健康［1-3］，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占75%～85%。肝癌起病隱匿，惡性程度高，進展迅速，嚴重危害人民的生命健康。肝切除術(shù)目前是HCC的最重要的治療手段，尤其對中國肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC）定義的早、中期（CNLC Ⅰ期+Ⅱ期）HCC患者是首選治療方法［3-4］。但術(shù)后HCC的高復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率是大部分患者預后不佳的主要原因［5］。HCC切除術(shù)后5年內(nèi)復發(fā)率高達70%，且多集中在術(shù)后2年內(nèi)，術(shù)后高復發(fā)率尤其是早期復發(fā)（≤1年）是影響患者術(shù)后生存的重要因素［6-7］。探討影響HCC患者術(shù)后早期復發(fā)的相關(guān)危險因素，可為識別早期高復發(fā)風險患者提供依據(jù)，以在隨訪過程中及早采取預防復發(fā)的措施，幫助改善患者預后及提高患者生存率。

既往的研究顯示，影響HCC術(shù)后復發(fā)的因素包括腫瘤較大、高甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，A F P）水平、陽性切緣、有微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）［6-7］，但近年來，肝癌發(fā)病過程中局部炎性微環(huán)境與其發(fā)病機制間關(guān)系的研究受到廣泛關(guān)注［8］，已有報道系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）可用于評估各種原發(fā)性腫瘤的預后價值［9］。但關(guān)于SII對早、中期HCC術(shù)后復發(fā)風險預測的價值研究較少。本研究回顧性分析了接受肝癌根治性切除術(shù)后的HCC患者的臨床資料，運用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）將早期復發(fā)組及未復發(fā)組基線資料進行1∶1匹配以消除2組間的差異，并進一步分析了術(shù)前SII對于預測HCC術(shù)后早期復發(fā)（≤2年）的價值，為提供臨床參考，以幫助早期識別腫瘤復發(fā)高危險人群，改善患者預后，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2017年10月—2020年10月在廣州市第一人民醫(yī)院首次接受肝癌根治性切除術(shù)治療的早、中期（本研究定義早期為CNLC Ia+Ib期患者；中期為CNLC Ⅱa+Ⅱb期患者）HCC患者238例。納入標準：（1）術(shù)前未行其他治療措施；（2）術(shù)前1個月內(nèi)未用升血細胞類藥物；（3）經(jīng)術(shù)后組織病理學檢查診斷為HCC；（4）CNLC Ⅰ期+Ⅱ期患者。排除標準：（1）合并其他原發(fā)腫瘤者；（2）非HCC導致死亡者；（3）隨訪資料不完整者；（4）術(shù)前有明顯感染證據(jù)者；（5）合并有血液系統(tǒng)疾病患者。本研究已獲得患者知情同意。

1.2 基線資料收集

收集基線資料包括：患者年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級、主瘤最大直徑、CNLC分期、MVI、SII等數(shù)據(jù)。

1.3 隨訪資料收集

患者術(shù)后半年內(nèi)每月復查一次，復查內(nèi)容包括：血常規(guī)、肝功能指標、血清AFP、肝臟CT、B超、MRI；半年后，每3個月復查一次。復發(fā)時間定義為手術(shù)當日至最初發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)的時間，隨訪截止時間為2022年3月。腫瘤復發(fā)判定標準：（1）典型的“快進快出”肝癌影像學表現(xiàn)；肝臟腫物＜2 cm時，CT和MRI檢查結(jié)果需同時符合以上表現(xiàn)，腫物≥2 cm時，CT或MRI一項符合即可診斷為復發(fā)；（2）排除外生殖腺腫瘤、妊娠等干擾因素后，血清AFP≥400 μg/L即可診斷為復發(fā)［10］。肝癌根治性切除術(shù)后2年內(nèi)復發(fā)者定義為早期復發(fā)。

1.4 倫理學審查

本研究方案經(jīng)由廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理批件號：K-2022-088-01）。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計算術(shù)前SII值（中性粒細胞數(shù)值×血小板計數(shù)／淋巴細胞數(shù)值）；滿足正態(tài)性計量資料以（）表示，2組間比較采用t檢驗，非正態(tài)性計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法；應用PSM將2組基線資料包括性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、主瘤最大直徑、CNLC進行1∶1匹配以消除2組間基線資料的差異，卡鉗值為0.02，得到組間均衡性良好的早期復發(fā)組及未復發(fā)組，并進一步比較2組基線資料，將SII、MVI、切緣、AFP作為因素納入（用于PSM匹配的因素將不再納入Logistic回歸分析中）對PSM后的138例患者進行單因素和多因素Logistic回歸分析影響HCC術(shù)后早期復發(fā)的危險因素，繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，計算約登指數(shù)并確定術(shù)前SII診斷的截斷點。列線圖、列線圖模型校準曲線及臨床決策曲線（clinical decision curve，DCA）采用R語言4.1.3軟件繪制。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PSM前后2組患者基線的比較

本研究PSM前共納入238例HCC患者中，其中早期復發(fā)組70例、未復發(fā)組168例。經(jīng)過PSM匹配后得到早期復發(fā)組和未復發(fā)組各69例。經(jīng)PSM后2組間基線資料更加平衡。2組患者PSM前后的臨床和病理學特征對比見表1。

表1 早期復發(fā)組和晚期復發(fā)組患者PSM前、后的臨床與病理特征比較

2.2 影響患者術(shù)后早期腫瘤復發(fā)危險因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，MVI（1+2）和術(shù)前SII高水平是HCC患者術(shù)后早期復發(fā)的危險因素；多因素Logistic回歸分析顯示，MVI（1+2）和SII高水平是術(shù)后早期復發(fā)的獨立危險因素，見表2。

表2 早期復發(fā)的單因素與多因素Logistic回歸分析

2.3 構(gòu)建列線圖并驗證

根據(jù)Logistic回歸分析篩選出HCC患者術(shù)后早期復發(fā)的獨立危險因素構(gòu)建風險預測列線圖模型（圖1）。采用Bootstrap法重復抽樣1 000次對該列線圖模型進行內(nèi)部驗證，結(jié)果顯示模型的校準曲線趨近于理想曲線，說明預測的可靠性比較高（圖2）。

圖1 患者術(shù)后早期復發(fā)危險因素列線圖

圖2 預測患者術(shù)后早期復發(fā)危險因素的列線圖模型校準曲線

2.4 繪制臨床決策曲線

使用DCA評估臨床預測效能，結(jié)果顯示該列線圖模型在0.1~1.0范圍內(nèi)預測的凈獲益值較高，且列線圖模型的凈收益最高，表明該列線圖模型的臨床預測效能較好。其中除列線圖外術(shù)前SII預測效能最高（圖3）。

圖3 預測患者術(shù)后早期復發(fā)危險因素的列線圖模型DCA 曲線

2.5 術(shù)前SII對于早期HCC復發(fā)的預測效能

通過ROC曲線計算出術(shù)前SII的曲線下面積＝0.867（95%CI：0.842~0.943），約登指數(shù)最大值為0.603，術(shù)前SII最佳臨界值為696.85×109／L，靈敏度為70.6% ，特異度為89.7%（見圖4）。

圖4 術(shù)前SII 預測早期復發(fā)的ROC 曲線

3 討 論

肝切除術(shù)是HCC的首選治療方式，但術(shù)后早期復發(fā)是影響HCC患者預后的重要因素。尋找到早期復發(fā)的有效預測指標可有助于預測患者術(shù)后復發(fā)風險并及時采取防治措施。

本研究將患者分為早期復發(fā)組和未復發(fā)組，因為本研究為一項回顧性研究，為進一步探究2組術(shù)后復發(fā)風險的差異以進一步發(fā)現(xiàn)影響早期復發(fā)的獨立危險因素，采用PSM評分系統(tǒng)進行1∶1匹配以消除2組間臨床病理特征的差異，得到組間均衡性良好的早期復發(fā)組及未復發(fā)組再進一步探索。研究結(jié)果顯示，MVI（1+2）和術(shù)前SII高水平是HCC患者術(shù)后早期復發(fā)的危險因素。通過ROC曲線計算出術(shù)前SII預測HCC早期復發(fā)的靈敏度為70.6%，本研究的術(shù)前SII臨界值為696.85×109L，根據(jù)Logistic單因素和多因素分析結(jié)果構(gòu)建列線圖模型后，驗證結(jié)果顯示該模型的預測準確性較高。結(jié)果與國內(nèi)外報道術(shù)前SII預測腫瘤早期復發(fā)的價值的結(jié)果相類似，Chen等［11］研究表明，根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者中，術(shù)前SII＜340×109/L組的總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）更長，且在多因素分析中，SII是OS和DFS的獨立預測因子。張喜文等［12］研究表明，SII≥410.3×109/L組的上尿路上皮癌患者膀胱內(nèi)復發(fā)率高于SII＜410.3×109/L組，術(shù)前SII高水平是影響上尿路上皮癌患者術(shù)后膀胱復發(fā)的獨立危險因素。Wang等［13］研究表明，格拉斯哥預后評分、改良格拉斯哥預后評分、預后指數(shù)、預后營養(yǎng)指數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比率、血小板與淋巴細胞比率、淋巴細胞與單核細胞比率和SII等指標均與術(shù)后發(fā)生早期復發(fā)的HCC患者的復發(fā)后生存期（post-recurrence survival，PRS）相關(guān)，但多因素結(jié)果顯示只有SII是影響術(shù)后發(fā)生早期復發(fā)的HCC患者PRS的獨立危險因素。

然而，SII影響HCC是術(shù)后早期復發(fā)及預后的確切機制仍未完全明確。相關(guān)文獻顯示，HCC術(shù)后的高復發(fā)率不僅取決于肝癌細胞本身生物學特性，還與腫瘤生長的微環(huán)境密切相關(guān)。相關(guān)文獻報道，中性粒細胞增多加速炎癥因子（血管內(nèi)皮生長因子、IL-8、IL-16等）的釋放，有助于構(gòu)建腫瘤微環(huán)境，促進侵襲、復發(fā)和轉(zhuǎn)移［14-15］。與此同時，血小板計數(shù)的增加導致血管內(nèi)皮生長因子的分泌增加，從而刺激腫瘤的血管生成，保護腫瘤細胞免受殺傷［16］。中性粒細胞和血小板計數(shù)的增加象征著炎癥通路的激活。淋巴細胞是通過細胞和體液免疫機制清除腫瘤細胞的免疫細胞。淋巴細胞的增加象征著免疫通路的激活［17］。因此，SII可以被看作反映體內(nèi)炎癥和免疫通路激活的狀態(tài)指標。SII值升高提示腫瘤向浸潤、復發(fā)或轉(zhuǎn)移方向生長，提示患者預后較差及術(shù)后復發(fā)率更高［13，18-19］。

既往研究表面，影響HCC術(shù)后復發(fā)的因素除了SII及MVI還包括腫瘤較大、高AFP水平和陽性切緣［6-7］。本回顧性研究的研究對象為早、中期的HCC患者，已采用PSM系統(tǒng)評分匹配將腫瘤大小及分期對2組患者進行匹配，因此不再將腫瘤大小及分期納入Logistic單因素和多因素分析中。而本研究中發(fā)現(xiàn)AFP＞400 μg/L并非影響HCC患者早期復發(fā)的獨立危險因素，其原因可能是約18%的原發(fā)性肝癌患者血清AFP水平不會升高，而約50%的肝癌患者AFP會超過300 μg/L，因此結(jié)果可能受到樣本差異的影響。陽性切緣在本研究中同樣不是影響HCC患者早期復發(fā)的獨立危險因素，其原因可能與近年來術(shù)后的影像學隨訪及輔助治療發(fā)展相關(guān)，既往早、中期HCC患者術(shù)后采取輔助治療較少，而近年來對病理報告陽性切緣及MVI的患者會在術(shù)后積極采取B超引導下切緣無水乙醇注射、靶向治療、免疫治療等綜合治療預防復發(fā)及提高生存率，但對于病理未報告陽性切緣及MVI的患者術(shù)后采取綜合治療手段的可能性較小，因此這類患者需要尋找早期復發(fā)的有效預測指標以預測患者術(shù)后復發(fā)風險并及時采取防治措施［20-21］。

綜上所述，術(shù)前SII對于預測HCC切除術(shù)后早期復發(fā)存在一定的價值，預測準確性較高，且通過外周血檢查獲取SII有安全、簡便、成本低等特點，有助于HCC切除術(shù)后患者的隨訪和指導治療，應在未來臨床實踐中推廣應用。當然，本研究依然存在一定的不足和局限性：本研究僅為一項回顧性研究，且樣本量較小，也因隨訪時間較短沒能獲得完整資料進行總生存率分析，因此結(jié)論還需大樣本量、多中心研究加以佐證。