李永鳳

河南電力醫(yī)院放射科（河南潢川 450000）

膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折主要是指X線影像下難以直觀被發(fā)現(xiàn)、需借助外科手術(shù)或其他影像學(xué)技術(shù)才能發(fā)現(xiàn)的微型骨折，由于該病變難以及時被發(fā)現(xiàn)，因此易被忽略而影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，需要及時診斷和治療以減輕膝關(guān)節(jié)功能受限，降低其他并發(fā)癥、后遺癥的風(fēng)險［1］。近年來CT和MRI的臨床應(yīng)用逐漸增加，雖然CT技術(shù)對骨折病變有良好的診斷作用，但對于微型骨折的檢出率偏低［2］。而MRI技術(shù)對軟組織有更高的分辨率，利用多序列掃描可全方位對組織器官的立體成像，對細(xì)微病變、關(guān)節(jié)骨折以及軟組織均可有更加清晰地呈現(xiàn)，從而提升隱匿性骨折檢出率［3］。為探究在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的臨床診斷中，MRI技術(shù)的應(yīng)用效果與價值，此次從我院在2020年7月—2022年7月接診的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折病例中隨機(jī)抽取78例開展MRI檢查及CT檢查，分析其在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折臨床診斷中的應(yīng)用效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2020年7月—2022年7月期間接診的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折病例中隨機(jī)抽取78例作為研究對象，包括男48例、女30例，年齡19~68歲，平均年齡（45.86±3.55）歲，膝關(guān)節(jié)受損時間最短1.5 h，最長6 d，病程平均（2.58±0.36）d，損傷原因包括交通意外37例，機(jī)械傷害33例，撞擊致傷30例；骨折類型：脛骨平臺骨折39例，腓骨頭骨折21例，髕骨骨折18例。

①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、活動受限等膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折疑似癥狀就診，X線檢查結(jié)果未見異常；綜合檢查結(jié)果確診為膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折；在就診前3 d內(nèi)有明顯的外傷史；有完整的臨床資料以及影像學(xué)檢查資料；在遵循自愿原則的情況下簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴血管神經(jīng)性病變或損傷；病理性骨折；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤。

1.2 檢查方法

所有疑似病例均開展MRI、CT檢查：①M(fèi)RI檢查（東芝1.5T Atlas超導(dǎo)磁共振），協(xié)助患者取仰臥位，下肢外旋約15°，腳先進(jìn)，利用膝關(guān)節(jié)相控陣線圈完成矢狀位T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）和冠狀位及橫斷位壓脂T2序列掃描；設(shè)置矢狀位T1WI參數(shù)：層厚3.5 mm，重復(fù)時間（repetition time，TR）455 ms，回波時間（echo time，TE）15 ms；矢狀位T2WI參數(shù)：層厚3.5 mm，TR4300 ms，TE105 ms；矢狀位壓脂T2參數(shù)：層厚3.5 mm，TR2000 ms，TE15 ms；橫斷位壓脂T2參數(shù)：層厚4.0 mm，TR4036 ms，TE90 ms；冠狀位壓脂T2參數(shù)：層厚3.5 mm，TR2000 ms，TE15 ms；將掃描獲得的圖像上傳到后處理工作站完成圖像、數(shù)據(jù)分析處理。②CT檢查（飛利浦Brilliance64排螺旋CT），協(xié)助患者取仰臥位，腳先進(jìn)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)中心螺旋掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，電流154 mA，層厚0.9 mm，將掃描獲得的圖像上傳到后處理工作站完成圖像、數(shù)據(jù)分析處理，完成多平面充足、容積成像、最大密度投影等處理。由至少2名有豐富工作經(jīng)驗的高年資影像科醫(yī)師完成閱片工作，以保證結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、可靠。

1.3 觀察指標(biāo)

分析并比較MRI和CT檢查對該病變不同類型的檢出結(jié)果、對骨折塌陷、水平錯位的檢出率。

（1）CT對該病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：圖像中顯示骨折線影或可見骨質(zhì)連續(xù)中斷，發(fā)生移位的骨折和局部骨折處缺損一致；MRI對該病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在T1WI序列中可見骨松質(zhì)區(qū)內(nèi)部出現(xiàn)骨皮質(zhì)中斷或線狀不規(guī)則低信號，在T2WI序列的對應(yīng)層面內(nèi)可見混雜狀高或稍高信號表現(xiàn)［4］。

（2）骨折塌陷分級標(biāo)準(zhǔn)：無塌陷為0級，塌陷不足2 mm為1級，塌陷在2~4 mm為2級，塌陷超過4 mm為3級。

（3）水平錯位分級標(biāo)準(zhǔn)：無骨折線為0級，骨折線寬不足2 mm為1級，骨折線寬介于2~4 mm為2級，骨折線寬超過4 mm為3級［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

觀察的結(jié)果采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗，并進(jìn)行Kappa一致性檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI與CT檢查對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的類型診斷結(jié)果比較

在78例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折病例中，MRI檢查確診76例，檢出率97.44%，CT檢查確診61例，檢出率78.21%，MRI檢查對該疾病的檢出率相比CT檢查更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MRI與CT檢查對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的類型診斷結(jié)果比較 ［n（%）］

2.2 MRI與CT檢查中膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)比較

MRI對半月板損傷、關(guān)節(jié)腔少量積液、韌帶損傷、骨折塌陷及水平錯位檢出率相比CT更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩種檢查方式在嚴(yán)重骨折檢出率差異較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 MRI與CT檢查中膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)比較 ［n=78，n（%）］

2.3 典型病例影像學(xué)分析

患者受傷后，右膝關(guān)節(jié)疼痛，行X線右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝影，未見異常；后行CT檢查，顯示右腓骨頭骨皮質(zhì)似不連續(xù)，考慮骨折不排除；再行MRI檢查，顯示右腓骨頭大片狀骨髓水腫，診斷右腓骨頭微骨折并骨髓水腫及周圍軟組織損傷。見圖1。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體骨骼結(jié)構(gòu)中具有重要作用的關(guān)節(jié)之一，其不僅需要承擔(dān)人體全身的重量，也會對下肢運(yùn)動功能產(chǎn)生直接性影響，并且骨折端屬于松質(zhì)骨，日常生活中膝關(guān)節(jié)具有巨大的活動量，因此外界暴力損傷引起患者膝關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險，且由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，因此骨折后患者的病情也具有復(fù)雜性特點，可能導(dǎo)致多個結(jié)構(gòu)和骨骼受損，同時骨折部位相對隱匿，即隱匿性骨折。隱匿性骨折指的是骨折無明顯或徹底斷裂，無典型癥狀表現(xiàn)的微型骨折，該病變有較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，骨折位置相對隱匿故診斷難度較高，需要及時進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，以免耽誤治療，延遲骨折創(chuàng)面的愈合而引起持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛，影響肢體功能活動范圍和能力，若病情嚴(yán)重且未得到及時治療甚至可能引起畸形，從而對患者的身心健康及生活造成嚴(yán)重影響［6-7］。但是膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折缺乏特異性表現(xiàn)，在基層醫(yī)院的常規(guī)體檢和X線檢查時被發(fā)現(xiàn)的概率較小，可能導(dǎo)致漏診。雖然數(shù)字X線攝影技術(shù)已得到良好的發(fā)展，但對于隱匿性骨折的檢出率仍偏低，主要原因在于骨折部位十分隱匿，與周圍正常組織密度無明顯差異，合并韌帶或半月板損傷還會進(jìn)一步增加檢出難度等有關(guān)［8］。一旦漏診，患者進(jìn)行大量運(yùn)動時可能會持續(xù)性加重骨折處負(fù)荷，造成骨折端磨損并引起不可逆后遺癥，對患者的危害較大，故需要對該疾病進(jìn)行及時準(zhǔn)確的診斷。

以往臨床中常用的X線診斷中，組織重疊對其結(jié)果干擾性較大，故漏、誤診風(fēng)險較高；手術(shù)病理以及關(guān)節(jié)鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)均屬于有創(chuàng)性操作，應(yīng)用受限［9-10］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT和MRI等技術(shù)在各種骨折病變的診斷中應(yīng)用越來越多，同時也獲得了良好的應(yīng)用效果。CT技術(shù)利用多層排列探測器完成掃描和圖像分析，可在短時間內(nèi)進(jìn)行大范圍組織掃描，成像速度快且有較高的圖像清晰度，多層掃描還可有效增加單位時間內(nèi)掃描覆蓋率，且后期處理技術(shù)也在不斷地完善，經(jīng)過后期處理的CT圖像能夠更為清晰，從而有效顯示病變情況［11］。該種檢查方式對于二維成像的缺點有良好的彌補(bǔ)作用，對窗寬窗位進(jìn)行調(diào)節(jié)后對于細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)變化也有一定的顯示作用，但其用于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷中時，容易被掃描層面或容積效應(yīng)等因素所干擾，導(dǎo)致部分骨折圖像分辨率下降，從而出現(xiàn)漏、誤診情況［12-13］。

MRI對于骨骼組織的成像分辨率更高，為患者機(jī)體設(shè)置特殊磁場并通過無線電射頻脈沖對體內(nèi)氫原子核進(jìn)行激發(fā)，從而引起氫原子核共振，進(jìn)行能量吸收以獲得掃描數(shù)據(jù)，對軟骨組織和骨髓變化有較高靈敏度，可從多方位進(jìn)行成像，以保證診斷準(zhǔn)確［14］。本研究結(jié)果顯示，MRI對不同類型膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的檢出率高于CT檢查（P＜0.05）；同時在葉清嵐等［15］的研究中顯示，MRI對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折半月板損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)腔積液等特征檢出率顯著高于MSCT檢查，而本次研究結(jié)果中顯示MRI對半月板損傷、關(guān)節(jié)腔少量積液、韌帶損傷、骨折塌陷及水平錯位檢出率也明顯高于CT檢查（P＜0.05），兩項研究結(jié)果的一致性較高。探究原因，可能是因為MRI在檢查軟組織時具有更高的分辨率，可清晰顯示出膝關(guān)節(jié)韌帶的連續(xù)性中斷、脛骨間交角較小、韌帶走向扭曲等韌帶、關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，同時膝關(guān)節(jié)透明軟骨受到外力因素影響時糖蛋白含量可有下降，膝關(guān)節(jié)膠原纖維量減少，從而可改變骨形態(tài)，經(jīng)MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)對應(yīng)信號變化，從而對病變位置和類型進(jìn)行更為清晰的顯示。骨折處骨髓水腫引起的骨皮質(zhì)斷裂被掩蓋時，快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列后對于骨挫傷、骨髓水腫以及隱匿性骨折仍有較高的顯示度和檢出率，因此可以更好地檢出骨折塌陷和水平錯位情況。

雖然MRI成像時間相對較長，但操作簡單且無創(chuàng)傷性，對膝關(guān)節(jié)透明軟骨成像質(zhì)量良好，該軟骨組織受到外力損傷后內(nèi)部糖蛋白含量下降，膝關(guān)節(jié)中的膠原纖維水平減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)信號和形態(tài)均有變化，MRI掃描可清晰顯示脂肪含量較高的部位，對病變情況有確切的診斷作用［16］。MRI技術(shù)對該病變的診斷效能更高，這可能與MRI技術(shù)對軟組織的分辨率更高，可高清顯示膝關(guān)節(jié)韌帶以及韌帶走向、連續(xù)性中斷或脛骨間交角較小等韌帶細(xì)微結(jié)構(gòu)有關(guān)，特別是因水腫表現(xiàn)導(dǎo)致骨皮質(zhì)斷裂被掩蓋時，MRI技術(shù)的應(yīng)用仍舊可以在圖像中顯示出骨挫傷、隱匿性骨折和骨髓水腫等特征，還可避免機(jī)體脂肪對成像產(chǎn)生的不良影響，進(jìn)而保證診斷有效性。

綜上，在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷中實施MRI檢查具有較高的準(zhǔn)確性，對于細(xì)微病變的顯示效果清晰，可有效提升病變的檢出率，為疾病的治療提供依據(jù)，因此值得推廣。