王富云 劉桂紅

廣州市社會(huì)福利院康復(fù)醫(yī)院（廣東廣州 510520）

在擴(kuò)大免疫規(guī)劃（expanded programme on immunization，EPI）下，我國(guó)健康兒童EPI疫苗接種率已達(dá)99%［1］，這是預(yù)防和控制兒童傳染病最有效和經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生干預(yù)舉措。特殊健康狀況兒童是指由于某種生理、病理和心理或行為缺陷的兒童，由于免疫狀態(tài)不同，該群體疫苗后免疫反應(yīng)相較健康兒童接種存在一定差異，對(duì)其接種疫苗后不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)尤為重要［2］。對(duì)于特殊健康兒童的預(yù)防接種評(píng)估，通過(guò)分析不同類型兒童與接種計(jì)劃間的關(guān)聯(lián)性，可以更好地制定適合這些兒童的接種時(shí)間和方案，最大化減少接種后可能出現(xiàn)的副作用或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此本研究旨在探討特殊健康兒童預(yù)防接種評(píng)估及不良反應(yīng)處理，以期在此過(guò)程中，可以改進(jìn)相應(yīng)的預(yù)防接種方案，并制定更為安全、有效的免疫策略，為特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種計(jì)劃制定和最佳服務(wù)模式探索提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2022年12月經(jīng)我院預(yù)防接種門(mén)診主動(dòng)篩選的出生日期在2004年6月1日—2022年6月1日的特殊健康兒童為研究對(duì)象，包括唐氏綜合征、腦性癱瘓、先天愚型、精神發(fā)育遲滯、 癲癇、腦積水和先天性心臟病等疾病。本研究經(jīng)廣州市社會(huì)福利院康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 一般資料

通過(guò)本單位的收養(yǎng)人員信息管理系統(tǒng)收集所有納入對(duì)象包括基本人口學(xué)信息、預(yù)防接種建議、預(yù)防接種后不良反應(yīng)等。

1.2.1 疫苗接種建議 根據(jù)患兒的病歷資料進(jìn)行評(píng)估，由醫(yī)生護(hù)士對(duì)每個(gè)特殊健康兒童（children with special health care needs，CSHCN）的接種計(jì)劃進(jìn)行討論。參考《中國(guó)免疫規(guī)劃兒童預(yù)防接種程序和說(shuō)明書(shū)（2016）》《中國(guó)藥典》及《預(yù)防接種一般最佳實(shí)踐指南（2016）》［5-6］，包括可接種滅活和減毒活疫苗、可接種滅活但避免接種減毒活疫苗和暫緩接種所有疫苗3種評(píng)估結(jié)果。

1.2.2 疫苗接種后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理 根據(jù)《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》［7］和《中國(guó)2017年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)》［8］，于接種后30分鐘，接種護(hù)士觀察特殊健康兒童疫苗接種后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)局部反應(yīng)和全身反應(yīng)發(fā)生例次。不良反應(yīng)處理后療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈為癥狀消失，好轉(zhuǎn)為癥狀有所緩解，效果不明顯為癥狀無(wú)緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析兒童實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目異常比例、疫苗接種建議比例、疫苗接種劑次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)；不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例次數(shù)/疫苗接種劑次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本特征

本研究共納入944例特殊健康兒童，其中精神發(fā)育遲滯231例（24.47%）、腦性癱瘓440例（46.61%）、先天愚型115例（12.18%）、癲癇74例（7.83%）、先天性心臟病54例（5.72%）、唐氏綜合征30例（3.18%）。其中男、女分別有519例（54.98%）、425例（45.02%）。

2.2 疫苗接種評(píng)估建議

在特殊健康兒童中，建議可正常接種疫苗918例（97.25%），建議接種滅活疫苗但避免接種減毒活疫苗8例（0.85%），建議暫緩接種所有疫苗18例（1.91%）。見(jiàn)表1。

表1 特殊兒童疫苗接種建議評(píng)估結(jié)果

2.3 疫苗接種和不良反應(yīng)

在建議接種疫苗的特殊健康兒童中，已接種疫苗776例（98.09%），接種滅活疫苗842例（89.19%），接種減毒活疫苗612例（64.83%）；776例兒童共接種疫苗8 480劑次，其中滅活疫苗6 770劑次、減毒活疫苗1 770劑次；62例兒童接種68劑次疫苗接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)（包括局部反應(yīng)15例次、全身反應(yīng)53例次），總發(fā)生率為8.02‰（68/8 480），其中滅活疫苗、減毒活疫苗發(fā)生率分別為6.79‰（46/6 770）、1.29%（22/1 710），見(jiàn)表2。

表2 特殊兒童的疫苗接種例數(shù)、接種劑次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生例次數(shù)

2.4 預(yù)防接種不良反應(yīng)案例的處理效果

所有不良反應(yīng)案例經(jīng)處理，除口干1例外，其他均達(dá)治愈，治愈率達(dá)98.53%（67/68），見(jiàn)表3。

表3 特殊兒童不良反應(yīng)案例的處理效果

3 討 論

接種疫苗是為所有兒童，包括有特殊醫(yī)療情況的人提供全面預(yù)防和基層醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分［9］。特殊健康狀況兒童包括健康問(wèn)題相對(duì)復(fù)雜，包括患有生理或智力發(fā)育障礙，如自閉癥、智力障礙等；患有慢性或罕見(jiàn)疾病，如白血病、重癥肌無(wú)力等；患有過(guò)敏反應(yīng)和免疫系統(tǒng)疾病，如哮喘、過(guò)敏性鼻炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；患有精神行為問(wèn)題，如情緒障礙、注意力缺陷多動(dòng)癥等；患有視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)等感官障礙，如近視、聾啞等。在我國(guó)，健康兒童疫苗接種率一直維持在較高水平，但特殊健康兒童發(fā)生漏種、遲種仍不少見(jiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)［10］，由于對(duì)特殊健康兒童的疫苗接種禁忌證的不完全了解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的提供者往往對(duì)給予特殊健康兒童接種疫苗猶豫不決。且出于安全考慮，傾向于高估禁忌證，拒絕按時(shí)接種特殊健康兒童等多種原因在內(nèi)均可造成其漏種和遲種現(xiàn)象。如何做好特殊健康兒童的疫苗接種規(guī)劃，降低漏種、遲種并減少疫苗接種相關(guān)不良反應(yīng)，制定個(gè)性化疫苗接種計(jì)劃，是公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的重要課題。

本研究共納入944例特殊健康兒童，大多數(shù)為精神發(fā)育遲滯、腦性癱瘓。精神發(fā)育遲滯和腦性癱瘓同屬于兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并且這兩種疾病通常在兒童中更為常見(jiàn)［11］。精神發(fā)育遲滯具體根據(jù)智力、語(yǔ)言、行為和社交等方面的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，其主要特征為認(rèn)知和適應(yīng)功能低下［12］。而腦性癱瘓則是因?yàn)槌錾?、出生時(shí)或出生后早期大腦損傷引起的，呈現(xiàn)為肌張力障礙和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙等表現(xiàn)［13］。雖然大部分精神發(fā)育遲滯和腦性癱瘓患兒可以接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，但對(duì)于有明顯免疫缺陷或其他重要系統(tǒng)損傷的患兒，在接種前需要進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，確保其接種的安全性［14］。每例患兒的身體情況不同，對(duì)預(yù)防接種的選擇和時(shí)間也應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和指導(dǎo)，有時(shí)候需要考慮在住院期間或使用其他接種方法來(lái)最大限度地減少任何可能的不利影響。本研究的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，即使兒童存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病等特殊情況，許多預(yù)防接種仍然可以安全進(jìn)行。同時(shí)，肝功能、腎功能等常規(guī)檢查偏離正常參考區(qū)間，亦未被證明會(huì)對(duì)接種評(píng)估產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。

本研究在所有特殊健康兒童中，建議可正常接種疫苗918例（97.25%），建議接種滅活疫苗但避免接種減毒活疫苗8例（0.85%），建議暫緩接種所有疫苗18例（1.91%）。說(shuō)明大多數(shù)特殊兒童可以接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，包括滅活疫苗和減毒活疫苗。其中，滅活疫苗是指接種后可產(chǎn)生免疫效果但不會(huì)引起感染的疫苗，而減毒活疫苗則是指經(jīng)過(guò)處理使得病原體失去病原性但仍能產(chǎn)生免疫反應(yīng)的疫苗［15-16］。

本研究還發(fā)現(xiàn)在918例建議接種疫苗的特殊健康兒童中，已接種疫苗926例（83.68%），接種滅活疫苗842例（90.53%），接種減毒活疫苗834例（71.46%）；776例兒童共接種疫苗8 480劑次，其中滅活疫苗6 770劑次、減毒活疫苗1 770劑次。在接種前，選擇恰當(dāng)?shù)淖⑸洳课缓徒臃N方式，在接種過(guò)程中，應(yīng)該遵循醫(yī)囑，積極配合接種，在接種后應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注任何不良反應(yīng)的出現(xiàn)，及時(shí)處理和咨詢醫(yī)生是降低接種相關(guān)不良反應(yīng)的重要方式。根據(jù)反應(yīng)類型的不同，接種疫苗后不良反應(yīng)可分為一般反應(yīng)和異常反應(yīng)兩種，一般反應(yīng)往往癥狀較輕，癥狀持續(xù)時(shí)間較短，在短時(shí)間內(nèi)可自行消退，不必單獨(dú)就醫(yī)，而異常反應(yīng)雖然發(fā)生率相對(duì)較低，但可能產(chǎn)生較為嚴(yán)重的器官、組織功能損害，甚至造成被接種者死亡，在發(fā)生后應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注并盡快獲得專業(yè)救治。根據(jù)發(fā)生部位的不同，疫苗接種后不良反應(yīng)又可分為局部反應(yīng)和異常反應(yīng)兩種，局部則主要由局部炎癥反應(yīng)、局部感染化膿和局部硬結(jié)為主。本研究中共62例兒童接種68劑次疫苗接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)，均為一般反應(yīng)，不良反應(yīng)在特殊健康兒童中發(fā)生率較低，與既往研究結(jié)果接近。但仍需關(guān)注患有嚴(yán)重免疫缺陷、重要器官功能損害或正在接受特殊治療的兒童，可能需要根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和指導(dǎo)，以避免因接種而產(chǎn)生的不良影響［17-18］。本研究還發(fā)現(xiàn)所有不良反應(yīng)病例經(jīng)處理，除口干病例外，其他療效均良好，基本都能治愈，治愈率達(dá)98.53%（67/68），這表明雖然在預(yù)防接種過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但這些反應(yīng)通常是輕微的、暫時(shí)的，并且可以通過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚砗椭委煹玫娇刂坪途徑狻Ｒ虼?，在預(yù)防接種的過(guò)程中，應(yīng)該注重科學(xué)、規(guī)范、安全的接種程序，以確保預(yù)防接種的最大效益。

綜上所述，特殊兒童經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估后絕大多數(shù)可接種疫苗，接種后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在可控范圍內(nèi)。后續(xù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)特殊健康兒童實(shí)際情況，開(kāi)展針對(duì)兒童和其家庭的疫苗教育，提升疫苗普及率和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。