李 茜,歐陽洪,韓敬端,鄧詩清,方 圓,張四妹,陳曉峰

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

白癜風(fēng)是臨床常見皮膚病,臨床主要表現(xiàn)為皮膚和黏膜色素脫失形成白色斑疹、斑片,嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量及身心健康[1-2]。窄譜中波紫外線(narrow band UVB,NB-UVB)是臨床治療白癜風(fēng)常用光療方法,可促進(jìn)復(fù)色,但部分患者照射到一定次數(shù)后復(fù)色不會(huì)繼續(xù)增加,且長期進(jìn)行紫外線照射容易引發(fā)水皰、風(fēng)團(tuán)等不良反應(yīng),降低患者治療依從性,影響治療效果[3-4]。火針是一種中醫(yī)特色療法,其主要通過將火針刺入局部皮損部位,借針刺之力及“火”之力刺激皮損部位,溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀,可有效調(diào)和氣血,促進(jìn)局部色素增加。有研究指出,白癜風(fēng)患者體內(nèi)γ干擾素(IFN-γ)、酪氨酸激酶1(JAK1)、C-X-C基序趨化因子10(CXCL10)水平均高于健康人群[5-6]。IFN-γ可通過JAK-STAT啟動(dòng)信號(hào)級聯(lián)反應(yīng),促使表皮細(xì)胞分泌CXCL10,對CD8+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用,引起免疫反應(yīng),導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生發(fā)展[7]。火針是否可通過影響IFN-γ/JAK1/CXCL10信號(hào)通路促進(jìn)白斑處復(fù)色,臨床尚未見相關(guān)研究報(bào)道?；诖?本研究通過檢測白癜風(fēng)患者火針治療前后血清IFN-γ、JAK1、CXCL10水平,探討了火針治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制,旨在為火針的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù),為白癜風(fēng)的防治提供新的靶點(diǎn)和思路。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《白癜風(fēng)診療共識(shí)(2018版)》[8]中穩(wěn)定期白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn):a. 白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度(VIDA)評分為0分;b. 臨床表現(xiàn)為白斑呈瓷白色,邊緣清晰或色素沉著;c. Wood燈下皮損面積≤目測面積;d. 無同形反應(yīng)(≥1年)。4條標(biāo)準(zhǔn)中符合任意2條即可判定為穩(wěn)定期白癜風(fēng)。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》[10]中氣滯血瘀型白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:白斑色偏暗,白斑散在分布,可發(fā)于外傷及其他皮膚損傷后;次癥:或伴肌膚甲錯(cuò),唇甲青紫,面色晦暗,或伴心煩不安,氣郁不舒;舌脈象:舌淡或有瘀斑,苔薄白,脈弦。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②近3個(gè)月內(nèi)未服用過激素藥物,未接受過火針、光療;③認(rèn)知功能正常;④無溝通障礙;⑤無精神病史;⑥簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有局部皮膚腫瘤病史者;②進(jìn)展期及泛發(fā)型白癜風(fēng)者;③畏懼針刺者及瘢痕體質(zhì)者;④發(fā)病部位有紅腫、破損或感染者;⑤肝、腎、心功能不全者;⑥依從性差,不能堅(jiān)持治療者;⑦有自身免疫性疾病或凝血功能障礙者;⑧白斑發(fā)于龜頭、陰唇等敏感部位者;⑨妊娠期、哺乳期婦女。

1.4一般資料 根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn),選取廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院2020年5月—2022年5月就診的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者129例,根據(jù)就診序號(hào)采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為NB-UVB組、火針組、聯(lián)合組,每組43例。3組性別、年齡、病程、皮損部位、白癜風(fēng)類型、皮損面積等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020084)。

表1 3組氣滯血瘀型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者一般資料比較

1.5治療方法

1.5.1NB-UVB組 采用窄譜紫外線光療儀(上海希格瑪高技術(shù)有限公司,型號(hào):SS-07)照射,照射期間遮擋非皮損部位,佩戴專用護(hù)目鏡。初始劑量設(shè)置為0.2 J/cm2,根據(jù)皮膚紅斑反應(yīng)調(diào)整劑量,若皮膚紅斑反應(yīng)持續(xù)60～72 h,治療暫停,待皮損基本消失后將劑量減少10%～20%再進(jìn)行照射治療,單次照射最高劑量≤3.0 J/cm2;皮膚紅斑反應(yīng)持續(xù)48～59 h,劑量不變,直至癥狀消失后再追加照射劑量,每次增加10%劑量;可耐受、無紅斑反應(yīng),則每次增加10%劑量。2次/周,共治療12周。

1.5.2火針組 采用火針進(jìn)行治療。協(xié)助患者取舒適體位,消毒皮損區(qū),使用多頭火針(賀氏鎢錳合金火針),在酒精燈上將針體及針尖燒紅直至發(fā)白,然后快速針刺皮損部位,針刺深度約1 mm,針間距離均勻,針刺范圍約為 80% 皮損面積,術(shù)后24 h內(nèi)局部勿接觸水,操作后向患者交代火針治療后的注意事項(xiàng)。每周治療1次,連續(xù)治療12周。

1.5.3聯(lián)合組 火針治療后,休息5min進(jìn)行NB-UVB治療,火針、NB-UVB治療方法同火針組、NB-UVB組;NB-UVB治療2次/周,火針治療1次/周,共治療12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 參照《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修定稿)》[11]制定臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)。無效:白斑未見明顯消退,復(fù)色率<10%;有效:白斑縮小或部分消退,10%≤復(fù)色率<50%;顯效:白斑縮小或部分消退,復(fù)色率≥50%;痊愈:白斑完全消退,并恢復(fù)至正常膚色。復(fù)色率=恢復(fù)正常膚色面積/皮損總面積×100%,總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6.2皮損色素積分 比較3組治療前及治療4周、12周后皮損色素積分,參考趙杏苗等[12]研究中的皮損色素積分評估方法。3分:皮損部位呈黃褐色,基本接近正常膚色;2分:皮損部位淡褐色;可見多數(shù)色素沉著;1分:皮損部位呈淡白色,可見少量色素沉著;0分:皮損部位呈純白色或乳白色,無任何色素沉著。

1.6.3白斑病損程度 比較3組治療前及治療4周、12周后白斑病損程度,以白癜風(fēng)面積評分指數(shù)(VASI)[13]評價(jià),利用手掌單位計(jì)算白癜風(fēng)受累面積,1個(gè)手掌范圍約占體表面積的1%,若受累面積不足1個(gè)手掌面積,按0.5個(gè)手掌面單位進(jìn)行計(jì)算,即占體表面積的0.5%。脫色程度分為7個(gè)等級,分別為0,10%,25%,50%,75%,90%,100%,0表示無脫色,100%表示完全脫色。VASI=∑(身體各部占單位手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比,總分0～100分。

1.6.4皮損面積 比較3組治療前及治療4周、12周后皮損面積,皮損面積(cm2)=橫軸最大值(cm)×縱軸最大值(cm)。

1.6.5免疫指標(biāo)水平 治療前及治療4周、12周后抽取3組患者晨起空腹靜脈血,離心取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測定可溶性細(xì)胞間黏附因子-1(sICAM-1)水平;以免疫放射法測定粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落因子(GM-CSF);采用流式細(xì)胞儀[艾森生物(杭州)有限公司,型號(hào):NovoCyte D1040]測定并計(jì)算輔助性T細(xì)胞17(Th17)/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)、CD4+/CD8+比值。

1.6.6炎癥指標(biāo)水平 治療前及治療4周、12周后抽取3組患者晨起空腹靜脈血,離心取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-23(IL-23)、IL-6、IL-17、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.6.7IFN-γ/JAK1/CXCL10信號(hào)通路因子水平治療前及治療4周、12周后抽取3組患者晨起空腹靜脈血,離心取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測定IFN-γ、CXCL10水平,以免疫印跡法測定JAK1水平。

1.6.8不良反應(yīng) 比較3組局部瘙癢、水皰、出血、風(fēng)團(tuán)等發(fā)生率。

1.6.9復(fù)發(fā)率 比較3組治療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.13組療效比較 治療12周后聯(lián)合組總有效率明顯高于火針組和NB-UVB組(P均<0.05),火針組和NB-UVB組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組氣滯血瘀型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者治療12周后療效比較 例(%)

2.23組皮損色素積分、白斑病損程度、皮損面積比較 治療前3組皮損色素積分、VASI評分、皮損面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周、12周后3組皮損色素積分、VASI評分、皮損面積均較治療前明顯改善(P均<0.05);治療4周、12周后聯(lián)合組皮損色素積分均明顯高于NB-UVB組、火針組(P均<0.05),VASI評分、皮損面積均明顯低于NB-UVB組、火針組(P均<0.05);治療4周后NB-UVB組皮損色素積分明顯高于火針組,VASI評分、皮損面積明顯低于火針組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);治療12周后火針組皮損色素積分高于NB-UVB組,VASI評分、皮損面積低于NB-UVB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 3組氣滯血瘀型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者治療前及治療4周、12周后皮損色素積分、VASI評分、皮損面積比較

2.33組免疫指標(biāo)比較 治療前3組Th17/Treg、CD4+/CD8+及GM-CSF、sICAM-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周、12周后3組Th17/Treg、CD4+/CD8+、GM-CSF、sICAM-1水平均較治療前明顯改善(P均<0.05);治療4周、12周后聯(lián)合組Th17/Treg及GM-CSF、sICAM-1水平均明顯低于NB-UVB組、火針組,火針組均明顯低于NB-UVB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);治療4周、12周后聯(lián)合組CD4+/CD8+均明顯高于NB-UVB組、火針組,火針組均明顯高于NB-UVB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 3組氣滯血瘀型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者治療前及治療4周、12周后免疫指標(biāo)比較

2.43組炎癥指標(biāo)比較 治療前3組血清IL-23、IL-6、IL-17、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周、12周后3組IL-23、IL-6、IL-17、TNF-α水平與治療前比較均明顯降低(P均<0.05);治療4周、12周后聯(lián)合組血清IL-23、IL-6、IL-17、TNF-α水平均明顯低于NB-UVB組、火針組(P均<0.05);治療4周后NB-UVB組血清IL-23、IL-6、IL-17、TNF-α水平均明顯低于火針組(P均<0.05);治療12周后火針組血清IL-23、IL-6、IL-17、TNF-α水平均明顯低于NB-UVB組(P均<0.05)。見表5。

表5 3組氣滯血瘀型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者治療前及治療4周、12周后炎癥指標(biāo)比較

2.53組血清IFN-γ、JAK1、CXCL10水平比較治療前3組血清IFN-γ、JAK1、CXCL10水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周、12周后,3組血清IFN-γ、JAK1、CXCL10水平與治療前比較均明顯降低(P均<0.05);治療4周、12周后聯(lián)合組血清IFN-γ、JAK1、CXCL10水平均明顯低于NB-UVB組、火針組(P均<0.05),火針組均明顯低于NB-UVB組(P均<0.05)。見表6。

表6 3組氣滯血瘀型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者治療前及治療4周、12周后血清IFN-γ、JAK1、CXCL10水平比較

2.63組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表7。

表7 3組氣滯血瘀型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.73組復(fù)發(fā)率比較 治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn),NB-UVB組復(fù)發(fā)率為12.90%(4/31),火針組復(fù)發(fā)率為6.06%(2/33),聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為2.44%(1/41),3組復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn),NB-UVB組脫落失訪3例,復(fù)發(fā)率為26.92%(7/26),火針組脫落失訪2例,復(fù)發(fā)率為12.90%(4/31),聯(lián)合組脫落失訪2例,復(fù)發(fā)率為5.13%(2/39),聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于NB-UVB組(P<0.05),與火針組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

白癜風(fēng)多因損傷處皮膚黑素細(xì)胞明顯減少或缺失所致,具有頑固性、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者身心健康[14]。NB-UVB可通過中波紫外線照射增強(qiáng)絡(luò)氨酸酶活性,促進(jìn)黑色素合成,還可刺激角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,激活黑素細(xì)胞,促進(jìn)黑素細(xì)胞合成及遷移,從而促進(jìn)白癜風(fēng)皮損處復(fù)色[15-16]。但本研究結(jié)果顯示,單獨(dú)使用NB-UVB治療效果欠佳,與Gauthier等[17]研究結(jié)果一致。

中醫(yī)認(rèn)為白癜風(fēng)屬“斑白”“白駁風(fēng)”等范疇,病變部位歸屬經(jīng)絡(luò)正氣虛損,脈絡(luò)失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀阻,血不榮膚,可使局部膚色變白。因此,治則應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血為主。火針是中醫(yī)獨(dú)特的針刺治療方法,近年來被廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹、痤瘡、銀屑病等皮膚病的治療中[18-19]?；疳槸煼ㄍㄟ^將針灸針在火上燒紅后快速刺入患處皮膚,可發(fā)揮針的機(jī)械刺激及火的溫?zé)岽碳ぷ饔?助陽補(bǔ)氣、疏經(jīng)活血、祛除寒濕[20]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,火針的火熱刺激可傳達(dá)至肌膚深層組織,促使受損皮膚局部血管擴(kuò)張,激活絡(luò)氨酸酶活性,提升黑色素水平,有利于提高治療效果[22]。此外,在火針機(jī)械刺激及溫?zé)岽碳は驴筛纳凭植垦貉h(huán),促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá),從而快速緩解局部組織粘連、缺血、滲出、缺氧、痙攣等病理狀態(tài),促進(jìn)受損組織及神經(jīng)修復(fù)及再生。歐陽飛等[21]研究結(jié)果顯示,在光療法基礎(chǔ)上聯(lián)合火針治療白癜風(fēng)可提升治療效果,減少皮損面積。趙杏苗等[12]指出,火針作用于壞死病灶后可刺激機(jī)體釋放大量生長因子,促進(jìn)肉芽組織生長,加快創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組療效、臨床癥狀改善情況均優(yōu)于NB-UVB組、火針組,表明火針聯(lián)合NB-UVB治療效果更佳,可能與火針后再給予NB-UVB可促進(jìn)紫外線滲透,加快修復(fù)白斑處黑素細(xì)胞有關(guān)。

目前研究多認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制與自身免疫、炎癥反應(yīng)等相關(guān)[7,23]。其中IFN-γ主要由自然殺傷細(xì)胞及自然殺傷T淋巴細(xì)胞分泌,其可與細(xì)胞表面受體結(jié)合,通過刺激JAK-STAT啟動(dòng)信號(hào)級聯(lián),促進(jìn)表皮細(xì)胞分泌CXCL10,CXCL10可通過其同源受體CXCR3促進(jìn)自身反應(yīng)性CD8+T淋巴細(xì)胞在表皮募集,加重機(jī)體炎癥反應(yīng),參與白癜風(fēng)發(fā)生發(fā)展[24]。白癜風(fēng)患者體內(nèi)Treg水平低于健康人群,可引發(fā)Th17/Treg失衡,致使皮膚色素生成受阻[25]。sICAM-1可參與機(jī)體免疫反應(yīng),其可促進(jìn)淋巴細(xì)胞與黑素細(xì)胞黏附,導(dǎo)致黑素細(xì)胞被破壞。CD4+/CD8+為免疫調(diào)節(jié)指數(shù),GM-CSF過表達(dá)會(huì)導(dǎo)致CD4+/CD8+失衡,加重白癜風(fēng)病情。IL-17可通過促進(jìn)IL-6、TNF-α等相關(guān)炎性因子分泌,參與殺傷黑素細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。IL-23水平與白癜風(fēng)病程、疾病活動(dòng)、皮損面積呈正相關(guān),可通過調(diào)控Th17細(xì)胞參與白癜風(fēng)病變過程[26]。本研究結(jié)果顯示,治療4周、12周后3組血清Th17/Treg、GM-CSF、sICAM-1、IL-23、IL-6、IL-17、TNF-α、IFN-γ、JAK1、CXCL10水平均低于治療前,且聯(lián)合組均明顯低于火針組、NB-UVB組;CD4+/CD8+明顯高于治療前,且聯(lián)合組明顯高于火針組及NB-UVB組。表明火針聯(lián)合NB-UVB可有效調(diào)節(jié)IFN-γ/JAK1/CXCL10信號(hào)通路,改善機(jī)體免疫功能,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),提升治療效果。

白癜風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。皮膚是經(jīng)絡(luò)循行部位,全身氣血經(jīng)過脈絡(luò)的溫煦和濡養(yǎng)可有效固護(hù)肌表,火針治療可有效助陽補(bǔ)氣、疏經(jīng)活血,從而避免白癜風(fēng)復(fù)發(fā)。本研究中隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于NB-UVB組,表明加用火針治療可更好地預(yù)防白癜風(fēng)復(fù)發(fā),有效改善預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示,3組間不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明NB-UVB聯(lián)合火針治療不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,火針聯(lián)合NB-UVB治療可增強(qiáng)白癜風(fēng)患者機(jī)體免疫功能,降低炎癥反應(yīng),促進(jìn)復(fù)色,考慮與聯(lián)合治療可明顯調(diào)節(jié)IFN-γ/JAK1/CXCL10信號(hào)通路有關(guān),且聯(lián)合治療安全性高,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低,為白癜風(fēng)的防治提供了新的靶點(diǎn)和思路。此外,本研究在治療過程中發(fā)現(xiàn),火針治療帶來的疼痛感會(huì)在一定程度影響患者治療依從性,降低治療效果,因此,臨床可嘗試探討短療程火針治療的效果及對IFN-γ/JAK1/CXCL10信號(hào)通路的影響,以進(jìn)一步保障患者依從性,提升療效,促進(jìn)火針治療的推廣與應(yīng)用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。