郭子琳,吳亨博,武詩雅,徐浩東,何夏秀,唐曉頗,周新堯

(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2. 北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome,pSS)是一種以外分泌腺受累為主的慢性自身免疫病,臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干,常伴隨并發(fā)癥和多系統(tǒng)損害,嚴重威脅患者身心健康和生活質量。我國pSS患病率為0.29%～0.77%,且呈逐年上升趨勢,其具體發(fā)病機制至今不明,限制了臨床診療方案的制訂[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療pSS的作用途徑已相對明確,能較好地控制疾病活動情況,但在局部癥狀及病情進展方面尚無高質量證據(jù)支持,且不良反應較多。中醫(yī)藥治療本病獨具優(yōu)勢,可明顯改善癥狀、延緩進展,奏身心同治之功,安全性亦能兼顧。以往證據(jù)顯示,T淋巴細胞亞群可通過分泌細胞因子、誘導B細胞活化等方式,導致機體免疫功能失調,參與pSS的發(fā)生發(fā)展[2]。本病屬中醫(yī)“燥痹”范疇,燥毒血瘀與正虛交雜,祛邪扶正可明顯改善患者免疫功能[3]。本文擬基于T淋巴細胞亞群探析中醫(yī)藥治療pSS的研究進展,為后續(xù)診療研究提供新的思路。

1 T細胞亞群概述

T淋巴細胞是人體免疫系統(tǒng)的重要成員,參與各種促炎和抗炎過程,主要包含輔助性T細胞(Thelper cells,Th)、細胞毒性T細胞(cytotoxic T cells,Tc)和抑制性T細胞(suppressor T cell,Ts)等亞群,可通過細胞因子及信號通路間的相互調節(jié)制約維持機體免疫的動態(tài)平衡,介導炎癥反應[4]。根據(jù)表面抗原的不同,T淋巴細胞又可分為CD3+、CD4+、CD8+幾大亞群,其中CD4+屬Th細胞群,在細胞因子、抗原和激素等影響下分化為Th1、Th2、Th17、調節(jié)性T細胞(regulatory T cell,Treg)、T濾泡輔助細胞(T follicular helper cell,Tfh)等。CD4+T細胞活躍于細胞免疫過程中,亦可協(xié)助體液免疫,可用于評價機體免疫狀態(tài)[5]。CD8+存在于Tc、Ts細胞表面,是一類具有殺傷和抑制活性的負向調節(jié)細胞,可分泌穿孔素、顆粒酶、腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor,TNF),借助Fas L/Fas通路等參與抗感染、抗腫瘤及移植排斥反應[6]。

按照T細胞抗原受體(T cell receptor,TCR)雙肽鏈的組成,CD3+T細胞可分為αβ 和γδ兩個亞群。其中αβ 亞群多為CD4或CD8單陽性細胞,占外周血成熟T細胞的90%～95%,主要參與機體適應性免疫應答[7]。γδ 亞群通常為CD4-CD8-雙陰性細胞,外周血占比僅5%～10%,廣泛分布于皮膚、黏膜下,屬固有免疫細胞,不僅能直接識別并殺傷靶細胞,參與早期天然免疫,還可釋放細胞因子誘發(fā)獲得性免疫,介導自身免疫病[8]。

2 T細胞亞群參與pSS發(fā)生發(fā)展

盡管pSS的發(fā)病機制尚無定論,但其發(fā)展可歸為3個重要因素。首先是免疫耐受的喪失,由血清和唾液腺(Salivary gland,SG)組織中干擾素(Interferon,IFN)水平升高所致,可能與既往病毒感染有關[9]。其次是腺泡細胞和SG上皮細胞凋亡增加,通過促炎因子激活T細胞和自然殺傷細胞,使B細胞活化、抗體產(chǎn)生[10]。最后是自身抗體產(chǎn)生導致外分泌腺功能障礙。pSS發(fā)病初期由T細胞主導,其異常激活造成了組織損傷和功能障礙[11]。

2.1CD4+T細胞 CD4+T細胞與pSS的發(fā)生密不可分,早在1983年就發(fā)現(xiàn)患者外分泌腺浸潤細胞中CD4+超過75%[12]。不同亞群在pSS中可能發(fā)揮不同的作用,下面分別進行介紹。

2.1.1Th1/Th2失衡促炎加速疾病進展 Th1是首個被發(fā)現(xiàn)與自身免疫相關的CD4+效應細胞亞群,與疾病嚴重程度密切相關,甚至有“pSS由Th1驅動”的說法。Th2常在慢性炎癥性疾病中發(fā)揮作用,可分泌IL-4誘導幼稚B細胞分化為漿細胞,促進IgG4產(chǎn)生,Th2型細胞因子如IL-10與疾病活動呈正相關[13]。有研究發(fā)現(xiàn),Th1、Th2及其細胞因子在pSS發(fā)病過程中處于動態(tài)平衡,初期患者外分泌腺中Th2占據(jù)優(yōu)勢,隨著炎癥反應及細胞浸潤的加重,Th1漸居主導地位,表明這一平衡在疾病變化過程中被破壞[14]。臨床證據(jù)顯示pSS患者體內(nèi)Th1/Th2比值明顯高于對照組,其平衡被打破或許是自身免疫病的誘因。正常情況下,二者相互制約,共同維持機體免疫穩(wěn)態(tài),一旦失衡便會引起多種細胞因子異常分泌,加劇炎癥反應,導致pSS的發(fā)生發(fā)展[15]。

2.1.2Th17/Treg失衡破壞腺體結構功能 Th17具有強烈的促炎作用,可表達轉錄因子RORγt誘導IL-17分泌,經(jīng)NF-κB通路損害外分泌腺組織細胞完整性和功能活性,與pSS病情病程正相關[16]。相反,NOD小鼠中Treg短暫缺失可導致SG淋巴細胞浸潤增加——作為一類特殊的負向調節(jié)細胞,Treg通過釋放可溶性介質或細胞間相互接觸發(fā)揮抑制作用,維持人體免疫的自我耐受和動態(tài)平衡[17]。Th17和Treg共享由轉化生長因子(Transforming growth factor-β,TGF-β)介導的發(fā)育途徑,功能上相互拮抗,通過細胞因子作用維持相對平衡,并可在某些炎癥環(huán)境下相互轉化[18]。研究發(fā)現(xiàn)早期pSS小鼠外分泌腺Treg數(shù)量明顯低于正常對照組,Th17及IL-17卻顯著增加,Th17/Treg平衡被打破、炎性Th17細胞過度活化、Treg增殖和分化異?；蛟S是pSS腺體損害的重要病理基礎[19]。

2.1.3Tfh和濾泡調節(jié)性T細胞(T follicular regulatory,Tfr)數(shù)量異常增加并發(fā)癥風險 Tfh是一種特殊的輔助性T細胞,其表面標志物CX-CR5作為趨化因子受體,與配體CXCL3作用可促進B細胞增殖、分化和免疫球蛋白類別轉換,參與免疫應答。關鍵細胞因子IL-21輔助B細胞產(chǎn)生抗體,與淋巴細胞大量聚集和生發(fā)中心發(fā)育、活性相關,IL-12則是B細胞活化和分化為漿細胞的關鍵驅動因素[20]。Tfh分化和B細胞生發(fā)中心反應離不開Tfr的協(xié)助。研究表明,Tfr可調節(jié)受體蛋白、IL-10和TGF-β的分泌,限制Tfh和生發(fā)中心B細胞的數(shù)量,還可抑制非抗原特異性增殖中斷其選擇。與健康對照組相比,pSS患者外周血和SG中Tfh增多,其水平與疾病活動正相關,活動期在腺體中高度富集,猜想外周血中Tfh的增加也許是合并腺外表現(xiàn)的原因之一[21]。Verstappen等[22]采集pSS患者及健康人外周血進行對比,發(fā)現(xiàn)前者Tfr/Tfh比值顯著升高,SG中Tfr增加。Fonseca等[23]推測外周血Tfr是持續(xù)體液活動的指標,其增加或因淋巴細胞活躍的增殖分化所致,數(shù)量上與pSS患者SG中異位淋巴樣結構呈正比。

2.2CD8+T細胞異?；罨觿〖膊』顒?CD8+T細胞又稱為Tc亞群,是惡性細胞和病原體適應性免疫的關鍵分子,通過分泌顆粒酶、穿孔素直接殺傷靶細胞,或激活上調Fas-L促進細胞凋亡[24]。最新研究顯示,CD8+亦在pSS患者SG中富集,且與疾病活動正相關。分析指出Tc與pSS基因特征有關聯(lián),主要與終末分化效應/記憶細胞有關,并從患者腺體表現(xiàn)中得到了證實[25]。Tc記憶細胞具有功能活性,可表達多種細胞毒性分子從而加劇炎癥反應以及對SG的浸潤。活化的Tc存在于外分泌腺中,產(chǎn)生高水平的IFN-γ、TNF-α致使腺體萎縮、功能下降,或協(xié)同支持炎癥環(huán)境[26]。CD4+T細胞被廣泛探索的同時,CD8+對pSS疾病活動亦起到關鍵作用。

2.3γδ T細胞異常浸潤可能影響腺體和發(fā)病 γδ T細胞是執(zhí)行固有免疫的CD3+T細胞,以非主要組織相容性復合體形式局限性識別抗原,并在激活時快速反應[27]。與健康受試者相比,pSS患者血液中γδT細胞比例增加,而Vδ2亞群占比下降且與疾病活動度呈線性負相關[28]。有學者推測,γδ T細胞在pSS患者外分泌腺體的浸潤可能加速了腺體破壞和疾病發(fā)生[29],但由于當前免疫組學技術無法在pSS患者SG中檢測到γδ T,這一推測尚未得到驗證。

3 中醫(yī)藥可調控T淋巴細胞亞群治療pSS

3.1中醫(yī)“祛邪扶正”與現(xiàn)代免疫調控理念不謀而合 中醫(yī)并無pSS明確記載,但古籍論著處處有跡可循。早在《素問·陰陽應象大論》中便有“燥勝則干”“燥性干澀,易傷津液”點明其致病特點?！端貑枴け哉撈吩弧氨曰蛲础蛟铩薄昂嫌跐?熱合于燥也……燥痹逢熱,則筋骨不濡,故縱?？v,弛縱也。弛縱則痛矣”。認為痹證兼夾燥邪可累及筋脈骨節(jié),致關節(jié)疼痛、肢體痿軟。張仲景“其人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……為有瘀血也”、李東垣“氣少作燥,甚則口中無涎。淚亦津液……今氣虛津不供奉,則淚液少也,口眼干燥之癥作矣”等,提出瘀血、氣虛等潛在病機。上世紀80年代,路志正教授首創(chuàng)“燥痹”病名[30],總結病機、治法,中醫(yī)藥診療pSS方步入正軌。

燥痹多屬本虛標實,病位涉及肺、脾、肝、腎,中醫(yī)證型尚無標準化指南規(guī)范。目前普遍認為,燥痹乃陰虛為本,燥熱為標,燥熱內(nèi)灼,津液枯涸,氣陰虧虛,瘀毒漸生,虛、瘀、毒互結,故纏綿難愈[31]。治宜祛邪扶正,以去實補虛、養(yǎng)陰潤燥為法,這與現(xiàn)代醫(yī)學整體調節(jié)免疫功能,避免其過猶不及的治療理念不謀而合。T細胞亞群作為免疫系統(tǒng)的重要構建者,已有證據(jù)表明中醫(yī)藥可有效調控其細胞因子合成分泌,減輕患者炎癥反應,恢復腺體結構功能,控制疾病進展,改善預后。不同治則治法或許對T細胞亞群有不同的調節(jié)作用。

3.2中藥內(nèi)服解毒滋陰,恢復T細胞平衡 現(xiàn)代名家根據(jù)多年經(jīng)驗,臨證常以養(yǎng)陰潤燥為法,兼顧活血益氣、清熱解毒等。范永升以滋腎養(yǎng)陰、益氣生津立論,汲取長期臨床經(jīng)驗組成益氣養(yǎng)陰活血方,經(jīng)驗證可明顯減輕患者干燥癥狀和炎癥反應[32]?；A研究亦表明,服此方后小鼠血清和外分泌腺中Th1/Th2型細胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平降低,最接近正常組,此方可能通過調節(jié)Th1/Th2免疫平衡達到治療目的[33]。汪悅團隊觀察宣肺布津、增液潤腸之麥冬地芍湯對pSS小鼠血清及頜下腺中Th1/Th2相關細胞因子的影響,推測干燥癥狀和炎癥反應顯著改善的機制可能與上調血管活性腸肽表達、調節(jié)Th1/Th2免疫平衡有關[34]。Th1/Th2與pSS炎癥反應關系密切,以養(yǎng)陰增液為治則化裁用藥或可通過恢復Th1/Th2平衡關系,減輕機體炎癥,改善患者癥狀。

一貫煎乃《柳州醫(yī)話》古方,重用養(yǎng)血柔肝、潤燥生津藥味,內(nèi)寓滋水涵木之意,緊扣燥痹病機,臨床收效甚佳。馬蕊[35]發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥聯(lián)合一貫煎口服治療pSS臨床療效突出,患者吸墨實驗、唾液流率較療前改善,外周血Th17/Treg比值明顯降低。馬武開等[36]認為“毒蘊血瘀”是pSS發(fā)病的重要因素,根據(jù)患者久病傷津、成瘀成毒等特點擬成潤燥靈湯,療效喜人。進一步研究顯示,此方可增加pSS小鼠飲水量和唾液分泌,減少頜下腺中的淋巴細胞浸潤,降低血清IL-17水平,調節(jié)Th17/Treg平衡,既能阻止疾病發(fā)生發(fā)展,又能治療受損靶器官,且毒副作用較小。Th17/Treg相互拮抗能夠抑制pSS患者腺體損傷,活血解毒中藥可能通過調節(jié)二者平衡治療疾病,恢復外分泌腺功能[36-37]。

3.3中醫(yī)外治生津潤燥,雙向調節(jié)細胞因子水平 古籍中鮮有燥痹相關中醫(yī)外治記載,但現(xiàn)代豐富臨床研究已證實其療效。針刺療法可通過刺激患者腺體周圍穴位(如廉泉、金津、玉液、睛明等),從而疏通經(jīng)絡、生津潤燥、調和氣血。臨床研究表明,針刺能緩解pSS患者干燥、疲勞、疼痛等癥狀,影響細胞和體液免疫,可作為本病替代方法[38]。已有學者提出針刺調控T細胞亞群這一治療思路:張宏團隊發(fā)現(xiàn),針刺背俞穴可影響外周血T細胞比例,同時增強其活性,有助于恢復大鼠細胞免疫功能[39]。游怡[40]以中藥聯(lián)合針刺干預直腸癌術后化療患者,療后針藥聯(lián)合組CD8+水平顯著低于治療前及對照組,CD3+、CD4+、自然殺傷細胞及免疫球蛋白水平則顯著升高(P<0.05)。為探尋這一機制在pSS治療中的可靠證據(jù),筆者團隊前期以臨床指標客觀評價針刺療效[41],將120例pSS患者隨機平均分組,以相同穴位、手法干預8周后,針刺治療組患者各項癥狀積分、疾病活動指數(shù)、炎癥指標(ESR、CRP、免疫球蛋白)下降幅度均優(yōu)于假針刺對照組(P<0.05);后續(xù)又用小鼠模型開展基礎研究[42],發(fā)現(xiàn)針刺可減輕pSS小鼠SG炎癥,改變其結構和功能,可能對血清炎癥因子IL-17、TFN-α、IFN-α的蛋白表達產(chǎn)生影響。

其他中醫(yī)外治亦可影響T細胞亞群及其細胞因子水平。汪蕾等[43]以中藥穴位貼敷治療小兒支氣管哮喘,患兒療后血清IgE、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯低于西藥對照組,CD8+明顯高于對照組,Th2、Th17、Treg、Th17/Treg明顯降低,Th1、Th1/Th2則升高(P<0.05)。孫響波等[44]在慢性腎病患者常規(guī)對癥治療基礎上,給予雙側足三里、脾腎俞穴位埋線,4周后外周血CD4+水平明顯升高,CD8+水平降低,二者比值升高(P<0.01)。上述療法臨床應用于pSS患者亦表現(xiàn)不俗[45-46],但治療前后免疫指標變化仍需進一步挖掘。

3.4傳統(tǒng)功法暢通氣血,臨床證據(jù)尚待補充 傳統(tǒng)功法蘊含中醫(yī)“治未病”思想,在激發(fā)臟腑功能、調整內(nèi)外氣機、疏通經(jīng)絡氣血等方面均取得了良好效果,已廣泛應用于疾病預防及康復過程中[47]。八段錦、易筋經(jīng)等作為廣泛流傳的健身氣功之一,具有緩解疼痛、改善睡眠、提高軀體和心理健康水平的作用,在呼吸、內(nèi)分泌、心血管、風濕免疫等多學科臨床治療中表現(xiàn)良好[48]。臨床研究表明,傳統(tǒng)功法可顯著改善類風濕關節(jié)炎、纖維肌痛綜合征患者各項癥狀指標及免疫功能[48],但在pSS領域的臨床療效缺乏高質量證據(jù)支持。

4 小 結

綜上,作為人體免疫功能發(fā)揮作用的主要載體,T淋巴細胞亞群的失衡是導致pSS病情進展及預后不良的關鍵因素?，F(xiàn)代醫(yī)學治療pSS存在較多不足,而中醫(yī)藥能在安全有效調節(jié)患者T細胞亞群平衡的同時,整體改善免疫功能。中醫(yī)藥主要通過恢復T細胞活性、各亞群之間的平衡以及細胞因子水平,實現(xiàn)多靶調控作用。然而就pSS這一疾病的機制相關研究屈指可數(shù),中醫(yī)外治、傳統(tǒng)功法起效機制與T細胞亞群的關聯(lián)亟須證據(jù)支撐。而pSS中醫(yī)病證結合診療指南的缺失,嚴重影響規(guī)范的中醫(yī)科研方案設計。希望本文能夠凸顯中醫(yī)藥的重要價值,為后續(xù)診療、研究提供新的思路,更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢與特色,進一步優(yōu)化對pSS的調治。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。