王 巖,劉 曄,王 倩,李曉鳳

據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2019年底,我國(guó)60歲及以上人口為2.54億人(18.1%)[1],針對(duì)老年人居家照護(hù)需求大、延續(xù)性護(hù)理供給側(cè)不足等一系列問(wèn)題,國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[2],“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士,依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù),以“線(xiàn)上申請(qǐng)、線(xiàn)下服務(wù)”的模式為失能老年人、出院后及康復(fù)期等行動(dòng)不便人群,提供上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2],該模式打破傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理行業(yè)壁壘,為我國(guó)醫(yī)療護(hù)理行業(yè)發(fā)展提供了新的思路和路徑。美國(guó)早在17世紀(jì)末就開(kāi)展了家庭護(hù)理服務(wù)[3],即為專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員在服務(wù)對(duì)象家中提供的醫(yī)療和個(gè)人護(hù)理[4]。20世紀(jì)信息化快速發(fā)展,歐美等國(guó)家形成一種基于互聯(lián)網(wǎng)的新型的居家護(hù)理服務(wù)模式[5],與國(guó)內(nèi)定義的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”大體相同。居家護(hù)理服務(wù)可使病人在家中接受專(zhuān)業(yè)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理,高質(zhì)量的居家護(hù)理,降低急救率、死亡率和臨床不良事件發(fā)生率,進(jìn)而在一定程度上降低病人及家屬的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)[6],國(guó)外已有多種應(yīng)用成熟的質(zhì)量評(píng)估工具[7]。但在國(guó)內(nèi)尚未形成規(guī)范的服務(wù)流程和質(zhì)量管理體系,一定程度上制約了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的持續(xù)健康發(fā)展。鑒于此,本文通過(guò)總結(jié)國(guó)際上應(yīng)用成熟的居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具及國(guó)內(nèi)已有的上門(mén)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工具的研究進(jìn)展,為構(gòu)建一套適用于國(guó)內(nèi)科學(xué)、實(shí)用的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)估工具提供參考依據(jù)。

1 國(guó)外“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)估工具的研究現(xiàn)狀

1.1 OASIS效果評(píng)估工具(Outcome Assessment Information Set,OASIS)

20世紀(jì)80年代,美國(guó)政府建立了家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。1995年,Shaughnessy等[8]提出新的評(píng)估工具OASIS(Outcome and Assessment Information Set),通過(guò)測(cè)量個(gè)體病人結(jié)局來(lái)測(cè)量家庭的醫(yī)療保健質(zhì)量,成為基于結(jié)果的質(zhì)量改進(jìn)基礎(chǔ),由注冊(cè)護(hù)士、物理治療師等在病人入院、恢復(fù)期護(hù)理、隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)(每隔60 d)、轉(zhuǎn)院或出院時(shí)進(jìn)行評(píng)估[9-10]。OASIS制定了病例組合或風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的結(jié)果指標(biāo),體現(xiàn)不同疾病和病情的病人所需服務(wù)的差異[11]。使用后實(shí)施了多個(gè)版本,OASIS-A和OASIS-B主要是結(jié)果指標(biāo),OASIS-C增加了過(guò)程指標(biāo),目前的版本為OASIS-D,指標(biāo)進(jìn)一步明確和細(xì)化[12]。有研究表明,OASIS是一種提高質(zhì)量的工具,而且是質(zhì)量改進(jìn)工作的主要組成部分[13]。

1.2 interRAI 評(píng)估工具(inter Resident Assessment Instrument)

interRAI評(píng)估工具由國(guó)際研究聯(lián)合會(huì)(The International Research Consortium)開(kāi)發(fā)的一系列針對(duì)居民健康狀況的評(píng)估工具總稱(chēng)。

1.2.1 第一代評(píng)估工具:居民評(píng)估工具(Resident Assessment Instrument,RAI)

該工具是根據(jù)美國(guó)1987年的《綜合協(xié)調(diào)法》開(kāi)發(fā)[14],目的是將RAI應(yīng)用于養(yǎng)老院居民[15]。該評(píng)估工具推出后就在北美和歐洲的養(yǎng)老院得到了廣泛應(yīng)用[16]。

1.2.2 第二代評(píng)估工具:居家護(hù)理評(píng)估工具(Resident Assessment Instrument-Home Care,RAI-HC)

RAI-HC又稱(chēng)為最小數(shù)據(jù)集居家護(hù)理評(píng)估工具(Minimum Data Set-Home Care,MDS-HC)[17]。于1994開(kāi)發(fā),是一種標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具,用于評(píng)估長(zhǎng)期居家病人的健康狀況、護(hù)理需求等[4]。RAI-HC是為臨床目的開(kāi)發(fā)的,包含兩部分:第一部分是質(zhì)量評(píng)估工具,旨在全面收集居家護(hù)理中對(duì)個(gè)人至關(guān)重要領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)信息[18];第二部分是30個(gè)以問(wèn)題為焦點(diǎn)的臨床評(píng)估方案(Clinical Assessment Protocols,CAPs),將評(píng)估信息與問(wèn)題識(shí)別和護(hù)理計(jì)劃聯(lián)系起來(lái)的關(guān)鍵機(jī)制,可以查找居家護(hù)理病人在特定的CPA領(lǐng)域是否存在典型問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)。如果存在問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估者將遵循CAPs中所包含的進(jìn)一步評(píng)估的指南,為居家護(hù)理病人制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃[19]。RAI-HC包含300多個(gè)項(xiàng)目[20],主要用于居家護(hù)理病人進(jìn)行家庭護(hù)理計(jì)劃時(shí)或出院前進(jìn)行評(píng)估,從而可以識(shí)別病人的狀況變化、進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃的修訂及結(jié)果衡量[18]。RAI-HC系統(tǒng)地將病人的評(píng)估信息與護(hù)理計(jì)劃選擇性聯(lián)系起來(lái),并指導(dǎo)個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃的制訂,是歐洲和北美部分國(guó)家用于居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具[20],其信效度也在多個(gè)國(guó)際研究中得到證實(shí),其量表分?jǐn)?shù)能夠代表居家護(hù)理病人身體功能和認(rèn)知狀態(tài)等情況[21-22]。

1.2.3 第三代評(píng)估工具

由于慢性病病人經(jīng)常需要在不同的護(hù)理機(jī)構(gòu)之間流動(dòng),因此建立一套允許在多個(gè)服務(wù)環(huán)境中無(wú)縫跟蹤病人的評(píng)估系統(tǒng)成為新興愿景[23]。鑒于此,interRAI于2005年發(fā)布了第三代評(píng)估工具[24],該評(píng)估工具是一套集成的工具,包括長(zhǎng)期護(hù)理、居家護(hù)理、急救護(hù)理等10個(gè)評(píng)估量表,體現(xiàn)了“共享臨床的理念”,可以提高護(hù)理的連續(xù)性[23]。第三代評(píng)估工具中的家庭護(hù)理評(píng)估工具(inter Resident Assessment Instrument for Instruments Home Care,interRAI HC),于2007年發(fā)布,包含功能、健康、社會(huì)支持和服務(wù)使用領(lǐng)域的200多個(gè)項(xiàng)目[25]。加拿大、美國(guó)、歐洲及亞太地區(qū)許多國(guó)家使用該工具由注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行臨床家庭護(hù)理評(píng)估,大約需45 min完成[26]。

1.3 interRAI居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

1.3.1 第一代interRAI居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(Home Care Quality Indicators,HCQIs)

HCQIs是由interRAI聯(lián)盟來(lái)自加拿大、美國(guó)和日本的研究人員、臨床醫(yī)生和決策者開(kāi)發(fā)的第一代基于MDS-HC的居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),并于2003年發(fā)布[27]。該指標(biāo)體系包含現(xiàn)狀和新增病癥2個(gè)維度,22個(gè)居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),現(xiàn)狀評(píng)估指標(biāo)16個(gè),新增病癥評(píng)估指標(biāo)6個(gè)。HCQIs的優(yōu)勢(shì)在于,首先,這些指標(biāo)可以直接從MDS-HC中得出,不需要進(jìn)一步收集數(shù)據(jù);其次,HCQIs包含了19個(gè)結(jié)果指標(biāo)和3個(gè)過(guò)程指標(biāo),涵蓋的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)較全面;第三,這類(lèi)臨床指標(biāo)可以更有效地反映護(hù)理質(zhì)量;第四,指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整,可使資格標(biāo)準(zhǔn)不同的地區(qū)之間進(jìn)行比較[4],為服務(wù)機(jī)構(gòu)和行政區(qū)域提高居家護(hù)理質(zhì)量提供證據(jù)。

1.3.2 第二代interRAI居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(InterRAI′s Second Generation Home Care Quality Indicators,HC-QIs)

interRAI聯(lián)盟于2013年開(kāi)發(fā)更新了第二代居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),第二代HC-QIs進(jìn)行了若干改進(jìn),包括更為復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整策略、增加了其他指標(biāo)領(lǐng)域,將質(zhì)量問(wèn)題形式細(xì)化等[28]。包含4個(gè)維度共23項(xiàng)指標(biāo),其中8項(xiàng)功能指標(biāo)、10項(xiàng)臨床指標(biāo)、3項(xiàng)社會(huì)指標(biāo)和2項(xiàng)使用指標(biāo)[28]。HC-QIs能更準(zhǔn)確地反映出所提供服務(wù)的影響和家庭護(hù)理服務(wù)的整體效果,有助于對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估,已有30多個(gè)國(guó)家使用該評(píng)估工具[29]。

1.4 弱勢(shì)老年人護(hù)理質(zhì)量評(píng)估ACOVE(Assessing Care of Vulnerable Elders,ACOVE)

ACOVE是由蘭德醫(yī)療公司和加州大學(xué)洛杉磯分校于2000年開(kāi)發(fā)的評(píng)估弱勢(shì)老年人護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系[30]。該評(píng)估體系由一套明確定義的“IF-THEN”臨床規(guī)則組成,旨在通過(guò)衡量對(duì)規(guī)則的遵守程度來(lái)評(píng)估醫(yī)療體系所提供的護(hù)理是否符合預(yù)先規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[31]。這些規(guī)則基于證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)形成,在衡量老年人護(hù)理質(zhì)量具有獨(dú)特的地位。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中顯示,該體系不僅可以用于住院老年人的評(píng)價(jià),也可以用于家庭初級(jí)護(hù)理、老年人社區(qū)護(hù)理和養(yǎng)老院老年人護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)[32]。

國(guó)外家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具開(kāi)發(fā)較早,隨著病人的需求和社會(huì)情況的變化,對(duì)家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具和指標(biāo)也不斷進(jìn)行完善和改進(jìn)。但國(guó)外的這些評(píng)估工具和指標(biāo)未在我國(guó)進(jìn)行跨文化調(diào)試,我們還需建立適合本土情況的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)估工具。

2 國(guó)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)估工具的研究現(xiàn)狀

2.1 基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”(structure-process-outcome,SPO)理論的家庭護(hù)理評(píng)估工具

2017年,湯先萍[33]基于SPO理論建立了國(guó)內(nèi)首個(gè)家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,該體系包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)(結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo))、15項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)(包括人員配置、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等)和59項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。該研究作為國(guó)內(nèi)首個(gè)家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)估體系,可供衛(wèi)生行政部門(mén)和社區(qū)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量使用。

梅陽(yáng)陽(yáng)等[34]以該理論為框架,從病人角度建立居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、46個(gè)三級(jí)指標(biāo)。該研究圍繞病人的利益,從病人的角度出發(fā)建立居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,體現(xiàn)了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念,符合居家護(hù)理服務(wù)這種新興護(hù)理模式的需要。但是該研究沒(méi)有明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)背景的病人使用有一定難度,對(duì)指標(biāo)體系的信效度無(wú)法確定。

莊慧人等[35]基于SPO理論建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)一級(jí)指標(biāo)3個(gè)(結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo))、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)和三級(jí)指標(biāo)42個(gè)。譚秋紅[36]的研究形成一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)19個(gè)、三級(jí)指標(biāo)176個(gè)。2名學(xué)者構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為規(guī)范、有效開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)并建立完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體系提供了客觀(guān)依據(jù)。但是2項(xiàng)研究均未進(jìn)行指標(biāo)的實(shí)證測(cè)試,無(wú)法確定指標(biāo)體系的信效度,另外從二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容能夠看出莊慧人等[35]建立的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更適合于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的機(jī)構(gòu)自評(píng)或者上級(jí)監(jiān)管部門(mén)評(píng)價(jià),而譚秋紅[36]建立的指標(biāo)體系涉及了病人、醫(yī)務(wù)人員及服務(wù)平臺(tái)等多方面維度,但是該指標(biāo)體系包含198個(gè)指標(biāo),需要開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的信息系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的收集和分析。

2.2 基于服務(wù)質(zhì)量差距分析模型(Service Quality Gap Model,SERVQUAL)的家庭護(hù)理評(píng)估工具

孔令娜等[37]基于SERVQUAL模型,采用德?tīng)柗品?gòu)建居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,最終形成可靠性、保證性、有形性、反應(yīng)性、監(jiān)督性、移情性6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和27個(gè)二級(jí)指標(biāo)。該指標(biāo)體系將SERVQUAL模型運(yùn)用到居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中能更充分地反映病人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的感知和體驗(yàn)情況,建立讓病人滿(mǎn)意的居家護(hù)理服務(wù)體系提供科學(xué)、客觀(guān)的依據(jù)。

劉娜等[38]基于SERVQUAL理論,構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量測(cè)評(píng)量表,該量表包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性6個(gè)一級(jí)維度和32個(gè)二級(jí)指標(biāo),并證實(shí)該體系是科學(xué)合理的。但是由于該研究樣本量不足,未對(duì)所有條目進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析,而且將指標(biāo)打包進(jìn)行量表擬合度檢驗(yàn),降低量表的敏感性和辨別力。

王雪瑞等[39]通過(guò)文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談和德?tīng)柗品ɑ赟ERVQUAL理論構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、易用性6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)和66個(gè)三級(jí)指標(biāo)。該研究聚焦管理者、實(shí)踐者、服務(wù)對(duì)象多視角對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量的感知和期望差距,建立指標(biāo)體系,精準(zhǔn)對(duì)接病人多樣化需求提供依據(jù)。但是該指標(biāo)體系未進(jìn)行實(shí)證研究,函詢(xún)專(zhuān)家選擇江蘇省專(zhuān)家,有一定的局限性。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式已成為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的新型服務(wù)業(yè)態(tài),科學(xué)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”持續(xù)健康發(fā)展的重要保障。國(guó)內(nèi)居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具側(cè)重于家庭護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量評(píng)估,未納入“互聯(lián)網(wǎng)+”的相關(guān)指標(biāo),將其直接應(yīng)用于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量的評(píng)價(jià)有片面性。國(guó)內(nèi)目前開(kāi)發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)估專(zhuān)門(mén)工具有三方面缺點(diǎn):一是質(zhì)量評(píng)估工具多是基于提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)和監(jiān)管者視角構(gòu)建,不適合從服務(wù)接受者的角度評(píng)價(jià),忽視以病人為中心的理念。有研究顯示關(guān)注消費(fèi)者的選擇更有利于建立一個(gè)以需求為導(dǎo)向的醫(yī)療體系[40],因此需充分反饋病人利益需求,從而促進(jìn)以病人為中心的全方位、多方協(xié)同聯(lián)動(dòng)的健康管理模式發(fā)展完善。二是指標(biāo)體系未進(jìn)行實(shí)證性研究,其信度和效度不明確,指標(biāo)的科學(xué)性、實(shí)用性與合理性尚需進(jìn)一步考究。三是指標(biāo)體系僅確定了涵蓋的指標(biāo)內(nèi)容,對(duì)于每項(xiàng)指標(biāo)所需要達(dá)到的程度并沒(méi)有明確,降低了其在實(shí)際應(yīng)用中可操作性?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式有別于傳統(tǒng)護(hù)理,護(hù)理服務(wù)的提供者通常在病人家中單獨(dú)提供服務(wù),缺乏監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督。關(guān)注病人體驗(yàn)及需求、基于病人角度建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)明確的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量測(cè)評(píng)工具,更有利于建立一個(gè)以病人需求為基礎(chǔ)導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式,形成“培訓(xùn)—考核—服務(wù)—總結(jié)分析—持續(xù)改進(jìn)”閉環(huán)管理,堅(jiān)持“線(xiàn)上線(xiàn)下,同質(zhì)管理”原則,保證醫(yī)療護(hù)理規(guī)范與服務(wù)質(zhì)量,從而進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”事業(yè)的發(fā)展。