鄭家桔,姚偉根,徐建華,魯鵬聰,谷華豐,沈 燁

(余姚市人民醫(yī)院 放射科,浙江 余姚 315400)

急性肺動脈栓塞是由肺動脈或其分支因內(nèi)源性栓塞(如血栓,脂肪,羊水或腫瘤)或外源性栓塞(如氣體栓塞)引起的一組臨床和病理生理綜合征,因無典型的臨床特征,易與急性冠脈綜合征、心力衰竭等疾病相混淆而漏診或誤診,導致其死亡率較高[1-2]。除此之外,手術、創(chuàng)傷、懷孕、肥胖、長期臥床、惡性腫瘤、口服避孕藥、慢性肺源性心臟病以及先天凝血纖溶機制缺陷等均可成為肺栓塞發(fā)作的誘因,臨床發(fā)病率高[3]。雖然急性肺動脈栓塞的診治已經(jīng)引起臨床的高度重視,但因其多繼發(fā)于其他疾病,病情進展迅速,常導致預后不佳甚至死亡[4]。因此,在早期進行特異性診斷及病情準確評估對于改善急性肺動脈栓塞的預后具有重要的臨床意義。

肺動脈造影技術是臨床診斷急性肺動脈栓塞的金標準,多層螺旋CT(MSCT)肺動脈造影可為臨床提供更多的信息,且具有無創(chuàng)、安全、操作簡單、多方位、多角度直觀呈現(xiàn)肺動脈血管特點和走向等優(yōu)勢,已廣泛應用于不同程度肺動脈栓塞的診斷中[5-6]。但目前關于MSCT肺動脈造影相關參數(shù)的定量研究較少,本研究旨在探究MSCT肺動脈造影相關參數(shù)對急性肺動脈栓塞的診斷價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月于余姚市人民醫(yī)院行急診MSCT肺動脈造影檢查的患者為研究對象。納入標準:①符合MSCT肺動脈造影檢查特征;②年齡18～75歲;③臨床資料及MSCT肺動脈造影檢查結果完整。排除標準:①既往嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者;②慢性心力衰竭等心臟病史者;③先天性呼吸功能不全者;④心、肝、腎功能不全者;⑤病情嚴重,無法控制者;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦臨床資料或影像資料不全者。共納入符合條件的患者325例,依據(jù)是否發(fā)生急性肺動脈栓塞將其分為栓塞組(n=119)和非栓塞組(n=206)。栓塞組男69例,女50例;年齡36～71歲,平均(46.52±12.49)歲;體重指數(shù)18～28 kg/m2,平均(23.58±3.56)kg/m2。非栓塞組男119例,女87例;年齡35～70歲,平均(52.54±8.91)歲;體重指數(shù)17～29 kg/m2,平均(23.91±4.61)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者知情同意,本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 MSCT肺動脈造影 采用128層螺旋CT掃描儀(西門子Definition AS)對所有患者進行平掃與增強掃描。平掃參數(shù)設置:管電壓100 KV,自動管電流,準直器寬度128 mm×0.6 mm,重建層厚1 mm,層間距0.9 mm,螺距0.9,矩陣512×512,掃描范圍從肺尖到膈下2 cm。增強掃描采用高壓注射器從前臂靜脈將100 mL濃度為350 mg/mL的碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20143027,規(guī)格:100 mL:74.1 g)對比劑注入,注射速率為5 mL/s,監(jiān)測肺動脈段,觸發(fā)掃描。

1.3 觀察指標 MSCT肺動脈造影相關參數(shù)主要包括CT阻塞指數(shù)、右室短軸最大徑(RV)/左室短軸最大徑(LV)比值、肺動脈直徑。

1.4 急診肺動脈栓塞嚴重程度判定標準[7-8]以肺動脈阻塞指數(shù)評估肺動脈栓塞嚴重的程度,計算公式為:肺動脈阻塞指數(shù)=[∑(n×d)/40]×100%,式中n為肺動脈阻塞部位得分,d為肺動脈阻塞程度得分。肺動脈阻塞部位得分:按兩肺各10段計算,包括雙肺上葉各3段、左肺舌葉或右肺中葉各2段、雙肺下葉各5段,每支段級肺動脈的栓塞計為1分,亞段肺動脈栓塞按段級肺動脈部分栓塞處理,計為1分。近端肺動脈栓塞的分值等于其分支肺動脈分值之和,但積分不超過每個血管區(qū)域的最高計分,雙肺最高分為20分。肺動脈阻塞程度評分:完全阻塞為2分,不完全阻塞為1分。肺動脈阻塞指數(shù)越高表示患者肺動脈栓塞越嚴重。肺動脈栓塞指數(shù)在50%及以下為輕、中度,在50 %以上為重度。本研究119例急診動脈栓塞患者中,重度患者49例,輕、中度患者70例。

2 結果

2.1 MSCT肺動脈造影檢查結果 MSCT橫斷位、矢狀位掃描結果見封三圖3,患者右下肺動脈部分分支管腔內(nèi)見條片狀充盈缺損影。

2.2 MSCT肺動脈造影相關參數(shù) 栓塞組的CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑均顯著高于非栓塞組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 栓塞組和非栓塞組的MSCT肺動脈造影相關參數(shù)比較

2.3 栓塞患者的MSCT肺動脈造影相關參數(shù) 栓塞患者中,重度組的CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑均顯著高于輕、中度組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 栓塞組不同栓塞程度患者的MSCT肺動脈造影相關參數(shù)比較

2.4 MSCT肺動脈造影相關參數(shù)與肺動脈阻塞指數(shù)的相關分析 Pearson相關性分析顯示:CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑與肺動脈阻塞指數(shù)均呈正相關(r=0.541、0.512、0.429,均P<0.05)。

2.5 CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑對急性肺動脈栓塞的診斷效能 ROC曲線分析顯示,CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑及聯(lián)合診斷,診斷急性肺動脈栓塞的曲線下面積(AUC)分別為0.902、0.982、0.810、0.998,靈敏度分別為83.2%、92.4%、66.39%、97.5%,特異性分別為83.5%、93.7%、89.32%、99.5%(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑及聯(lián)合診斷對急診肺動脈栓塞的ROC曲線

表3 CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑對急性肺動脈栓塞的診斷效能

3 討論

肺動脈栓塞的病理機制是血栓堵塞肺動脈導致一系列復雜的臨床癥狀,主要以肺功能障礙為主,是臨床常見的肺部危重癥[9]。急性肺動脈栓塞病情進展更為迅速,若臨床診療不及時會增加患者的死亡風險。雖然國內(nèi)外臨床醫(yī)師對于肺栓塞的發(fā)病原因、危害有較深刻的認識,但因肺動脈栓塞與其他心血管疾病和部分肺部疾病在鑒別上存在很多相似之處,臨床醫(yī)師在短時間內(nèi)做出準確診斷并選擇合理的治療方案仍存在極大困難[10]。因此,尋求更加快速、準確的診斷方法仍是臨床努力的重點方向。肺動脈血管造影技術是目前臨床用于診斷和排除肺栓塞可能性的一種相對安全且準確度較高的影像學方法,已經(jīng)公認為臨床對于可疑肺栓塞患者診斷過程中的金標準[11-12]。隨著肺動脈血管造影技術的不斷完善,既往容易被忽略或漏診的亞段及分支肺動脈內(nèi)的微小栓子能很快被診斷出來。饒子亮[13]研究發(fā)現(xiàn),CT肺動脈造影對于肺動脈栓塞不僅可以快速地做出診斷,還具有較高的靈敏度和特異性。陳天明等[14]研究表示,多層螺旋CT肺動脈成像的圖像質量較高,能夠更加準確地對肺動脈栓塞做出判斷,同時掃描時間也明顯縮減。薛大鵬等[15]研究報道,多層螺旋CT診斷肺動脈栓塞具有無創(chuàng)、操作簡單、直觀、圖像資料清晰等優(yōu)點,且診斷準確率高。盡管諸多研究報道多層螺旋CT造影技術在肺動脈栓塞臨床診斷中具有重要的價值,但目前對于MSCT肺動脈造影相關參數(shù)的定量診斷研究相對較少。基于此,本研究探究了MSCT肺動脈造影相關參數(shù)對于急性肺動脈的診斷價值。

本研究結果顯示,栓塞組的CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑均顯著高于非栓塞組,提示CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑與肺動脈栓塞的發(fā)生密切相關,且與肺動脈栓塞的嚴重程度相關。CT阻塞指數(shù)是反映肺動脈血管阻塞范圍及阻塞程度的重要指標,相關研究表明,CT阻塞指數(shù)纏裹30%便是識別右心功能障礙的臨界值[16]。右室短軸最大徑(RV)是反映右心功能的重要指標,其值越高表示右心后負荷越高,肺動脈阻塞越嚴重,而左室短軸最大徑(LV)在肺動脈栓塞后左心室前負荷減輕,其值會發(fā)生微小變化,故RV/LV比值增大反映右心室后負荷增加,提示肺動脈栓塞越嚴重[17]。此外,肺動脈直徑增大也可以反映右心功能不全,因此CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑與肺動脈栓塞的發(fā)生、發(fā)展密切相關。Pearson相關性分析顯示,CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑與急性肺動脈栓塞患者的肺動脈阻塞指數(shù)呈正相關,進一步提示CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑越大,肺動脈栓塞程度越嚴重。ROC曲線分析顯示,CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑聯(lián)合診斷肺動脈栓塞的AUC(0.998)、靈敏度(97.5%)、特異性(99.5%)均高于各單項診斷,說明MSCT肺動脈造影相關參數(shù)對于診斷急性肺動脈栓塞具有一定的臨床價值,但綜合分析各參數(shù)有助于提高診斷的靈敏度和特異性。

綜上所述,CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑與肺動脈栓塞的發(fā)生及嚴重程度密切相關,對于臨床診斷及評估肺動脈栓塞具有重要的指導價值,但本研究尚存在不足之處。首先,本研究屬回顧性研究,對于除CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑外的MSCT肺動脈造影相關參數(shù)收集不全,不能進一步研究其他參數(shù)與肺動脈栓塞的關系;其次,本研究樣本來源單一,未能進一步探究肺動脈栓塞其他異常情況對CT阻塞指數(shù)、RV/LV比值、肺動脈直徑的影響,且研究人群涵蓋性有限,后期尚需大樣本、多中心的深入研究。