厲小菠,馬海燕,李金濤,章偉芳

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科,浙江 杭州 310016;2.杭州師范大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,浙江 杭州 311121;3.杭州市健康城市建設(shè)指導(dǎo)中心 健康城市評價科,浙江 杭州 310026)

“健康單位”這一概念由工作場所健康促進(workplace health promotion,WHP)發(fā)展而來[1],是健康促進的理論與方法在工作場所的應(yīng)用。健康單位建設(shè)是維護職業(yè)人群健康的重要舉措[2],對于改善健康環(huán)境、倡導(dǎo)健康的行為方式有著重要意義[3]。2016年7月,全國愛衛(wèi)會發(fā)布的《關(guān)于開展健康城市健康村鎮(zhèn)建設(shè)的指導(dǎo)意見》中,將健康單位納入健康“細(xì)胞工程”建設(shè)內(nèi)容中,健康單位也成為健康城市建設(shè)的重點任務(wù)之一[4]。多年來,杭州市的健康城市建設(shè)一直走在全國前列[5],在健康單位培育工作中也取得了一系列成果[6],但是在健康單位的建設(shè)方向及建設(shè)需求方面仍在探索中。針對這一現(xiàn)狀,本研究以格林模型為理論基礎(chǔ),通過研制健康單位建設(shè)需求評估指標(biāo)體系,為健康單位建設(shè)需求評價提供工具,為杭州市健康單位的建設(shè)工作提供策略與建議,同時也為其他地區(qū)開展健康單位相關(guān)工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究在以往參評過杭州市健康單位以及有意向申報建設(shè)的單位中選取104家單位開展現(xiàn)場調(diào)研,將調(diào)查問卷下發(fā)至各單位,在調(diào)研人員的指導(dǎo)下,由各單位健康促進工作人員或單位相關(guān)負(fù)責(zé)人提供問卷條目中的數(shù)據(jù)并進行回收。在調(diào)查中,采取指導(dǎo)、答疑、組織培訓(xùn)會等形式來規(guī)范各單位的數(shù)據(jù)統(tǒng)計與填報,以減少因?qū)l目理解不到位、操作不到位導(dǎo)致的數(shù)據(jù)缺失與偏倚情況。

1.2 指標(biāo)體系構(gòu)建 以格林模型(PRECEDE-PROCEED)為理論基礎(chǔ)構(gòu)建需求評估理論框架。該模型將健康教育與健康促進的問題診斷過程細(xì)分為5個步驟[7],分別為社會診斷、流行病學(xué)診斷、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷、管理與政策診斷。本研究參照其5項健康診斷步驟,從健康單位建設(shè)的供、需雙方出發(fā),構(gòu)建需求評估理論模型,包含了健康水平、員工健康行為、健康認(rèn)知與技能、健康服務(wù)與管理、健康環(huán)境、組織管理6個維度,見圖1。

圖1 健康單位建設(shè)需求評估理論模型構(gòu)成示意圖

根據(jù)需求評估模型內(nèi)涵構(gòu)建指標(biāo)池,通過查閱文獻、書籍及現(xiàn)有的健康單位評價指標(biāo)體系,共計匯總指標(biāo)659條。對其中含義互相重疊的指標(biāo)進行擇優(yōu)刪減,篩選出指標(biāo)423條。圍繞一級指標(biāo)的內(nèi)涵,分別建立相應(yīng)的二級指標(biāo)框架后,對指標(biāo)池中的指標(biāo)進行逐步篩選。首先,對不符合要求的指標(biāo)進行修改或刪除,將條目池中的423條指標(biāo)縮減為354條;其次,由課題小組成員對指標(biāo)的重要程度和可操作程度進行層層討論,經(jīng)過三輪討論,最終形成供專家咨詢的需求評估指標(biāo)體系,含一級指標(biāo)6條、二級指標(biāo)17條、三級指標(biāo)95條。

1.3 專家咨詢 在指標(biāo)體系初步構(gòu)建的基礎(chǔ)上設(shè)計專家咨詢問卷,咨詢指標(biāo)的重要性、靈敏性、可操作性及各自所占的權(quán)重。從國家級、省級、市級層面分別選取相關(guān)領(lǐng)域的研究人員或衛(wèi)生行政管理人員作為咨詢專家,包括高校研究人員;從事的領(lǐng)域包括健康城市建設(shè)、健康教育、衛(wèi)生事業(yè)管理、職業(yè)衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制等。在地域分布方面,除選取省內(nèi)專家外,還在我國華東、華北、華中、華南、西南、東北等地區(qū)各選取1～3名專家進行咨詢,納入標(biāo)準(zhǔn)為碩士研究生以上學(xué)歷,或者工作年限超過15年的人員,共計選取23名專家進行咨詢。

1.4 指標(biāo)修訂與賦分 研究選取指標(biāo)重要性評分、綜合得分、變異系數(shù)為篩選標(biāo)準(zhǔn),將變異系數(shù)小于0.25、指標(biāo)得分高于滿分的80%作為界限,即保留同時符合以下3項條件的指標(biāo):①指標(biāo)重要性評分≥4;②指標(biāo)綜合得分≥4;③三項評分變異系數(shù)均≤0.25。同時,結(jié)合專題小組討論結(jié)果,重點討論滿足其中2項條件的指標(biāo),以決定是否刪除。

采用層次分析法確定一級、二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。根據(jù)層次分析法原理[8],自行設(shè)計專家咨詢表,以各層級內(nèi)的兩兩因素相對重要性比較為咨詢內(nèi)容,將符合一致性檢驗的專家咨詢結(jié)果運用幾何平均法進行計算,以此確定一級、二級指標(biāo)的權(quán)重。指標(biāo)體系滿分1 000分,根據(jù)權(quán)重系數(shù)確定一級、二級指標(biāo)的分值,三級指標(biāo)在二級指標(biāo)分值的基礎(chǔ)上采用等權(quán)重法進行分值計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 ①專家積極系數(shù)用專家咨詢表的回收率表示,以變異系數(shù)(Vj)與協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來反映專家意見一致性程度,專家權(quán)威系數(shù)由判斷依據(jù)(Cs)和熟悉程度(Ca)兩項指標(biāo)計算形成[9]。②統(tǒng)計每項指標(biāo)得分的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)來描述重要性、靈敏性、可操作性情況,并計算指標(biāo)綜合得分。③利用層次分析法和等權(quán)重法確定指標(biāo)體系的權(quán)重系數(shù)和分值。④問卷數(shù)據(jù)采用Epidata軟件進行錄入,經(jīng)檢查核實后,導(dǎo)出至SPSS 22.0進行整理分析。對指標(biāo)進行信度、效度檢驗和區(qū)分度檢驗,利用克朗巴哈系數(shù)對指標(biāo)體系進行信度評價,運用因子分析進行結(jié)構(gòu)效度檢驗,運用加權(quán)秩和比法、方差分析、非參數(shù)秩和檢驗法對指標(biāo)進行區(qū)分度檢驗,檢驗水準(zhǔn)均為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢情況

2.1.1 咨詢專家基本情況 一輪咨詢共聯(lián)系26位專家,以郵件的形式進行指標(biāo)咨詢,共回收23份咨詢表,本輪咨詢的專家積極系數(shù)為88.46%。二輪咨詢對象為一輪咨詢中回復(fù)的23位專家,咨詢表全部回收,二輪專家積極系數(shù)為100%。23位專家平均工作年限22.52年,其中60.87%的專家職稱在副高及以上,91.30%的專家直接參與過健康單位相關(guān)工作。在兩輪咨詢中提出意見和建議的專家有11位,表明咨詢專家對本研究課題的關(guān)注程度較高。咨詢專家基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 專家權(quán)威系數(shù) 權(quán)威系數(shù)由專家判斷依據(jù)(Cs)和熟悉程度(Ca)計算而成,公式為Cr=(Cs+Ca)/2。指標(biāo)的判斷依據(jù)(Cs)不同等級對應(yīng)不同的分?jǐn)?shù),等級量化表見表2。專家對指標(biāo)的熟悉程度(Ca)分為非常熟悉、很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉6個級別,分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0分。經(jīng)計算,一級指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)為0.85～0.96。詳見表3。

表2 專家指標(biāo)判斷依據(jù)量化表

表3 咨詢專家權(quán)威程度

2.1.3 專家協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(Vj)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來表示。變異系數(shù)Vj指專家對j指標(biāo)相對重要性的波動程度,Vj越小則專家們的協(xié)調(diào)程度越高。一輪咨詢所有指標(biāo)的變異系數(shù)均在0.07和0.35之間,二輪咨詢后所有指標(biāo)的變異系數(shù)均在0.07和0.28之間。采用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗來計算協(xié)調(diào)系數(shù)[10]。一輪咨詢結(jié)果顯示,W=0.454,χ2=1314.603,P<0.001;二輪咨詢結(jié)果顯示,Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.491,χ2=1423.551,P<0.001,提示專家意見趨于一致。

2.2 專家咨詢結(jié)果 一輪咨詢后,將條目“1.1.10肝腎功能指標(biāo)異常比例”拆分為兩個條目,即“肝功能指標(biāo)異常比例”和“腎功能指標(biāo)異常比例”,并在“4.健康服務(wù)與管理”維度增加三級指標(biāo)“對員工健康檔案進行動態(tài)管理”。二輪咨詢后,刪除指標(biāo)15項,詳見表4。剔除的指標(biāo)重要性得分或綜合得分均未達到4分,其中“2.3.3經(jīng)常外出吃飯的人員比例”對人群健康的影響尚不明確,故未將其納入。經(jīng)過修訂后,形成6個一級指標(biāo)、17個二級指標(biāo)、80個三級指標(biāo)的杭州市健康單位建設(shè)需求評估指標(biāo)體系。

表4 經(jīng)專家咨詢后刪除的條目

2.3 指標(biāo)賦分 根據(jù)層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)原理計算一級、二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù),三級指標(biāo)則在二級指標(biāo)分值的基礎(chǔ)上采用等權(quán)重法計算分值,指標(biāo)體系總分1 000分,指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及分值情況詳見表5、表6。

表5 一級、二級指標(biāo)權(quán)重計算結(jié)果

表6 三級指標(biāo)分值計算結(jié)果

2.4 信度 研究結(jié)果顯示,杭州市健康單位建設(shè)需求評價指標(biāo)體系的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.860,大于0.7,表示總體內(nèi)部一致性比較理想。奇偶分組計算的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.741和0.852,折半信度系數(shù)為0.584,表示折半信度可接受,見表7。

表7 健康單位建設(shè)需求評估問卷Cronbach’s α系數(shù)

2.5 效度 采用主成分分析法對一級指標(biāo)進行效度分析。經(jīng)計算,KMO值為0.679,Bartlett’s球形度檢驗的卡方值為160.872,且具有顯著性(P<0.001),表示可以進行因子分析。根據(jù)特征根大于1的標(biāo)準(zhǔn)進行公因子的提取,以方差最大正交旋轉(zhuǎn)處理,將因子載荷系數(shù)>0.6的因子進行提取,提取出的2個公因子解釋的方差變異達64.57%。對應(yīng)本研究設(shè)計的理論模型,2個因子分別代表了單位建設(shè)層面的內(nèi)容和員工需求層面的內(nèi)容,與模型結(jié)構(gòu)對應(yīng)。詳見表8、表9。

表8 指標(biāo)體系因子方差貢獻率

表9 旋轉(zhuǎn)矩陣

2.6 區(qū)分度 根據(jù)加權(quán)秩和比法對研究單位的一級指標(biāo)的得分進行評價[11],將各一級指標(biāo)得分由小到大進行編秩,遇秩次相同時取平均秩,因各個一級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)不同,將各指標(biāo)秩次賦以權(quán)值,計算加權(quán)秩和比(WRSR)。根據(jù)加權(quán)秩和比的范圍將所有單位按建設(shè)需求程度大小分為三檔,分別為需求較大、需求中等和需求較小,詳見表10和表11。

表10 秩和比法分類范圍

表11 健康單位建設(shè)需求分級情況(n=104)

對三類單位的一級指標(biāo)得分與總得分進行比較。經(jīng)正態(tài)K-S檢驗,“健康認(rèn)知與技能”部分?jǐn)?shù)據(jù)呈偏態(tài)分布(P<0.05),故以中位數(shù)和四分位間距[M(Q)]表示偏態(tài)分布數(shù)據(jù),并采用非參數(shù)秩和檢驗Kruskal Wallis 檢驗進行組間比較。數(shù)據(jù)顯示,除健康認(rèn)知與技能,其余指標(biāo)的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在兩兩比較中,除健康水平得分外,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),說明指標(biāo)體系區(qū)分度較好。詳見表12。

表12 各分級單位一級維度得分與總得分情況比較(分)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系研制討論 在指標(biāo)構(gòu)建過程中,本研究基于已有文獻資料,在格林模型5項健康診斷步驟的指導(dǎo)下,經(jīng)過專題小組充分討論以及德爾菲專家咨詢構(gòu)建了健康單位建設(shè)需求指標(biāo)體系,并通過層次分析法為指標(biāo)賦權(quán)。在專家選取上,除省內(nèi)專家外,研究組還選取了我國華東、華北、華中、華南、西南、東北等地區(qū)的專家,省外專家比例超過50%,咨詢專家覆蓋了健康教育中心、疾控中心、愛衛(wèi)辦、健康辦、職防院、高校等機構(gòu)。經(jīng)統(tǒng)計,82.61%的專家對健康單位相關(guān)指標(biāo)很熟悉,專家權(quán)威系數(shù)均在0.85～0.96之間,從一輪咨詢到二輪咨詢,專家協(xié)調(diào)系數(shù)由0.454上升至0.491,可知專家權(quán)威程度較高,協(xié)調(diào)系數(shù)較好,咨詢結(jié)果真實可靠。

在指標(biāo)篩選過程中,根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn),共有18項指標(biāo)未符合標(biāo)準(zhǔn)。在后續(xù)的小組討論中,認(rèn)為該部分指標(biāo)中的 “按時睡眠人員比例”是職業(yè)人群行為生活方式較有代表性的問題,故予以保留。此外,指標(biāo)“單位內(nèi)設(shè)有醫(yī)務(wù)室或保健室”與“員工對健康單位建設(shè)的了解程度與必要性認(rèn)知情況”是對健康單位建設(shè)的重要引導(dǎo)性內(nèi)容,員工對健康單位建設(shè)的認(rèn)知也是建立全員參與、共建共享模式的重要前提條件,因此均予以保留。

從指標(biāo)權(quán)重測算結(jié)果來看,在一級指標(biāo)中,“2.員工健康行為”“3.健康認(rèn)知與技能”兩個維度分權(quán)重較高,分別為0.23和0.19,表明在健康單位建設(shè)中,員工健康認(rèn)知、健康技能、健康行為對于健康有較大影響,與美國公共衛(wèi)生機構(gòu)社會心理學(xué)家Hochbaum等創(chuàng)立的健康信念模型(health belief model,HBM)理論相符合[12]。這兩個維度的指標(biāo)權(quán)重高且數(shù)量較少,使得三級指標(biāo)的分值也較高。在二級指標(biāo)中,“1.2心理健康”“5.2文化環(huán)境”組合權(quán)重系數(shù)較高,分別為0.10和0.07,其所含三級指標(biāo)分值也較高,分別為20.2分、26.5分,表明職業(yè)人群心理干預(yù)需求、健康文化建設(shè)需求是健康單位建設(shè)需求評估的重要內(nèi)容,與李霜等[2]對健康企業(yè)建設(shè)研究中羅列的重點任務(wù)內(nèi)容一致。在三級指標(biāo)中,“6.2.1本年度設(shè)立的用于健康促進/健康教育工作的經(jīng)費額度”及“6.2.2健康促進工作經(jīng)費占年度總預(yù)算比例”分值較高,均為26.5分,表明在建設(shè)需求評估工作中,經(jīng)費保障是健康單位建設(shè)開展的必要條件,與曹承建等[13]于2015年開展的健康單位評價指標(biāo)研究的結(jié)論一致。

在本文的信度、效度分析中,指標(biāo)體系總體的克朗巴哈系數(shù)為0.860,表明內(nèi)部一致性良好。對指標(biāo)體系進行探索性因子分析,主成分因子分析提取出的2個公因子解釋的方差變異達64.57%,2個因子分別代表了健康單位建設(shè)需求評估在員工需求層面和單位建設(shè)層面的內(nèi)容,驗證了員工層面和單位層面需求模型的結(jié)構(gòu),表明該指標(biāo)體系具有可接受的信、效度結(jié)果。在區(qū)分度檢驗中,將所有調(diào)查單位按需求層次的不同劃分為三個類別,分別為需求較大、需求中等和需求較小,經(jīng)方差分析與非參數(shù)Kruskal Wallis檢驗,“3.健康認(rèn)知與技能”得分差異不顯著,該維度包含的3項數(shù)據(jù),均需面向員工單獨開展問卷調(diào)查獲取,數(shù)據(jù)情況顯示,開展3項調(diào)查的用人單位比例均不足三分之一,大多數(shù)單位因未開展過此項調(diào)查而得分偏低,可能是影響該維度數(shù)據(jù)區(qū)分度結(jié)果的因素。提示用人單位對員工健康認(rèn)知與技能培養(yǎng)工作的重視程度有待加強。

3.2 指標(biāo)體系應(yīng)用討論 作為職業(yè)人群長時間的聚集地,工作場所是進行健康促進的理想地點,彌補了社區(qū)健康促進難以覆蓋青年人群的缺陷[14]。研究表明,工作場所的健康促進工作可幫助減少27%的病假缺勤率以及26%的單位醫(yī)療成本[15]。對于用人單位來說,實施健康單位建設(shè)工作,能夠減少員工因病傷導(dǎo)致的缺勤、提高生產(chǎn)率、減少員工流動率、降低醫(yī)療保健成本以及提高員工滿意度[16]。

適宜的指標(biāo)體系是開展評估研究的必要工具,科學(xué)的需求評估指標(biāo)能夠反映出健康單位建設(shè)中存在的問題,為開展健康單位的針對性建設(shè)提供條件。本研究所指的需求評估,本質(zhì)是對用人單位開展健康促進工作的需求進行評估,對指導(dǎo)單位開展建設(shè)有著重要的實用價值,對政府部門做出科學(xué)的政策引導(dǎo)也有重要意義。本研究對指標(biāo)體系進行賦分,目的是對需求評估結(jié)果進行量化,增強指標(biāo)的應(yīng)用價值。用人單位自評是本指標(biāo)體系的主要應(yīng)用方式,各部分條目的得分高低可以反映出健康單位建設(shè)中存在的問題,得分越低顯示建設(shè)需求越大,存在的問題越迫切。對于用人單位來說,應(yīng)積極開展建設(shè)需求評估工作,進一步加強健康促進工作在機構(gòu)設(shè)置、經(jīng)費設(shè)立和規(guī)章制度上的建設(shè),建立健全多部門有效參與、協(xié)調(diào)一致的健康單位建設(shè)機制[17],為員工提供重視、支持和保護健康的環(huán)境,從而促進員工健康,保障日常工作有序進行。對于政府部門來說,應(yīng)建立鼓勵用人單位開展需求評估、定期復(fù)評的機制,并為健康單位建設(shè)制定切實可行的配套措施和指導(dǎo)性政策。同時,政府衛(wèi)生部門應(yīng)加強與其他社會經(jīng)濟部門、技術(shù)部門的合作[18],對健康單位建設(shè)實踐中普遍存在的需求問題進行指導(dǎo),形成政府部門與用人單位間的良性互動,使需求評估工作成為政府部門為健康單位建設(shè)“精準(zhǔn)施策”的重要突破口,并探索建立“將健康融入所有政策”的機制[19],從頂層設(shè)計的角度強化健康相關(guān)公共政策的落實,切實增強健康單位的可持續(xù)發(fā)展能力。

本文結(jié)果顯示,在“3.健康認(rèn)知與技能”維度,用人單位得分普遍偏低,該維度包含的3項條目“3.1.1員工對健康單位建設(shè)的了解程度與必要性認(rèn)知情況”、“3.2.1具備健康素養(yǎng)的員工比例”、“3.3.1具備職業(yè)安全防護技能的員工比例”,用人單位內(nèi)部開展調(diào)查的比例均不足三分之一,提示了當(dāng)前用人單位對健康認(rèn)知與技能的普及與測試工作尚未引起重視,是在建設(shè)過程中被忽略的部分。在今后的工作中,應(yīng)重點加強這一部分內(nèi)容的建設(shè):可依托單位的文化創(chuàng)意資源,借助各種媒介和載體,開展以健康單位為主題的宣傳活動,充分調(diào)動職工對于健康單位建設(shè)參與的積極性,同時開展以職業(yè)安全、健康素養(yǎng)為主題的健康干預(yù)與培訓(xùn)活動,并以定期測評的形式評估培訓(xùn)效果,以掌握和改善員工的健康認(rèn)知與技能水平。政府部門也應(yīng)在提升人群健康素養(yǎng)方面給予足夠重視,積極聯(lián)系社區(qū)、學(xué)校等團體機構(gòu)加入健康教育工作中,加大健康知識的宣傳力度,策劃和開展各類健康教育和健康促進活動;可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)、電視、報紙、公共場所等宣傳載體和傳播媒體,加大對健康素養(yǎng)知識與技能的普及力度,重點向人群宣傳傳染病和慢病防控、婦幼健康、急救與安全、職業(yè)健康等理念和技能,把提高人群健康素養(yǎng)、職業(yè)安全防護技能作為健康促進領(lǐng)域的重要行動。

3.3 總結(jié)與展望 健康單位建設(shè)是維護職業(yè)人群健康的重要舉措。本研究著眼當(dāng)前健康單位建設(shè)中存在的需求不明的問題,通過借鑒格林模型中的健康問題診斷步驟,構(gòu)建出一套健康單位建設(shè)需求評估指標(biāo)體系。指標(biāo)體系包含了員工需求層面和單位建設(shè)層面兩部分內(nèi)容,對健康單位建設(shè)需求的評估具體體現(xiàn)在員工健康水平、員工健康行為、健康認(rèn)知與技能、健康服務(wù)與管理、健康環(huán)境、組織管理六個方面,通過兩輪專家咨詢、開展實證研究,對構(gòu)建的指標(biāo)體系進行修訂,最終形成供實際應(yīng)用的健康單位建設(shè)需求評估指標(biāo)體系。本研究在健康水平這一維度的指標(biāo)中,對員工的幾類生理健康問題發(fā)生的比例進行了調(diào)查,在健康干預(yù)資源有限及干預(yù)效果不一的情況下,如何評估確定幾類健康問題優(yōu)先干預(yù)的順序,有待開展進一步的研究進行細(xì)化。