柏金明， 周正東， 何汀

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院泌尿外科， 江蘇 鹽城 224000）

良性前列腺增生 （BPH） 是老年男性常見的生殖系統(tǒng)疾病，調(diào)查［1］顯示60 歲以上男性超過一半伴有BPH。 尿頻、 尿急、排尿困難等為BPH 的常見癥狀， 嚴重者可影響其腎功能。 微創(chuàng)手術(shù)為治療BPH 的主要手段， 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù) （PKRP） 為常用的術(shù)式［2］。 PKRP 相較于傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、 術(shù)野清晰、 用時短、 術(shù)后轉(zhuǎn)歸好的優(yōu)勢， 然而部分接受PKRP 治療的患者術(shù)后發(fā)生逆行射精等， 對患者的性生活造成不利影響［3］。 因此， 本研究在PKRP 的基礎(chǔ)上， 進行保留膀胱頸及前列腺尖部尿道黏膜的改良， 觀察其治療BPH 的效果及對患者性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年8 月至2022 年8 月我院收治的43例良性前列腺增生患者為對象。 納入標準： ①經(jīng)實驗室檢查、影像學檢查診斷為BPH； ②排尿困難時間在1 年以上； ③接受PKRP 治療。 排除標準： ①合并嚴重器質(zhì)性損傷； ②患有前列腺惡性腫瘤； ③近3 個月接受其他外科大手術(shù)。 按照抽簽法隨機分為觀察組與對照組。 觀察組22 例， 年齡51 ～84 （63.21 ±5.42） 歲， 病程 （6.87 ± 1.60） 年， 前列腺體積 （68.75 ±15.43） mL， 體質(zhì)量指數(shù) （23.44 ± 2.61） kg／m2。 對照組21 例，年齡50 ～85 （65.10 ± 5.38） 歲， 病程 （6.96 ± 1.54） 年， 前列腺體積 （70.62 ± 13.81） mL， 體質(zhì)量指數(shù) （23.25 ± 2.49） kg／m2。 兩組的年齡 （t ＝1.147，P＝0.258）、 病程 （t ＝0.188，P＝0.852）、 前列腺體積 （t ＝0.418，P＝0.678）、 體質(zhì)量指數(shù)（t ＝0.244，P＝0.808） 比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法對照組采用常規(guī)PKRP 治療： 連續(xù)硬膜外麻醉，等離子電切環(huán)在精阜內(nèi)側(cè)6 點方向做標記， 切開尿道黏膜到達光滑的前列腺外科包膜， 外科包膜呈光滑的絲綢狀， 易于辨別，沿外科包膜剝離精阜前方前列腺至膀胱頸處離斷， 在12 點鐘方向打開膀胱頸至尿道外括約肌之間的黏膜， 分別將增生的前列腺部分順時針、 逆時針推到12 點方向， 將增生前列腺腺體完整剝離， 術(shù)中在離斷血管前先用電切環(huán)電凝封閉以減少術(shù)中出血， 保證視野清晰； 兩葉均推入膀胱。 后修正創(chuàng)面， 粉碎吸出推入膀胱的組織。 觀察組采用改良PKRP 治療： 在距精阜內(nèi)側(cè)1 cm 處予以等離子電切環(huán)離斷精阜前尿道黏膜； 沿外科包膜剝離前列腺增生腺體至近膀胱頸處， 可以見到膀胱頸明顯的環(huán)形纖維， 手術(shù)中仔細保留環(huán)形纖維的完整， 減少內(nèi)括約肌損傷， 左右兩側(cè)葉增生腺體離斷時保留部分前列腺部尿道黏膜，沿外科包膜剝離至膀胱頸， 保留其完整性。

1.3 觀察指標記錄術(shù)中出血量以及導尿管留置、 手術(shù)、 住院時間。 測量最大尿流率 （Qmax）； 采用國際前列腺癥狀評分法（IPSS） 評估患者的癥狀， 0 ～35 分， 分值越高則癥狀越重。 采用國際勃起功能指數(shù) （IIEF－5） 評價勃起功能， 分值越高則勃起功能障礙程度越低。 統(tǒng)計勃起功能障礙及逆行射精發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 采用t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗。 檢驗水準α ＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標觀察組的術(shù)中出血量及導尿管留置時間、 手術(shù)時間、 住院時間均低于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標比較 （）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標比較 （）

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2.2 Qmax、 IPSS 評分術(shù)后， 兩組的Qmax 均升高， IPSS 評分均降低； 且觀察組的變化幅度大于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的Qmax、 IPSS 評分比較 （）

表2 兩組的Qmax、 IPSS 評分比較 （）

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2.3 性功能觀察組的IIEF－5 評分高于對照組， 勃起功能障礙發(fā)生率及逆行射精發(fā)生率均低于對照組 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的性功能比較 ［， n （%）］

表3 兩組的性功能比較 ［， n （%）］

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3 討論

BPH 患者常出現(xiàn)尿急、 尿頻等癥狀， 嚴重者可導致勃起功能障礙等的發(fā)生［4］。 PKRP 為治療BPH 的常用術(shù)式， 可完整剝離增生的前列腺組織， 且創(chuàng)傷較輕［5］。 然而在臨床中， PKRP術(shù)后部分患者可出現(xiàn)性功能障礙， 如逆行射精， 影響患者的正常生活［6］。 故本研究對PKRP 進行改良， 手術(shù)期間保留前列腺尖部尿道黏膜及膀胱頸， 最大限度減少對前列腺功能的破壞。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組的術(shù)中出血量及導尿管留置時間、手術(shù)時間、 住院時間均較低， 表明改良PKRP 可減少術(shù)中出血， 縮短患者的手術(shù)用時， 從而降低圍術(shù)期感染的風險， 利于患者術(shù)后恢復。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后觀察組的Qmax 水平高于對照組， IPSS 評分低于對照組， 提示改良PKRP 治療BPH的效果更為突出， 可更好地改善患者的癥狀及泌尿功能。 原因可能是， 改良PKRP 手術(shù)溫度控制在40 ℃～70 ℃， 術(shù)中對周圍組織無損傷， 并且術(shù)中電凝止血可為醫(yī)師提供清晰的術(shù)野，進而保證醫(yī)師順利操作， 減輕前列腺癥狀， 降低對泌尿功能的影響。 基于解剖結(jié)構(gòu)分析， 改良PKRP 術(shù)式可阻斷增生組織的血液供應， 提供優(yōu)良的術(shù)野， 縮短醫(yī)師操作用時； 此外， 阻斷血供可減少術(shù)中出血， 降低術(shù)中感染的風險； 改良PKRP 保留前列腺完整的包膜， 可有效減輕對泌尿功能的影響。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組的IIEF－5 評分顯著優(yōu)于對照組，逆行射精和勃起功能障礙發(fā)生率均低于對照組， 表明改良PKRP 術(shù)式對BPH 患者的性功能影響較小。 順行射精的完成與后尿道及膀胱頸的完整性密切相關(guān)， 膀胱頸在射精時閉合精阜上方的前列腺包膜， 其收縮作用增加膀胱頸壓力， 從而將精液射出體外。 常規(guī)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)破壞了膀胱頸組織的完整性、 射精時膀胱頸無法閉合從而導致逆行射精。 逆行射精的發(fā)生， 目前普遍認為是由于前列腺手術(shù)中切除膀胱頸部腺體時也切除了尿道內(nèi)括約肌， 術(shù)后引起固定的、 疤痕性質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)， 最終導致逆行射精［7］。 此前， 國內(nèi)外嘗試手術(shù)中保留膀胱頸及后尿道的完整性， 并取得了巨大的成果。 由于手術(shù)方式的限制， 普通的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)難以真正意義上保障膀胱頸完整， 而改良的經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)順著外科包膜剝除增生腺體， 可輕易保留完整的膀胱頸。 本研究中， 改良PKRP 可保留膀胱頸的完整性， 并在距精阜1 cm 處離斷前列腺組織， 得以保全獨立平滑肌的生理功能， 因此術(shù)后患者逆行射精發(fā)生率和勃起功能障礙發(fā)生率均明顯下降。

綜上所述， 改良PKRP 治療BPH 可減少手術(shù)用時及術(shù)中出血量， 減輕對泌尿功能及性功能的影響。