陳星蕊，趙世華

作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院磁共振影像科，北京 100037

0 前言

冠狀動(dòng)脈綜合征指由于心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂或侵蝕引起的冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心臟供血不足而出現(xiàn)心肌缺血或梗死，主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶、心絞痛等一系列臨床綜合征。根據(jù)斑塊穩(wěn)定性與破裂、侵蝕與否，冠狀動(dòng)脈綜合征分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndromes,ACS）和慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（chronic coronary syndromes, CCS）。目前冠狀動(dòng)脈綜合征診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（invasive coronary angiography, ICA）。然而，冠狀動(dòng)脈造影費(fèi)用昂貴，1%～2%的接受冠狀動(dòng)脈造影的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因此更為方便快捷的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)成像方式，如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography,TTE）、冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography,CTA）成像、心血管磁共振（cardiovascular magnetic resonance, CMR）成像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography, SPECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（positron emission computed tomography, PET）等，對(duì)冠脈綜合征疾病診斷有著重要意義。最近歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology, ESC）在2019 年CCS 指南[2]和2020 年非ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）管理指南[3]中強(qiáng)調(diào)了無(wú)創(chuàng)傷性影像學(xué)在冠狀動(dòng)脈綜合征疾病診斷、治療和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要性。2022 年，歐洲心血管成像協(xié)會(huì)、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)與美國(guó)核心臟病學(xué)會(huì)、心血管計(jì)算機(jī)成像學(xué)會(huì)、心血管磁共振學(xué)會(huì)合作發(fā)布共識(shí)，闡述了各種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查在冠狀動(dòng)脈綜合征疾病的診斷中的應(yīng)用，并補(bǔ)充了對(duì)指南中未詳細(xì)描述的關(guān)于ACS 及CCS 不同階段的疾病特征無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查的選擇建議[4]。筆者就該專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行以下解讀。

1 冠狀動(dòng)脈綜合征的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)評(píng)估方法

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病又稱(chēng)冠心病，常是ACS或CCS 的發(fā)病基礎(chǔ)。無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查從以下四個(gè)方面評(píng)估確診或疑似冠心病的患者：（1）狹窄的存在及程度；（2）心外膜冠狀動(dòng)脈異常血流的存在；（3）心肌灌注異常；（4）心肌收縮功能異常。無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查在上述四個(gè)方面的評(píng)估各有優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)。共識(shí)對(duì)各方法在解剖學(xué)、功能學(xué)、組織學(xué)的應(yīng)用及缺點(diǎn)進(jìn)行概述（表1）。

表1 無(wú)創(chuàng)影像學(xué)在冠狀動(dòng)脈綜合征診斷中的應(yīng)用與缺點(diǎn)Tab.1 The application and drawbacks of non-invasive imaging in the diagnosis of coronary syndromes

1.1 CT

目前，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（computed tomography, CT）是診斷冠心病的主要無(wú)創(chuàng)成像方式，能夠從解剖學(xué)方面準(zhǔn)確評(píng)估無(wú)癥狀或有癥狀患者冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease, CAD）的嚴(yán)重程度及遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的主要標(biāo)志為鈣鹽的沉積，平掃CT 對(duì)鈣具有較高敏感性并可對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcium, CAC）進(jìn)行評(píng)分。CAC 評(píng)分有益于對(duì)無(wú)癥狀個(gè)體的長(zhǎng)期（＞10 年）不良事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并對(duì)傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有附加價(jià)值[5]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管狹窄或阻塞，冠脈CTA 使用心電觸發(fā)/多探頭CT 掃描，在給予碘對(duì)比劑后獲得冠狀動(dòng)脈高分辨率、各向異性的圖像，形成三維冠狀動(dòng)脈模型直接評(píng)估血管狹窄的存在、范圍和嚴(yán)重程度。狹窄程度被量化評(píng)估為最?。ǎ?5%）、輕度（25%～＜50%）、中度（50%～＜70%）、嚴(yán)重（70%～＜100%）和閉塞（100%）。冠脈CTA 對(duì)于狹窄程度小于50%的動(dòng)脈敏感度達(dá)97%，對(duì)于排除ICA 檢測(cè)狹窄大于50%但有創(chuàng)部分血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve, FFR）小于0.8 的動(dòng)脈敏感度達(dá)93%[6]。因此，對(duì)于血管狹窄小于50%的冠狀動(dòng)脈，冠脈CTA排除典型CAD 仍高度敏感。目前，CTA 評(píng)估FFR 技術(shù)的衍生，有可能從一次檢查中獲得血管解剖和血流動(dòng)力學(xué)功能信息。CT-FFR 技術(shù)可以提高冠脈CTA 診斷CAD的特異性和準(zhǔn)確性，尤其在評(píng)估中間狹窄時(shí)注意選擇最有可能從ICA 和血管重建中獲益的患者最為重要[7]。臨床應(yīng)用中冠脈CTA 也存在一定的局限，直徑小于1.5 mm 的血管在冠脈CTA 中較難顯示，冠脈CTA通常不推薦用于不能安全使用碘對(duì)比劑、心律不齊、嚴(yán)重肥胖、無(wú)法配合屏氣指令或有其他可能降低圖像質(zhì)量情況的患者。

1.2 超聲心動(dòng)圖

CAD 患者受累血管血供區(qū)域心肌常出現(xiàn)收縮功能障礙，進(jìn)一步可能發(fā)展成心力衰竭、心肌梗死等疾病。超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（wall motion abnormalities, WMA）、收縮反應(yīng)受損、微血管灌注異常或心外膜動(dòng)脈血流異常等改變，是最常用于評(píng)估CAD 患者在靜息或負(fù)荷下整體和局部心肌收縮功能的方法之一。二維/三維超聲心動(dòng)圖通過(guò)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）及左室容積進(jìn)行左心室整體功能評(píng)估。除了評(píng)估整體功能，還應(yīng)評(píng)估局部收縮功能，超聲下目測(cè)左室舒張末期室壁厚度（end diastolic wall thickness, EDWT）是最常用的評(píng)估方法，CAD導(dǎo)致的節(jié)段性WMA連續(xù)且與冠狀動(dòng)脈缺血區(qū)域相對(duì)應(yīng)。超聲心動(dòng)圖評(píng)估時(shí)，因人為操作的影響，診斷時(shí)需在至少兩個(gè)切面上觀察到節(jié)段性WMA。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷（正性肌力藥物多巴酚丁胺及血管擴(kuò)張劑腺苷、雙嘧達(dá)莫等）兩種方式誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，負(fù)荷后通過(guò)與靜息超聲心動(dòng)圖比較，出現(xiàn)新的心肌異常收縮及未出現(xiàn)相應(yīng)收縮力增加的異常反應(yīng)提示可誘導(dǎo)缺血心肌的存在。超聲心動(dòng)圖主要使用多重評(píng)分對(duì)整體缺血負(fù)荷的量化：（1）異常反應(yīng)的節(jié)段數(shù)量；（2）異常反應(yīng)心肌的百分比（＞20%）；（3）整體心肌缺血嚴(yán)重程度（室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)＞1.4）；（4）多個(gè)冠狀動(dòng)脈區(qū)域的異常反應(yīng)；（5）在應(yīng)力期間早期發(fā)生壁增厚異常[8]，進(jìn)而評(píng)估冠心病患者心肌缺血、功能儲(chǔ)備、疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。同時(shí)，心肌應(yīng)變反映心肌纖維在負(fù)荷狀態(tài)下形變的能力，提供關(guān)于心肌運(yùn)動(dòng)更豐富的信息，評(píng)估心肌功能障礙較LVEF更為敏感，并在預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)事件方面存在一定增益價(jià)值。冠心病患者心內(nèi)膜下縱向肌纖維最容易發(fā)生缺血，因此整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain, GLS）最為重要。目前，超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤技術(shù)、CMR 電影成像技術(shù)是主要的心肌應(yīng)變成像方式，超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是評(píng)估左室應(yīng)變的首選方法，尤其對(duì)于LVEF 正?；騑MA 不可測(cè)量的患者有著重要意義。此外在冠脈綜合征鑒別診斷方面，靜息超聲心動(dòng)圖還有助于識(shí)別胸痛的其他原因，如心包積液、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，具有一定臨床意義。與其他影像技術(shù)相比，超聲成像方法分辨率及清晰度不足，更重要的是對(duì)操作者的依賴(lài)性更強(qiáng)，操作者手法、圖像主觀判讀經(jīng)驗(yàn)對(duì)診斷結(jié)果影響較大。

1.3 SPECT及PET

CAD 患者常伴有受累動(dòng)脈及心肌局部血流灌注的減少，導(dǎo)致心肌存活及代謝功能的改變。SPECT 及PET 兩種影像學(xué)檢查方法是基于放射性示蹤藥物在分子影像層面反映特定的生理功能及分子水平的改變，敏感度高，特異性強(qiáng)。SPECT 心肌灌注成像是最常進(jìn)行的心臟核素成像方法。注射心肌灌注放射性示蹤劑（99mTc標(biāo)記的示蹤劑）后，示蹤劑被存活的心肌細(xì)胞從血液中攝取，并在細(xì)胞內(nèi)保留一段時(shí)間，示蹤劑的攝取和保留程度取決于該區(qū)域血流和線(xiàn)粒體膜的完整性。SPECT 探測(cè)心肌細(xì)胞中發(fā)射出的伽馬射線(xiàn)光子，其數(shù)量與心肌示蹤劑的吸收程度成正比，形成極坐標(biāo)靶心圖反映該區(qū)域心肌灌注情況。靶心圖中，心肌灌注從負(fù)荷狀態(tài)到靜息狀態(tài)有可逆性缺損的區(qū)域提示存在冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心肌缺血。PET 應(yīng)用正電子發(fā)射同位素對(duì)局部心肌血流（myocardial blood flow, MBF）和代謝進(jìn)行無(wú)創(chuàng)量化，是目前評(píng)估存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前新研發(fā)的18F-Flurpiridaz 顯像劑進(jìn)行PET 心肌灌注成像已被驗(yàn)證可以提供更準(zhǔn)確的MBF 信息[9]。SPECT 及PET較難明確病灶位置，而SPECT及PET技術(shù)與CT相結(jié)合的掃描儀將解剖結(jié)構(gòu)成像和功能代謝成像相結(jié)合，一次成像即可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定性和精準(zhǔn)定位。

1.4 CMR

相比其他影像學(xué)評(píng)估方法，CMR 可以進(jìn)行多序列成像，具有優(yōu)秀的成像可重復(fù)性、圖像質(zhì)量和心內(nèi)膜邊界清晰度，為確診或疑似CAD患者提供多參數(shù)的評(píng)估方法。在組織學(xué)方面，心肌梗死、心肌水腫、心肌瘢痕等冠心病不同階段的病理變化最常通過(guò)CMR 的延遲釓強(qiáng)化（late gadolinium enhancement, LGE）方法來(lái)檢測(cè)。釓對(duì)比劑是細(xì)胞外對(duì)比劑，在正常心肌中的分布容積相對(duì)較少，T1 時(shí)間較長(zhǎng)，圖像較暗。與正常心肌相比，含有慢性膠原瘢痕或急性壞死引起膜破裂的心肌區(qū)域具有較高的對(duì)比劑分布容積和較慢的對(duì)比劑消退速度，因此T1 較短，梗死組織較亮，且多為心內(nèi)膜下改變。同時(shí)，LGE 以及對(duì)比劑給藥后早期獲取的圖像，可用于檢測(cè)急性梗死中的微血管阻塞（microvascular obstruction, MVO）。T1 mapping 通過(guò)測(cè)量對(duì)比劑給藥前后的心肌T1 值及紅細(xì)胞比容計(jì)算心肌細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)（extracellular volume, ECV），用于定量評(píng)估心肌纖維化和瘢痕的程度和大小。心肌損傷中心肌水腫增加[10]，T2 mapping通過(guò)測(cè)量心肌T2 弛豫時(shí)間的改變，提供了急性期心肌水腫的定量評(píng)估，幫助臨床早期診斷ACS。CMR 評(píng)估心肌缺血與負(fù)荷超聲心動(dòng)圖相似，在使用血管活性藥物進(jìn)行負(fù)荷刺激時(shí)進(jìn)行電影序列檢查心內(nèi)膜下灌注缺損，以確定功能儲(chǔ)備和誘發(fā)性缺血的存在，但需要注意CMR 不適用于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷功能學(xué)檢測(cè)。在解剖學(xué)方面，CMR 并不常用，對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的價(jià)值僅限于近端節(jié)段或檢測(cè)異常的起源和分支。

2 ACS無(wú)創(chuàng)影像學(xué)合理應(yīng)用

ACS 常表現(xiàn)出急性胸痛的癥狀，因此，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查的主要作用是快速、安全對(duì)無(wú)法確定的病情進(jìn)行確診并評(píng)估左室功能，同時(shí)評(píng)估心肌灌注、心肌水腫/瘢痕及預(yù)后（表2）。

表2 無(wú)創(chuàng)影像學(xué)在ACS診斷中的合理應(yīng)用Tab.2 Reasonable use of non-invasive imaging in the diagnosis of ACS

2.1 冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)評(píng)估

冠狀動(dòng)脈狹窄及斑塊形成的解剖學(xué)改變是CAD基本的病理表現(xiàn)。冠脈CTA 可以快速、安全地進(jìn)行，并迅速地對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行解釋?zhuān)ǎ?0 min）。冠脈CTA 對(duì)疑似NSTE-ACS 患者診斷的準(zhǔn)確性和效率都很高，具有較高排除阻塞性CAD 的能力，從而使患者能夠安全、盡早地出院。對(duì)于出現(xiàn)急性胸痛綜合征的患者，歐洲和美國(guó)的指南肯定了冠脈CTA及功能檢查的價(jià)值，并作為ICA的替代方法排除ACS風(fēng)險(xiǎn)低的患者[3]。但ACS患者只要有急診心導(dǎo)管檢查的指征，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查不應(yīng)推遲ICA的實(shí)施，尤其是具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）或NSTE-ACS 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行ICA檢查。STEMI應(yīng)盡早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）,NSTE-ACS則應(yīng)在24 h內(nèi)進(jìn)行ICA檢查[11]。

2.2 左心室功能評(píng)估

對(duì)于疑似NSTE-ACS和非特異性心電圖改變的患者，在臨床檢查和血液生物標(biāo)志物的基礎(chǔ)上，增加無(wú)創(chuàng)性成像方式可以幫助確定整體或節(jié)段性WMA。目前ACS患者評(píng)估WMA最常用的方式是TTE，TTE在胸痛癥狀活動(dòng)期評(píng)估敏感性最高，若出現(xiàn)新的節(jié)段性收縮異常，或持續(xù)時(shí)間不明的異常，則高度提示ACS。當(dāng)目測(cè)評(píng)估左室功能結(jié)果不確定時(shí)，心肌應(yīng)變成像及超聲造影心動(dòng)圖具有補(bǔ)充診斷價(jià)值。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)緊急進(jìn)行TTE檢查以排除急性心肌梗死的并發(fā)癥，如左室或右室收縮功能障礙、急性二尖瓣反流、心肌破裂或心臟填塞，避免不良心血管事件的發(fā)生。在TTE 不能確定或患者情況穩(wěn)定的情況下，選擇診斷準(zhǔn)確性更高的CMR作為評(píng)估左室及右室功能的補(bǔ)充檢查，同時(shí)評(píng)估心肌組織學(xué)特征。

2.3 心肌灌注評(píng)估

在ACS 中，心肌灌注缺損多由阻塞性CAD 引起，常合并節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未出現(xiàn)反復(fù)缺血癥狀、生物標(biāo)記物和心電圖均為陰性的早期ACS患者，可以安全地進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及心肌灌注CMR 評(píng)估靜息及負(fù)荷狀態(tài)下的左室功能及心肌灌注情況，減少不必要的入院。超聲造影心動(dòng)圖可以實(shí)現(xiàn)床邊實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估心肌灌注情況和左室收縮功能，但其成像速度和圖像質(zhì)量還需進(jìn)一步提升。

2.4 心肌水腫及損傷評(píng)估

心肌水腫是心肌損傷的早期表現(xiàn)，選擇對(duì)水腫敏感的CMR T2 或T2 mapping 成像進(jìn)行評(píng)估。LGE CMR 具有高分辨率，能夠檢測(cè)到僅涉及1 g 心肌組織的微小梗死，對(duì)心內(nèi)膜下梗死的檢測(cè)比SPECT 更敏感。CMR可以在多血管疾病的患者中確定ACS的責(zé)任血管。在ACS中，心肌水腫和瘢痕與責(zé)任冠狀動(dòng)脈區(qū)域相對(duì)應(yīng)，CAD 中通常表現(xiàn)為透壁或心內(nèi)膜下強(qiáng)化，而急性心肌炎則表現(xiàn)為心肌水腫和心肌中層或心外膜LGE，這一特點(diǎn)可用于鑒別急性胸痛的原因。

2.5 急性胸痛患者的鑒別診斷

無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查在ACS的鑒別診斷中至關(guān)重要，經(jīng)常需要多種成像方式結(jié)合確定急性胸痛的原因，如ACS、急性主動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、急性心包炎、急性心肌炎、氣胸等。不同的影像學(xué)檢查在不同的疾病中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)根據(jù)患者疾病特征、醫(yī)療水平選擇合適的檢查方式。對(duì)于急性胸痛的患者，如果未發(fā)現(xiàn)灌注缺損且心室功能正常，則幾乎可以排除正在進(jìn)行的急性缺血[6]。反之，在先前沒(méi)有心肌梗死病史的患者身上發(fā)現(xiàn)灌注缺損，則支持ACS的診斷。目前，CMR 是診斷非阻塞性冠狀動(dòng)脈心肌梗死最有用的影像學(xué)檢查方法[12]，同時(shí)可用于排除其他引起肌鈣蛋白升高的疾病。

2.6 預(yù)后及隨訪(fǎng)

行血運(yùn)重建術(shù)的ACS患者存在心臟猝死、心力衰竭和/或復(fù)發(fā)性缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議在出院前進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，ACS 后1 至3 個(gè)月重新評(píng)估左室功能，包括評(píng)估LVEF和GLS。大多數(shù)心臟驟?；颊叩纳溲?jǐn)?shù)大于35%，射血分?jǐn)?shù)低的患者的預(yù)后更差。心肌應(yīng)變測(cè)量GLS 發(fā)現(xiàn)心肌收縮模式不同步可能意味著隨訪(fǎng)期間發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。LGE CMR提示微血管阻塞表現(xiàn)為L(zhǎng)GE明顯強(qiáng)化高信號(hào)內(nèi)的低信號(hào)區(qū)，MVO 比評(píng)估左心室功能有更大的預(yù)后價(jià)值，常提示疾病預(yù)后更差。CMR 檢查瘢痕的大小和透壁范圍則可以預(yù)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)和不良的左室重塑及不良心血管事件的發(fā)生。PCI 后的支架血栓或再狹窄不應(yīng)使用冠脈CTA進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，其診斷和治療都應(yīng)通過(guò)ICA 進(jìn)行。目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)無(wú)癥狀患者在血運(yùn)重建術(shù)后進(jìn)行連續(xù)評(píng)估能夠改善長(zhǎng)期預(yù)后，因此不推薦對(duì)無(wú)癥狀患者術(shù)后連續(xù)隨訪(fǎng)及評(píng)估。

3 CCS無(wú)創(chuàng)影像學(xué)合理應(yīng)用

CCS 常伴有穩(wěn)定型心絞痛，但病情常呈動(dòng)態(tài)過(guò)程，不良心血管事件發(fā)生率高。新的指南中已提出診斷CCS的首選方法不再是心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，而直接推薦進(jìn)行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能改變（表3）[2]。

3.1 冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)評(píng)估

目前，指南推薦使用缺血無(wú)創(chuàng)功能成像或使用冠脈CTA 的解剖成像作為診斷CAD 的初始檢查[2]。冠脈CTA 在適當(dāng)選擇的有癥狀的患者中對(duì)于CAD 具有高敏感性和高陰性預(yù)測(cè)值，因此癥狀穩(wěn)定、非廣泛鈣化、疑似CAD的低度和中度風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)首先考慮冠脈CTA。解剖學(xué)與功能學(xué)成像互補(bǔ)，若其他無(wú)創(chuàng)影像學(xué)功能成像診斷不確定時(shí)，選擇冠脈CTA代替有創(chuàng)成像方式診斷冠脈梗阻的存在。同樣，當(dāng)冠脈CTA對(duì)于冠心病的功能改變不能確定時(shí)，應(yīng)選擇補(bǔ)充心肌灌注功能成像。新的CT 功能評(píng)估技術(shù)（如CT-FFR 和壓力CT 灌注成像等）可以提高冠脈CTA 評(píng)估冠脈中度狹窄的特異性，對(duì)冠脈CTA所識(shí)別的病變的缺血情況提供額外的幫助。

3.2 左室功能評(píng)估

CAD 患者靜止?fàn)顟B(tài)下的整體左心室功能與長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)，建議所有懷疑CCS的患者都應(yīng)進(jìn)行靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，以評(píng)估靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)和結(jié)構(gòu)異常是否直接與CAD 相關(guān)。對(duì)于整體左心功能的評(píng)估，首選二維TTE 測(cè)量LVEF 及左室容積，三維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用以及CMR、斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖對(duì)GLS 的測(cè)量能夠提供更多可靠、可重復(fù)的整體左室功能評(píng)估。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常主要與心肌缺血、心肌瘢痕、心肌頓抑、心肌冬眠有關(guān)。目前，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)通過(guò)二維或三維超聲心動(dòng)圖及CMR進(jìn)行評(píng)估，主要表現(xiàn)為縱向應(yīng)變減少，局部舒張期不同步及收縮期后收縮。

3.3 心肌缺血評(píng)估

對(duì)于CCS的診斷，最重要的是明確心肌缺血的證據(jù)。在影像學(xué)方面，超聲心動(dòng)圖、SPECT、PET、CMR、CT-FFR 能較準(zhǔn)確地檢測(cè)心肌缺血。心肌缺血主要反映為心肌低灌注或缺損及室壁運(yùn)動(dòng)的減弱。與標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)心電圖相比，基于影像學(xué)的功能成像更具有特異性，提供缺血與舒張功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、是否存在左室肥厚、心房擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓的綜合評(píng)估[14]。心肌缺血的室壁運(yùn)動(dòng)的評(píng)估通過(guò)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或CMR 進(jìn)行。CMR 與PET 關(guān)于MBF 的評(píng)估相比負(fù)荷超聲心動(dòng)圖克服了相對(duì)灌注差異的影響，更直觀地反映心肌缺血狀況。新的ESC 指南推薦，對(duì)于高CAD 患病概率的患者應(yīng)首選功能學(xué)方法檢測(cè)心肌缺血，冠脈CTA 則適用于低CAD 患病概率的患者[2]。對(duì)于CCS 而言，所有程度的缺血都有診斷和預(yù)后的價(jià)值，因此所有的技術(shù)檢測(cè)出的缺血的存在及其位置、范圍和嚴(yán)重程度都應(yīng)該報(bào)告。

3.4 心肌活力評(píng)估

對(duì)于出現(xiàn)心力衰竭、已知有CAD且無(wú)心絞痛的患者應(yīng)使用無(wú)創(chuàng)成像檢測(cè)心肌缺血和存活率，但存活心肌成像在臨床實(shí)踐中的作用仍不清楚[15]。心肌活力可以通過(guò)多種影像學(xué)成像方法進(jìn)行評(píng)估，如收縮力儲(chǔ)備（多巴胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或CMR電影）、代謝活動(dòng)（PET）、細(xì)胞膜完整性（SPECT），及細(xì)胞外容積（LGE CMR）。PET 心肌FDG 代謝成像與PET 或SPECT 心肌靜息灌注成像相結(jié)合，是目前評(píng)估心肌活力的首選成像方法。典型的心肌存活評(píng)估為PET-FDG 圖像與靜息心肌灌注圖像的配對(duì)。在靜息灌注不足的區(qū)域，血流和代謝同時(shí)減少（“匹配”）代表心肌瘢痕，而FDG攝取量與血流相比增加（“不匹配”）代表冬眠但存活的心肌。冬眠心肌在負(fù)荷超聲心動(dòng)圖及CMR 電影室壁運(yùn)動(dòng)成像中表現(xiàn)為靜息時(shí)功能障礙而在負(fù)荷時(shí)保留收縮力儲(chǔ)備恢復(fù)正常功能的區(qū)域。LGE CMR 具有較高空間分辨率，對(duì)心肌梗死的大小、位置和透壁范圍的判斷與組織病理學(xué)密切相關(guān)，是檢測(cè)心肌瘢痕的首選方法。在CCS患者中，心肌功能的提升是生存能力的證明，存活心肌的存在提示LVEF 的改善和更好的治療結(jié)果，但這一結(jié)論仍存在臨床試驗(yàn)爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)加以驗(yàn)證[16]。

3.5 預(yù)后及隨訪(fǎng)

CCS 病情呈動(dòng)態(tài)變化，CCS 的預(yù)后評(píng)估有助于臨床決策的制訂及患者的管理與健康教育。所有功能性及解剖性的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查對(duì)于慢性CAD 患者預(yù)后都有重要意義，檢測(cè)正常意味著預(yù)后良好，可以避免進(jìn)行ICA 有創(chuàng)檢查。靜息TTE 評(píng)估左室功能對(duì)CCS的風(fēng)險(xiǎn)分層十分重要。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)＞35%、靜息TTE 評(píng)估不佳的患者，GLS 的評(píng)估可以提供更多關(guān)于預(yù)后的信息。靜息超聲心動(dòng)圖后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行其他解剖學(xué)或功能檢查。在運(yùn)動(dòng)心電圖的常規(guī)檢測(cè)之外再進(jìn)行冠脈CTA檢測(cè)，心血管死亡事件或非致命性心肌梗死的發(fā)生率明顯降低[2]。冠脈CTA能夠記錄非阻塞性和阻塞性冠狀動(dòng)脈病變的存在、嚴(yán)重程度和范圍，以及冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)估（如形態(tài)、衰減、CAC 評(píng)分），為心肌梗死預(yù)測(cè)提供強(qiáng)有力的預(yù)后信息。PET FDG 對(duì)血管重建后節(jié)段性收縮功能的恢復(fù)具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（平均90%，置信區(qū)間86%～95%）和良好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值（平均73%，置信區(qū)間66%～80%）[17]。而CMR LGE 檢測(cè)心肌瘢痕的存在和程度是預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。透壁梗死超過(guò)50%的心肌節(jié)段功能恢復(fù)的可能性很低，而透壁梗死小于50%的節(jié)段則更有可能恢復(fù)收縮功能[18]。

4 總結(jié)

冠狀動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)形式多樣，并發(fā)癥復(fù)雜嚴(yán)重，病程進(jìn)展快，可以急性發(fā)作也可以長(zhǎng)期隱匿穩(wěn)定存在，疾病風(fēng)險(xiǎn)高，因此需要早期、盡快、安全地進(jìn)行診斷。目前，隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查在冠狀動(dòng)脈綜合征診斷方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，不僅能夠診斷冠心病的存在及進(jìn)行急性胸痛的鑒別診斷，更重要的是能夠在解剖學(xué)、功能學(xué)、組織學(xué)方面評(píng)估病情與預(yù)后，為臨床決策提供了豐富和可靠的信息。在冠狀動(dòng)脈綜合征不同的疾病階段，各種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查提供了獨(dú)特的診斷信息。冠脈CTA 在解剖學(xué)方面評(píng)估冠狀動(dòng)脈梗阻有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，超聲心動(dòng)圖和CMR能夠提供完善心室功能和心肌灌注信息，CMR 所具備的高組織分辨力提供了獨(dú)有的心肌水腫、瘢痕檢測(cè)。PET 作為存活心肌評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”可以準(zhǔn)確地識(shí)別心肌梗死。對(duì)于病程急性期的患者而言，超聲心動(dòng)圖快捷、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)十分重要，因此常作為臨床首選。近年來(lái)，CT-FFR、CT 心肌灌注成像、PET/CTA 等技術(shù)逐步在臨床推廣應(yīng)用，解剖成像和功能成像相結(jié)合的“一站式”成像技術(shù)有望成為新的臨床研究方向。PET及SPECT心肌顯像藥物的研發(fā)為心肌功能分子影像提供新思路，CMR 心臟三維全覆蓋灌注顯像、心肌聲學(xué)造影及3D 超聲心動(dòng)圖等新技術(shù)提高了影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，成為更加精準(zhǔn)、量化的評(píng)估手段。人工智能已作為輔助診斷的重要工具，在圖像處理及大數(shù)據(jù)分析方面具有良好性能。新技術(shù)不斷涌現(xiàn)的同時(shí)仍伴有很多局限性和臨床爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查種類(lèi)較多且特異性和敏感性各有差異，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)從臨床需求出發(fā)，針對(duì)每個(gè)患者和疾病的情況快速制訂適當(dāng)?shù)脑\斷策略，選擇合適的影像學(xué)檢查。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙世華設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件的重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；陳星蕊起草和撰寫(xiě)稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；趙世華獲得國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資金資助。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。