邱榮金 盧勁瑜 蘇雪梅 鄭鳳祥 廖麗芳

食管胃靜脈曲張(esophageal and gastric varices, EV)是由于門靜脈高壓造成的門靜脈壓力持久增高, 進(jìn)而引起食管的靜脈發(fā)生變化, 如靜脈變粗、迂曲等, 這是肝硬化晚期患者常見的并發(fā)癥之一［1］。該病在我國的發(fā)病率較高, 病情較為兇險(xiǎn), 其早期表現(xiàn)為食管呈蚯蚓狀, 后續(xù)隨著病情發(fā)展, 逐漸呈蛇樣狀, 之后會(huì)發(fā)生結(jié)節(jié)樣的改變, 呈現(xiàn)串珠狀［2］。食管胃靜脈曲張極易發(fā)生破裂, 導(dǎo)致出血, 若大量出血會(huì)造成死亡, 初次因出血而發(fā)生死亡的幾率為5%～15%。雖然現(xiàn)今治療方案有了較大提升, 部分患者出血癥狀可自行停止, 但仍有部分患者在治療后因受感染等原因引發(fā)大量出血而死亡, 再次出血死亡的幾率可高達(dá)20%, 死亡率升高, 是肝硬化最主要的死亡因素, 所以對(duì)于食管胃靜脈曲張要及時(shí)進(jìn)行救治［3,4］。臨床上常使用內(nèi)鏡治療預(yù)防食管胃靜脈曲張出血的情況, 但是近年有研究發(fā)現(xiàn)［5］,肝硬化患者若是發(fā)生出血情況, 其合并感染的幾率較高, 且若是借助內(nèi)鏡治療, 因靜脈插管、吸氧等步驟和患者自身抵抗力差等因素影響, 患者感染幾率會(huì)大大提升。有專家提出［6］, 對(duì)所有懷疑或是確診為食管胃靜脈曲張急性出血的患者進(jìn)行抗生素治療, 能降低其感染幾率, 有效預(yù)防再出血的情況發(fā)生。但是臨床對(duì)食管胃靜脈曲張未出血患者行內(nèi)鏡前預(yù)防性使用抗生素治療的價(jià)值存在異議, 為進(jìn)一步了解預(yù)防性使用抗生素對(duì)行內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張患者預(yù)后的影響,本文選擇60 例患者進(jìn)行研究, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年11 月～2022 年10 月本院60 例經(jīng)胃鏡確診存在食管胃靜脈曲張擬行內(nèi)鏡治療的患者進(jìn)行研究, 按中心隨機(jī)化法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組, 每組30 例。試驗(yàn)組男20 例, 女10 例；年齡20～70 歲,平均年齡(45.02±8.34)歲；體重52～79 kg, 平均體重(65.52±5.09)kg；Child-Pugh 分 級(jí)：A 級(jí)10 例, B 級(jí)15 例, C 級(jí)5 例。對(duì) 照 組 男19 例, 女11 例；年 齡18～72 歲, 平均年齡(45.03±9.01)歲；體重53～78 kg,平均體重(65.55±5.08)kg；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)11 例, B 級(jí)16 例, C 級(jí)3 例。兩組患者性別、年齡、體重及Child-Pugh 分級(jí)等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究已經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②患者能夠遵從研究人員的要求；③確診為食管胃靜脈曲張且擬行內(nèi)鏡治療；④Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］：A 級(jí)是指臨床生化指標(biāo)檢查總分在5～6 分且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小, B 級(jí)是指臨床生化指標(biāo)檢查總分為7～9 分且風(fēng)險(xiǎn)中等, C 級(jí)是指臨床生化指標(biāo)檢查總分≥10 分且風(fēng)險(xiǎn)較大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合食管胃靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)者；②對(duì)研究中使用抗生素藥物過敏者；③妊娠期女性；④術(shù)前已出現(xiàn)感染癥狀者, 如發(fā)熱＞38.5℃等；⑤拒絕參與本研究或中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查與治療：術(shù)前僅靜脈滴注100 ml 氯化鈉注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司, 國藥準(zhǔn)字H19983148, 規(guī)格：500 ml∶4.5 g), 之后進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查與治療。

1.3.2 試驗(yàn)組 在內(nèi)鏡檢查與治療前30 min 靜脈滴注抗生素：在內(nèi)鏡下組織膠治療術(shù)中給藥, 取2.0 g 注射用鹽酸頭孢替安(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20060899, 規(guī)格：2.0 g×10 瓶)溶于100 ml 氯化鈉注射液中快速靜脈滴注, 之后進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查與治療。

術(shù)后第1 天, 對(duì)兩組患者血常規(guī)、血沉、血清內(nèi)毒素等指標(biāo)進(jìn)行觀察, 并對(duì)住院期間患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測；術(shù)后第4、8 周對(duì)兩組患者進(jìn)行電話隨訪, 了解其再出血、腹水等情況, 術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)提醒患者做好復(fù)查工作等。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后2 個(gè)月統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥, 主要包括再出血、門脈血栓及腹水。

1.4.2 比較兩組患者治療后感染發(fā)生情況 感染指標(biāo)可根據(jù)術(shù)后發(fā)熱＞38.5℃、感覺疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加或大量出血等判斷。術(shù)后疼痛程度可由視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估；白細(xì)胞計(jì)數(shù)可抽取患者3 ml 靜脈血進(jìn)行測定, 其值＞10×109L 則為異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后2 個(gè)月, 試驗(yàn)組發(fā)生腹水1 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組發(fā)生再出血4 例, 門脈血栓1 例, 腹水2 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)8 例感染, 感染發(fā)生率為26.67%；試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1 例感染, 感染發(fā)生率為3.33%。試驗(yàn)組感染發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

肝硬化患者發(fā)生感染的原因可能與患者腸道菌群失調(diào)、黏膜屏障受損及腹水出現(xiàn)等有關(guān), 其感染率極高［8］。食管胃靜脈曲張是肝硬化患者常見并發(fā)癥之一, 其容易發(fā)生破裂出血, 出血量較大時(shí)就易導(dǎo)致死亡。食管、脾臟及胰腺等腹腔內(nèi)臟的血液匯流至門靜脈中, 進(jìn)而流向硬化的肝臟, 從而使其阻力增加, 門靜脈的壓力升高, 內(nèi)臟就會(huì)發(fā)生擴(kuò)張、扭曲等［9］。在早期, 由于食管較為狹窄, 但有較多食物經(jīng)過, 胃部需要研磨食物, 且部分食物較為粗硬, 就會(huì)導(dǎo)致食管、胃部發(fā)生靜脈曲張破裂, 引發(fā)大量出血, 若血流較急促時(shí)就會(huì)出現(xiàn)大量嘔血, 若血流較慢, 部分新鮮血液殘留在胃腸道中, 經(jīng)過胃酸作用變成黑色, 進(jìn)而會(huì)以柏油樣大便形式排出［10,11］。如果不及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)引發(fā)休克,進(jìn)而造成死亡, 也會(huì)誘發(fā)肝功能衰竭、肝昏迷等癥狀。臨床常利用內(nèi)鏡進(jìn)行治療, 但由于部分患者易在治療過程中受到感染, 其治療效果不佳, 所以有專家結(jié)合國內(nèi)外的研究提議在治療前預(yù)防性使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行治療的效果好［12］。故為了解抗生素的預(yù)防意義, 本文選擇60 例經(jīng)胃鏡確診存在食管胃靜脈曲張擬行內(nèi)鏡治療的患者進(jìn)行預(yù)防性使用抗生素, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 試驗(yàn)組發(fā)生腹水1 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組發(fā)生再出血4 例, 門脈血栓1 例, 腹水2 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)8 例感染, 感染率發(fā)生為26.67%；試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1 例感染, 感染率發(fā)生為3.33%。試驗(yàn)組感染發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因, 因?yàn)榛颊咴谶M(jìn)行內(nèi)鏡治療時(shí), 由于止血、導(dǎo)尿、吸氧等環(huán)節(jié)易使患者發(fā)生感染,特別是腹腔感染, 患者的腹水增加, 腹內(nèi)壓力增加, 從而導(dǎo)致食管胃靜脈曲張出血, 試驗(yàn)組在內(nèi)鏡治療前注射抗生素頭孢替安, 雖然該藥易引起不良反應(yīng), 如胃腸道反應(yīng), 但該反應(yīng)在停藥后就會(huì)有所緩解［13］。且該藥屬于第二代頭孢菌素類抗生素, 是一種半合成的抗菌藥物, 其廣譜抗菌效果較好, 其作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁合成從而發(fā)揮抗菌作用, 作用較為廣泛, 能夠作用于革蘭陰性菌、腸桿菌及吲哚陽性變形桿菌等,具有抗菌、抑菌、消炎和抗感染的作用, 可有效治療多個(gè)部位引起的細(xì)菌感染, 所以其能夠有效抑制內(nèi)鏡手術(shù)引起的感染因子［14,15］。

綜上所述, 對(duì)擬用內(nèi)鏡治療且確診為食管胃靜脈曲張的患者預(yù)防性使用抗生素治療效果較好, 能夠有效避免并發(fā)癥的發(fā)生, 還能降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn), 促進(jìn)患者病癥早日緩解, 值得在臨床上推廣使用。