孫高悅　鐘曉倩　張倩倩　李云

摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)下改良胸腰筋膜間平面阻滯對(duì)腰椎減壓融合術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法 擇期全麻下行腰椎減壓融合術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為改良胸腰筋膜間平面神經(jīng)阻滯組（T組）和對(duì)照組（C組），每組30例。T組在超聲引導(dǎo)下兩側(cè)第三腰椎水平髂肋肌和最長(zhǎng)肌之間各注射0.4%羅哌卡因20 mL+20 μg右美托咪定，C組不予神經(jīng)阻滯。術(shù)畢2組均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。當(dāng)患者術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）≥4分，靜脈給予氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。記錄2組患者術(shù)前和術(shù)后24 h的15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（QoR-15）評(píng)分；2組患者術(shù)后0.5、2、6、12、24、48 h的NRS評(píng)分；術(shù)后24 h內(nèi)靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分隨時(shí)間變化曲線下面積（AUC）；術(shù)后24 h患者滿意度評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)及采用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛情況，術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 與C組比較，T組患者術(shù)后24 h的QoR-15評(píng)分升高，患者滿意度評(píng)分升高，術(shù)后0.5、2、12、24、48 h靜息時(shí)及活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分降低，術(shù)后24 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分的AUC降低、PCIA按壓次數(shù)減少、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率降低（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因改良胸腰筋膜間平面神經(jīng)阻滯能夠提高腰椎減壓融合術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，緩解術(shù)后疼痛，提高其滿意度，有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；羅哌卡因；減壓術(shù)，外科；病人滿意度；改良胸腰筋膜間平面阻滯；恢復(fù)質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R614.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20221185

Effect of modified thoracolumbar interfascial plane block on postoperative quality of recovery in patients undergoing lumbar decompression and fusion

SUN Gaoyue， ZHONG Xiaoqian， ZHANG Qianqian， LI Yun

Department of Anesthesia and Perioperative Medicine， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，

Hefei 230601， China

Corresponding Author E-mail： yunli_001@aliyun.com

Abstract： Objective To evaluate the effect of ultrasound-guided modified thoracolumbar interfascial plane （mTLIP） block on the quality of recovery （QoR） in patients undergoing lumbar decompression and fusion. Methods Sixty patients undergoing lumbar decompression and fusion were divided into two groups （n=30） by a random number table method： the mTLIP block group （group T） and the control group （group C）. The patients in the group T were injected with 0.4% ropivacaine 20 mL+20 μg dexmedetomidine between longissimus and iliocostalis muscles at the third lumbar spine vertebral level on each side under ultrasound guidance， while patients in the group C were not received nerve block. All patients received patient controlled intravenous analgesia （PCIA） after operation. When patients had a postoperative pain numerical rating scale （NRS） ≥4， flurbiprofen ester 50 mg was given intravenously for remedial analgesia. The QoR-15 scores of patients in both groups were recorded before and 24 hours after operative. The NRS scores for pain in both groups were recorded at 0.5， 2， 6， 12， 24 and 48 hours postoperatively. The area under curve （AUC） of NRS scores at rest and at activity at 24 hours after surgery， the patient satisfaction scores， PCIA press times and the use of remedial analgesia at 24 h after operation， postoperative nausea and vomiting were also recorded. Results Compared with the group C， patients in the group T had higher QoR-15 scores at 24 hours postoperatively， higher patient satisfaction scores， lower NRS scores at rest and at activity at 0.5 h， 2 h， 12 h， 24 h and 48 h postoperatively， lower AUC， fewer PCIA press times and lower rate of remedial analgesia at rest and at activity （P＜0.05）. Conclusion Ultrasound-guided dexmedetomidine compounded with ropivacaine for modified thoracolumbar fascial plane nerve block can improve the quality of postoperative recovery in patients undergoing lumbar decompression and fusion， relieve postoperative pain， improve patient satisfaction and promote early postoperative recovery.

Key words： dexmedetomidine; ropivacaine; decompression， surgical; patient satisfaction; modified thoracolumbar interfascial plane block; quality of recovery

脊柱手術(shù)涉及對(duì)肌肉、筋膜等組織的剝離，術(shù)后往往會(huì)引起患者劇烈疼痛，影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，引起下肢靜脈血栓形成，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間［1］。脊柱手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛需求，同時(shí)能夠提高脊柱手術(shù)患者的滿意度，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用［2］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的安全性及準(zhǔn)確性得到提高，已經(jīng)成為多模式鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分。周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)可以為脊柱手術(shù)患者提供有效的鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的用量，縮短住院時(shí)間［3］。研究表明，改良胸腰筋膜間平面（modified thoracolumbar interfascial plane，mTLIP）阻滯能夠緩解脊柱手術(shù)患者術(shù)后疼痛［4］。右美托咪定作為局麻藥的佐劑，具有延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯有效時(shí)間的作用［5］。手術(shù)和麻醉的恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，與手術(shù)、麻醉及患者本身的生理特征相關(guān)。15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（QoR-15）可以從患者術(shù)后疼痛、身體舒適度等方面出發(fā)評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)效果［6］。本研究通過(guò)對(duì)腰椎減壓融合手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下mTLIP阻滯，評(píng)估該方法對(duì)進(jìn)行腰椎減壓融合術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年11月—2022年7月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行腰椎減壓融合手術(shù)的患者60例為研究對(duì)象，性別不限，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有脊柱側(cè)凸或脊柱畸形。（2）強(qiáng)直性脊柱炎病史或疑似脊髓損傷。（3）有凝血功能障礙。（4）穿刺部位有感染。（5）既往有局麻藥或非甾體類藥物等藥物過(guò)敏史。（6）合并嚴(yán)重肝腎功能異常。利用計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表將所有入選的病例以1︰1的比例隨機(jī)分為改良胸腰筋膜間平面神經(jīng)阻滯組（T組）和對(duì)照組（C組），每組30例。所有患者均采用相同的技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，并且所有手術(shù)均由同一外科團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)后收集與處理數(shù)據(jù)的醫(yī)生對(duì)分組情況不知情。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批（倫理號(hào)：YX2021-121），并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，患者入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。T組在麻醉誘導(dǎo)前，由同一位麻醉醫(yī)生在無(wú)菌條件下使用超聲低頻凸陣探頭（美國(guó)，SonoSite公司）進(jìn)行mTLIP阻滯操作：患者取俯臥位，常規(guī)消毒，將超聲探頭長(zhǎng)軸沿后正中位放置于椎骨上方，從骶骨自下而上定位第三腰椎，旋轉(zhuǎn)超聲探頭，將探頭長(zhǎng)軸垂直放置于第三腰椎水平，由內(nèi)向外橫向滑動(dòng)以識(shí)別多裂肌、最長(zhǎng)肌、髂肋肌。參照文獻(xiàn)［7］使用平面內(nèi)技術(shù)將針由內(nèi)側(cè)向外側(cè)，與皮膚呈15°插入最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間，回抽無(wú)血，注入少量局麻藥以確定針尖位置，位置滿意后，雙側(cè)各注射0.4%羅哌卡因20 mL+20 μg右美托咪定。超聲下可見(jiàn)藥物在筋膜間隙擴(kuò)散。C組不進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。氣管插管成功后行機(jī)械通氣，呼吸模式設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末正壓3～10 cmH2O（1 cmH₂O=0.098 kPa），吸呼比1︰2，吸入氧濃度60%，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)畢前15 min靜脈注射多拉司瓊12.5 mg，術(shù)畢靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，并連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）：舒芬太尼1 mg/L配成100 mL入泵，無(wú)背景輸注，單次量2.5 mL，鎖定時(shí)間10 min，極限量15 mL/h。當(dāng)患者術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）≥4分，靜脈給予氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后24 h采用QoR-15評(píng)估2組患者恢復(fù)質(zhì)量；于術(shù)后0.5 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h采用NRS評(píng)分（0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛難忍）評(píng)估患者術(shù)后靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度。于術(shù)后24 h評(píng)估患者的術(shù)后滿意度（采用Likert五級(jí)量表，1表示非常不滿意，5表示非常滿意）；比較2組患者術(shù)后24 h內(nèi)靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分隨時(shí)間變化曲線下面積（AUC）；記錄2組患者術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛情況以及惡心嘔吐、低血壓、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Graphpad Prism 9.0計(jì)算患者靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分的AUC。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P₂₅，P₇₅）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T組患者術(shù)中瑞芬太尼用量少于C組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患者QoR-15評(píng)分及滿意度比較 術(shù)前2組患者QoR-15評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與C組比較，T組術(shù)后24 h的QoR-15評(píng)分及患者滿意度評(píng)分更高（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)后疼痛及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比較 與C組相比，T組患者術(shù)后0.5 h、2 h、12 h、24 h、48 h在靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的NRS評(píng)分降低（P＜0.05）。T組與C組術(shù)后6 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。T組較C組術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛發(fā)生率及術(shù)后24 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分的AUC降低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較 T組術(shù)中有3例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/min），而C組無(wú)患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1.404，P＞0.05）。T組與C組患者術(shù)后分別有6例和12例發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=2.857，P＞0.05）。2組術(shù)后均未發(fā)生低血壓、呼吸抑制和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。T組未見(jiàn)神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 mTLIP阻滯的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用 相比于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)的周圍神經(jīng)阻滯具有準(zhǔn)確度高、安全性高、減少局麻藥吸收的優(yōu)點(diǎn)。胸腰筋膜間平面（thoracolumbar interfascial plane，TLIP）阻滯是由Hand等［8］在2015年提出的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下，以脊神經(jīng)的背支為靶點(diǎn)，將20 mL 0.2%羅哌卡因注射在雙側(cè)腰椎第三橫突的最長(zhǎng)肌和多裂肌之間，可以緩解患者術(shù)后疼痛。但是外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針有誤入椎管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，且最長(zhǎng)肌和多裂肌在超聲下不易識(shí)別。2017年Ahiskalioglu等［7］提出了mTLIP阻滯，此方法在保留TLIP阻滯優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，還解決了其不易識(shí)別肌肉、容易誤入椎管內(nèi)的問(wèn)題。Ciftci等［9］比較mTLIP阻滯和TLIP阻滯對(duì)腰椎手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示mTLIP阻滯可以緩解腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛，且阻滯成功率更高。Hu等［10］對(duì)行TLIP阻滯的腰椎手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，每側(cè)0.25%～0.5%羅哌卡因20 mL可以為患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛。

因此，本研究于麻醉誘導(dǎo)前，超聲引導(dǎo)下行0.4%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定雙側(cè)各20 mL的mTLIP阻滯。結(jié)果顯示，與C組相比，T組患者術(shù)后0.5 h、2 h、12 h、24 h、48 h靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分降低，術(shù)后24 h內(nèi)靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分AUC降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的比例降低，表明腰椎減壓融合手術(shù)的患者施行mTLIP阻滯能夠緩解患者術(shù)后疼痛，降低患者術(shù)后阿片類藥物及其他靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用。

3.2 右美托咪定作為局麻藥佐劑在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用 右美托咪定、腎上腺素、地塞米松等藥物可作為局麻藥物的佐劑應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯中。在周圍神經(jīng)阻滯局麻藥物中加入佐劑能夠延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間，加速神經(jīng)阻滯的起效。Andersen等［11］比較神經(jīng)周圍和全身使用右美托咪定進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，結(jié)果表明，前者延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯作用的時(shí)間效果更優(yōu)。

右美托咪定可以加快神經(jīng)阻滯的起效，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果，但右美托咪定應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯的最佳劑量尚未統(tǒng)一。Wang等［12］在0.375%羅哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定，相比于不加入右美托咪定，術(shù)后12、24、48 h具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Hussain等［13］研究顯示當(dāng)右美托咪定在局麻藥中的劑量＞50 μg時(shí)，術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的可能性增大。因此，本研究采用每側(cè)局麻藥中加入20 μg（共40 μg）右美托咪定進(jìn)行阻滯，結(jié)果顯示2組間心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率無(wú)差異。

3.3 mTLIP阻滯對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響 目前臨床上對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)的研究主要集中于患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況、住院時(shí)間等方面，而忽略患者主觀評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（QoR-40）針對(duì)患者心理支持、身體舒適度、自理能力、情緒狀態(tài)和疼痛5個(gè)維度的量表，可以衡量患者術(shù)后早期恢復(fù)情況。但QoR-40存在花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、患者配合度差、完成度低等缺點(diǎn)。因此，Stark等［14］在QoR-40的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了具有同樣效能但可行性更高的QoR-15。研究表明，QoR-15評(píng)分與術(shù)后30 d并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，術(shù)后QoR-15評(píng)分較低的患者可以采取早期干預(yù)，以減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［15］。Finnerty等［16］采用QoR-15評(píng)估豎脊肌神經(jīng)阻滯對(duì)腰椎減壓融合患者的術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果表明豎脊肌神經(jīng)阻滯可以提高患者恢復(fù)質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，mTLIP阻滯能夠提高腰椎減壓融合術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，患者滿意度更高。

綜上，超聲引導(dǎo)下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因mTLIP阻滯能夠提高腰椎減壓融合患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，緩解術(shù)后疼痛，提高患者滿意度，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。但是，右美托咪定作為佐劑延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯作用時(shí)長(zhǎng)需要進(jìn)一步在臨床研究中探索；患者術(shù)后遠(yuǎn)期的恢復(fù)質(zhì)量是否有差異，也需要進(jìn)一步研究。

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（2022-08-08收稿 2022-11-05修回）

（本文編輯 李鵬）