陸榮臻　黃江南　潘興壽　陸婷　李近都　李天資　譚舒韓

摘要：目的 探討強化降壓與標準降壓治療老年高血壓合并冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后的效果及安全性。方法 86例老年高血壓合并冠心病PCI患者以隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組43例。對照組給予標準降壓治療［目標收縮壓（SBP）＜135 mmHg］，研究組給予強化降壓治療（目標SBP＜120 mmHg），自治療起始隨訪12個月觀察效果。記錄2組患者治療前后的24 h SBP和舒張壓（DBP）變異系數(shù)；采用超聲心動圖評價治療前后心功能改變；采用歐洲五維健康評價量表（EQ-5D-3L）中的視覺模擬量表評價健康狀況，采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）評價抑郁情緒，采用焦慮自評量表（SAS）評價焦慮情緒，采用國際版跌倒效能量表（FES-I）評價跌倒風險。結(jié)果 2組患者治療前24 h SBP及24 h DBP變異系數(shù)、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左心房容積指數(shù)（LAVI）、EQ-5D-3L得分、PHQ-9得分、SAS得分、FES-I得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組治療后的24 h SBP、24 h DBP變異系數(shù)、LAVI、PHQ-9得分、SAS得分及FES-I得分均低于對照組，LVEF、LVMI、EQ-5D-3L得分高于對照組（P＜0.05）；研究組、對照組治療期間總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組心腦血管新發(fā)事件總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 強化降壓治療在降低老年高血壓合并冠心病患者PCI術(shù)后的24 h血壓變異系數(shù)、改善心功能方面優(yōu)于標準降壓治療，可提高患者生活質(zhì)量，且安全性良好。

關(guān)鍵詞：高血壓；老年醫(yī)學；冠心?。唤?jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；降壓，控制性；標準降壓；強化降壓

中圖分類號：R544.1文獻標志碼：ADOI：10.11958/20221100

Application effect research of different antihypertensive modes in elderly hypertensive

patients with coronary heart disease and PCI

LU Rongzhen HUANG Jiangnan PAN Xingshou LU Ting LI Jindu LI Tianzi TAN Shuhan

1 Department of Cardiovascular Medicine， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Baise 533000， China; 2 Department of Cardiovascular Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University;

3 Department of General Practice， Baise People's Hospital， Guangxi; 4 Department of Cardiovascular Medicine，

Pingguo People's Hospital of Baise City， Guangxi

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of intensive antihypertensive therapy and standard antihypertensive therapy after percutaneous coronary intervention （PCI） in elderly hypertensive patients with coronary heart disease. Methods A total of 86 elderly patients with hypertension complicated with coronary heart disease were randomly divided into the control group and the study group with 43 cases in each group. The control group was given standard antihypertensive therapy [target systolic blood pressure （SBP）＜135 mmHg]， and the study group was given intensive antihypertensive therapy target SBP＜120 mmHg）. Follow-up was conducted for 12 months from the beginning of treatment. The variation rate of blood pressure before and after treatment was recorded by wearing a home blood pressure monitor. Color Doppler ultrasound was used to evaluate the cardiac function indexes before and after treatment. The visual analogue scale of the European Five-Dimensional Health Assessment Scale （EQ-5D-3L） was used to evaluate the health status of patients. The patient Health Questionnaire Depression Scale （PHQ-9） was used to evaluate the depression mood of the patients. The Self-rating Anxiety Scale （SAS） was used to evaluate anxiety mood， and the fall Efficacy Scale International version （FES-I） was used to evaluate fall risk. Results There were no significant differences in 24 h SBP and 24 h diastolic blood pressure （DBP） coefficient of variation， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular mass index （LVMI）， left atrial volume index （LAVI）， EQ-5D-3L score， PHQ-9 score， SAS score and FES-I score before treatment between the two groups （P＞0.05）. The coefficients of variation of 24 h SBP and 24 h DBP were lower in the study group than those in the control group （P＜0.05）. Data of LVEF， LVMI and EQ-5D-3L were higher in the study group than those in the control group （P＜0.05）. LAVI， PHQ-9， SAS and FES-I were lower than those in the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of total adverse reactions between the study group and the control group （P>0.05）. The total incidence of new cardiovascular and cerebrovascular events were lower in the study group than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Intensive antihypertensive therapy is better than standard antihypertensive therapy in controlling blood pressure （24 h） rhythm variability and cardiac function after PCI in elderly hypertensive patients with coronary heart disease and can reduce the risk of cardiovascular and cerebrovascular adverse events， improve the quality of life with good safety.

Key words： hypertension; geriatrics; coronary disease; percutaneous coronary intervention （PCI）; hypotension， controlled; standard blood pressure reduction; strengthen the step-down

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征［1］。我國成人高血壓患病率為23.2%～44.7%，高血壓所導致的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、腦卒中是造成我國居民疾病死亡的首要原因［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的微創(chuàng)手段之一，可有效改善患者心功能，降低其早期病死率［3］。但PCI并不能徹底地解決高血壓導致的心血管損傷［4］。目前，臨床關(guān)于血壓控制的方案主要包括標準降壓和強化降壓治療，強化降壓治療可更有效地降低高血壓患者的全因性死亡風險［5-6］。但在PCI術(shù)后，老年高血壓患者仍存在血管硬化現(xiàn)象，而較低的血壓不利于心臟和腦血流灌注，因此老年高血壓是否適合進行強化降壓治療及獲益程度仍有待商榷。本研究旨在探討強化降壓與標準降壓治療在老年高血壓合并冠心病患者PCI術(shù)后的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2022年6月于右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI治療的老年高血壓合并冠心病患者86例為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組43例。納入標準：符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中高血壓診斷標準（含既往高血壓病史及初次診斷），《中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病診斷標準（含穩(wěn)定性心絞痛及急性冠脈綜合征）；接受PCI治療；原發(fā)性高血壓；生命體征穩(wěn)定；年齡＞60歲。排除標準：伴有惡性腫瘤、呼吸衰竭、心臟瓣膜病、風濕性心臟病、左束支傳導阻滯、心肌梗死恢復早期及中重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，或機械生物瓣膜置換術(shù)后者；伴有吸毒史、藥物濫用史、心源性休克史、循環(huán)衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制者；伴有局部感染或全身感染者；重要臟器功能嚴重障礙、免疫功能缺陷、糖尿病或既往卒中史者；單純收縮期高血壓者；合并急性心力衰竭者；對治療藥物過敏、近期有重大家庭變故者；伴有血管性癡呆、阿爾茨海默病等相關(guān)認知功能障礙者；失訪或無法配合治療者。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者均給予調(diào)脂、擴張血管、抗凝、抗血小板聚集等常規(guī)冠心病二級預防治療，給予飲食、運動等常規(guī)干預。向所有患者發(fā)放家庭檢測血壓儀（中博宇北京醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)，I152/U38EH型），可自動傳輸數(shù)據(jù)至平臺，用于隨訪時測量血壓。對照組：給予標準降壓治療?；颊呤紫确蒙硯彀颓i沙坦片（國藥準字J20171054，瑞士諾華制藥有限公司，50 mg/片）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（國藥準字J20150044，阿斯利康制藥有限公司，47.5 mg/片），沙庫巴曲纈沙坦片用量可從常規(guī)劑量增至400 mg，1次/d，琥珀酸美托洛爾緩釋片增量最大至190 mg，1次/d，使SBP＜135 mmHg（SBP最佳目標值130～134 mmHg）、靜息心率55～60次/min；若達到用藥靶劑量血壓仍未達標者加用抗高血壓藥物苯磺酸氨氯地平片（國藥準字H20083535，山西康寶生物制品股份有限公，5 mg/片），起始劑量2.5 mg，最大劑量10 mg，1 次/d，直至達到目標SBP；若出現(xiàn)低血壓則減小降壓藥物劑量至目標SBP。研究組：給予強化降壓治療。沙庫巴曲纈沙坦片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、苯磺酸氨氯地平片用藥方案同對照組一致，但將目標SBP控制在＜120 mmHg（SBP最佳目標值115～119 mmHg）。2組自治療起始，均通過電話、門診隨訪12個月，1次/月。

1.3 觀察指標

1.3.1 2組患者24 h血壓變異情況 所有患者治療前（入組前24 h）、治療后（隨訪截止前24 h）佩戴家庭檢測血壓儀連續(xù)監(jiān)測右上肢肱動脈24 h SBP和DBP，將血壓儀設置為每2 h自動監(jiān)測血壓1次，連續(xù)測量24 h，統(tǒng)計治療前后2組24 h血壓變異系數(shù)差值，血壓變異系數(shù)=血壓標準差/血壓均數(shù)×100%。

1.3.2 2組治療前后心功能變化情況 所有患者治療前后分別進行超聲心動圖檢查，統(tǒng)計其左心室射血分數(shù)（LVEF），使用胸骨旁左心室長軸切面二尖瓣腱索水平測定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IIST）、左心室后壁厚度（LVWT）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）；采用雙平面面積-長度法即機器自帶橢圓測量法測得心尖四腔及兩腔心切面，分別勾畫出左心房容積（LAV），計算左心房容積指數(shù)（LAVI）。LAVI=LAV/體表面積。

1.3.3 2組治療前后生活質(zhì)量變化情況 所有患者治療前后采用歐洲五維健康評價量表（EQ-5D-3L）中的視覺模擬量表評價健康狀況，滿分100分，得分越高表示患者心目中的健康狀況越理想；采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）評價抑郁情緒，包含9個條目，每個條目0～3分，總分27分，總分值越高表示抑郁越嚴重；采用焦慮自評量表（SAS）評價焦慮情緒，包含20個條目，每個條目評分為1～4分，總分80分，總分越高表明患者焦慮情緒越嚴重；采用國際版跌倒效能量表（FES-I）評價跌倒風險，包含16個條目，每個條目1～4分，總分64分，總分越高表明跌倒風險越高。

1.3.4 不良反應和隨訪期間心腦血管新發(fā)事件發(fā)生情況比較 統(tǒng)計2組治療開始后至隨訪截止前心動過緩、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥等不良反應發(fā)生情況。統(tǒng)計2組隨訪期間心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、心力衰竭住院情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，2組間比較采用2獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后24 h血壓變異情況 研究組有1例失訪，對照組有1例死亡，均予以剔除。治療前，2組24 h SBP、24 h DBP變異系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。與治療前比較，治療后2組24 h SBP、24 h DBP變異系數(shù)均降低（P＜0.05）；與對照組比較，研究組治療后24 h SBP、24 h DBP變異系數(shù)均降低（P＜0.05），見表2。

2.2 2組治療前后心功能變化情況 與治療前比較，治療后對照組LVEF、LVMI差異均無統(tǒng)計學意義，LAVI降低（P＜0.05），研究組LVEF、LVMI升高，LAVI降低（P＜0.05）；與對照組比較，治療前研究組各指標差異無統(tǒng)計學意義，治療后LVEF、LVMI水平升高，LAVI降低（P＜0.05），見表3。

2.3 2組治療前后生活質(zhì)量變化情況 與治療前比較，治療后對照組EQ-5D-3L、PHQ-9、SAS、FES-I量表得分差異均無統(tǒng)計學意義，研究組EQ-5D-3L得分升高，而PHQ-9、SAS、FES-I得分降低（P＜0.05）。與對照組比較，治療前2組得分差異均無統(tǒng)計學意義，治療后研究組EQ-5D-3L得分升高，而PHQ-9、SAS、FES-I得分降低（P＜0.05），見表4。

2.4 2組治療期間不良反應和近期預后情況的比較 2組治療期間總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組心腦血管新發(fā)事件總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5、6。

3 討論

高血壓是老年人群中常見的慢性疾病之一，既是導致各類心腦血管疾病的首要危險因素，也是導致慢性腎病、心腎功能衰竭等主要原因之一，對老年患者生命安全及生存質(zhì)量構(gòu)成嚴重威脅，患者需終身進行血壓管理［7］。然而，當前各類指南對于老年患者的收縮壓控制水平并不一致，《歐洲高血壓指南2019年版》認為80歲以上老年患者SBP低于160 mmHg無需處理，美國高血壓協(xié)會/心臟協(xié)會（AHA/ACC）則認為60歲以上老年人應將SBP控制在150 mmHg水平，《中國老年高血壓管理指南2019年版》則建議老年患者應將血壓控制在150/90 mmHg左右，可以耐受的患者則降至140/90 mmHg。但在臨床過程中也需要考慮到老年患者可能合并糖尿病、腦血管問題、PCI術(shù)后、心功能降低等情況，對于此類患者的血壓控制區(qū)間，強化降壓治療是否有益尚不明確［5-6］。在降壓藥的選擇上也有更新，沙庫巴曲纈沙坦鈉片是一種新型抗心力衰竭藥物，是腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體雙效抑制劑，可舒張血管、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，于2017年在我國上市?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》推薦該藥為Ⅰ類藥物，B級證據(jù)。琥珀酸美托洛爾緩釋片采用多單元微囊系統(tǒng)，服用后近恒速釋放藥效＞20 h，血藥濃度較平穩(wěn)，是理想的β受體阻滯劑，可更好地保護靶器官。苯磺酸氨氯地平片為長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓作用平穩(wěn)，不良反應小。

老年高血壓患者收縮壓的晝夜差異大，容易表現(xiàn)為超杓型血壓，增加心腦血管疾病的風險，這與長期的慢性高血壓所造成的血管內(nèi)皮透明樣變及小動脈硬化有關(guān)［8-9］。既往多采用標準差作為恒定血壓變異的基礎指標，變異系數(shù)則是近年來提出的一個較為客觀的血壓變異指標，除SBP及DBP外，24 h SBP及DBP的變異系數(shù)也是臨床醫(yī)師考量的標準。本研究中，研究組SBP、DBP變異系數(shù)低于對照組，表明不僅在降壓強度上，強化降壓也有助于穩(wěn)定血壓的波動情況，提示在患者可耐受的情況下，強化降壓對抑制患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)、改善心功能也有益處。本研究結(jié)果顯示，研究組LVEF、LVMI較治療前提升，LAVI較治療前下降，而對照組內(nèi)僅LAVI較治療前下降，研究組治療后LVEF、LVMI均高于對照組，LAVI低于對照組，表明強化降壓模式有利于改善老年高血壓合并冠心病患者PCI術(shù)后的左心室功能。老年高血壓合并冠心病患者PCI術(shù)后血壓長期升高會損傷心、腦、腎等靶器官，促進靶器官血管平滑肌細胞增殖、血管內(nèi)皮細胞內(nèi)活性氧產(chǎn)生，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，抑制一氧化氮形成，減弱內(nèi)皮依賴性血管舒張反應，不利于患者心功能改善，長期高血壓可改變心臟結(jié)構(gòu)。研究表明，高血壓患者SBP每降低10 mmHg或DBP每降低5 mmHg，發(fā)生腦卒中及急性心肌梗死的風險下降超過50%［10］。

Zhang等［11］研究顯示，4 243例老年患者強化降壓治療的平均收縮壓為127.5 mmHg，4 268例老年患者標準降壓治療的平均收縮壓為135.3 mmHg，2組患者的藥物不良反應及腎功能無顯著差異，但強化降壓治療組中心血管不良事件發(fā)生率更低。研究顯示，在心血管風險增加的患者中實施目標收縮壓＜140 mmHg及目標收縮壓＜120 mmHg的標準降壓、強化降壓治療，中位隨訪3年，發(fā)現(xiàn)強化降壓治療可降低主要不良心血管事件發(fā)生率及全因死亡率，且并不會引起低血壓、電解質(zhì)異常、急性腎損傷等不良事件的發(fā)生［12］。本研究結(jié)果顯示，治療前2組得分差異均無統(tǒng)計學意義，治療后研究組EQ-5D-3L得分較對照組升高，而PHQ-9、SAS、FES-I得分降低，研究組心腦腎血管新發(fā)事件總發(fā)生率低于對照組，表明老年高血壓合并冠心病患者PCI術(shù)后接受強化降壓治療較標準降壓治療可獲得更佳的生活質(zhì)量。

綜上所述，強化降壓治療在降低老年高血壓合并冠心病患者PCI術(shù)后的血壓變異系數(shù)、改善心功能方面優(yōu)于標準降壓治療，可提高患者生活質(zhì)量，且安全性良好。

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（2022-07-14收稿 2022-10-31修回）

（本文編輯 陸榮展）