邸夢(mèng)雪， 蔣 瑩， 高 偉

（天津市第一中心醫(yī)院 移植外科，天津 300192）

肝移植是治療兒童終末期肝膽系統(tǒng)疾病、某些代謝性疾病以及急性肝功能衰竭等不可逆性肝臟損傷的有效手段，隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，兒童肝移植受者術(shù)后20年存活率已高達(dá)80%［1］。但其中膽腸吻合口狹窄是小兒肝移植術(shù)后常見膽道并發(fā)癥，發(fā)生率在5%～34%［2］。近年來(lái)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）途徑的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽腸吻合口狹窄段，并留置引流管重塑疤痕，具有創(chuàng)傷小，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，降低了手術(shù)時(shí)間、難度及治療費(fèi)用［3］。另外，腸梗阻雖然不是肝移植術(shù)后首要并發(fā)癥，但由于患兒主訴不明，治療不配合，醫(yī)囑依從性差，一旦出現(xiàn)腸梗阻常導(dǎo)致患兒血容量不足、代謝性酸中毒、精神萎靡、發(fā)熱等一系列全身性改變［4］，嚴(yán)重者可危及生命。2020年10月，本院移植中心成功治療1例肝移植術(shù)后并發(fā)膽腸吻合口狹窄合并腸梗阻的患兒，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒女性，1歲4個(gè)月，于2019年12月21日在全麻下行親屬活體肝移植術(shù)（左外葉供肝），術(shù)后順利出院。2020年4月8日，因“膽腸吻合口狹窄”急行PTCD+球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，術(shù)中順利，術(shù)后保留PTCD導(dǎo)管通暢，肝功指標(biāo)恢復(fù)；患兒無(wú)明顯誘因間斷嘔吐5次伴發(fā)熱，無(wú)自主排便排氣1 d，灌腸后排便量少。放射CR示：右中腹部可見多發(fā)腸管積氣，中腹部可見部分腸管管腔增寬，腹部重疊處可見管狀影及多發(fā)高密度影，考慮腸梗阻急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)距回盲腸部約15 cm處小腸扭轉(zhuǎn)，予以切開減壓、松解黏連，手術(shù)順利，給予禁食水、胃腸減壓、灌腸、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)治療等措施，4月20日患兒康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

患兒在兒童肝移植門診術(shù)后規(guī)律復(fù)查，隨訪責(zé)任護(hù)士密切回報(bào)患兒各項(xiàng)復(fù)查情況。4月8日10：20，腹部增強(qiáng)CT示“肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張”。患兒移植肝功能指標(biāo)升高，總膽紅素94.8 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶102 U/L，白細(xì)胞16.48×109/L。患兒皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿濃茶色。患兒因無(wú)自主排便排氣1天，間斷嘔吐，體溫升高至38.9℃，進(jìn)食差，哭鬧不安，間斷哭鬧，配合差，家屬情緒焦慮。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 介入護(hù)理

隨訪護(hù)士及時(shí)主動(dòng)的與主管醫(yī)生溝通，立即配合醫(yī)生與導(dǎo)管室聯(lián)系，急行PTCD+球囊擴(kuò)張成形術(shù)。高年資護(hù)士為患兒留置外周靜脈，一次穿刺成功減少患兒痛苦；術(shù)前患兒禁食水6 h；為患兒修剪指甲，以防患兒用力抓撓皮膚；保持患兒皮膚清潔，術(shù)前用溫水擦洗患兒腹部及臍周皮膚，忌肥皂水擦洗皮膚。介入前談話時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)，患兒家屬對(duì)介入治療并不熟悉而且非常恐慌，害怕介入失敗導(dǎo)致移植物功能損害，于是主動(dòng)介紹醫(yī)院導(dǎo)管室對(duì)小兒肝移植術(shù)后介入治療的技術(shù)能力、治療優(yōu)點(diǎn)及成功率，最后獲得家屬的理解和信心。15：30患兒被送入導(dǎo)管室，術(shù)后保留PTCD導(dǎo)管引流通暢，引流液為膽汁樣，70～150 mL/d，為患兒妥善固定PTCD引流管，標(biāo)識(shí)明確，患兒肝功指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

2.2.2 剖腹探查術(shù)前護(hù)理

2.2.2.1 改善凝血功能：開通綠色通道急行剖腹探查術(shù)，解除小腸梗阻。術(shù)前遵醫(yī)囑給予患兒維生素K110 mg肌內(nèi)注射改善凝血，預(yù)防手術(shù)及術(shù)后出血；延長(zhǎng)按壓時(shí)間，減少皮下出血的情況。

2.2.2.2 飲食及口腔護(hù)理：遵醫(yī)囑持續(xù)禁食水，做好患兒口腔護(hù)理。護(hù)士用細(xì)棉簽醮少許橄欖油潤(rùn)滑患兒口唇。

2.2.2.3 胃管及胃腸減壓：由2名護(hù)士同時(shí)核對(duì)患兒腕帶，執(zhí)行患兒身份識(shí)別制度，根據(jù)患兒年齡和身高選擇8號(hào)小兒胃管，遵醫(yī)囑置入胃管30 cm見胃液引出后，采取多點(diǎn)式平臺(tái)粘膏固定：用長(zhǎng)3 cm×2 cm的彈力粘膏，豎向剪開2 cm，上半部分固定于鼻翼，下半部分兩條螺旋交叉固定于胃管，再用1 cm×3 cm的兩條彈力粘膏在胃管外露3 cm及6 cm處“高舉平臺(tái)法［5］”分別固定于面頰及耳廓處。每日更換胃管粘膏，用棉簽沾白醋輕拭患兒臉上粘膏印跡；胃管連接胃腸減壓器，患兒引出液為黃綠色膽汁樣。

2.2.2.4 胃管注入及灌腸的護(hù)理：采用大黃3g、芒硝10g、姜厚樸9g、麩炒枳實(shí)6g、沉香10 g、醋香附10 g，每次用40 mL溫水化1/8袋制成大承氣湯，過(guò)濾后分別給予保留灌腸和胃管注入，每12 h治療1次。中藥溫度宜在38～40℃，灌腸推藥時(shí)宜緩慢，灌腸后輕輕按壓肛門1 min，抬高患兒臀部，增加藥物吸收；胃管注入中藥后，溫開水脈沖式?jīng)_洗管路，每次20 mL，防止引流物將胃管阻塞；胃管注入中藥需在服用免疫抑制劑后1 h進(jìn)行且夾畢胃管2 h，保持免疫抑制劑的血藥濃度吸收穩(wěn)定，不僅可以清熱解毒，減少體內(nèi)毒素的作用，還能促使患兒體內(nèi)腸道的蠕動(dòng)，進(jìn)而使腸管毛細(xì)血管的通透性降低，有效治療腸梗阻［6］?；純嚎梢赃m當(dāng)活動(dòng)，為患兒做被動(dòng)操訓(xùn)練，變換體位，并為患兒腹部按摩，腹部熱敷，避開穿刺點(diǎn)及傷口，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

2.2.3 剖腹探查術(shù)后護(hù)理

2.2.3.1 常規(guī)護(hù)理：觀察患兒生命體征及腹部癥狀情況，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄出入量，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止血、抗炎、保肝利膽等治療，觀察尿量及排便，保持出入平衡，患兒術(shù)后尿量可，術(shù)后灌腸后均可排少量淺黃色黏液便。復(fù)查血肝、腎功能，觀察皮膚、鞏膜黃染情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本例患兒皮膚、鞏膜退黃較前明顯。術(shù)后1 d可自主排氣。

2.2.3.2 發(fā)熱護(hù)理：患兒在術(shù)后第5天體溫升高達(dá)38.5℃，醫(yī)生考慮其發(fā)熱與膽汁反流有關(guān)，間斷開放PTCD管，行外周血細(xì)菌培養(yǎng)及膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗菌素，并持續(xù)為患兒溫水擦浴，及時(shí)更換被服和衣褲。治療時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，安排患兒?jiǎn)稳碎g居住，病室每日用紫外線消毒2次，每日用含氯消毒液500 mg/L清潔室內(nèi)物表，并定時(shí)開窗通風(fēng)，以保持空氣新鮮。做好患兒的個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免不良衛(wèi)生習(xí)慣。患兒2日后體溫降至正常。

2.2.3.3 飲食護(hù)理：患兒術(shù)后持續(xù)禁食水，平臥休息6 h，避免增加腹壓。術(shù)后第二天遵醫(yī)囑給予試飲水，觀察患兒無(wú)嗆咳窒息后?；純盒g(shù)后第三天可自主排氣排便，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)、普食?；純夯謴?fù)飲食后，進(jìn)食相對(duì)較少，護(hù)士對(duì)其父母進(jìn)行飲食宣教：因行外引流后，大量膽汁排出體外，進(jìn)入膽道很少，消化能力較弱，注意營(yíng)養(yǎng)搭配，宜少量多餐，以清淡、易消化飲食為主，添加輔食應(yīng)該少量、單一品種增加為原則，規(guī)律用餐，先給予無(wú)脂半流飲食，逐步改至低脂普食，同時(shí)應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白及富含鉀、鎂、鈣等微量元素的飲食，以補(bǔ)充膽鹽的吸收，為患兒多飲水，以利于沖洗，避免尿液中過(guò)量的膽鹽淤積［7］。隨著膽汁引流通暢，消化功能增強(qiáng)及食欲增加后，進(jìn)食的限制逐漸解除。避免夜間進(jìn)食，而且要增加對(duì)患兒腹部順時(shí)針（從左至右，從上至下）按摩，促進(jìn)消化與吸收。鼓勵(lì)患兒飯后由父母陪同散步或小游戲活動(dòng)1 h，防止返流性膽管炎。同時(shí)觀察患兒皮膚情況，未出現(xiàn)干燥褶皺、少尿、精神萎靡等癥狀。

2.2.3.4 管路與瘺道護(hù)理：護(hù)士協(xié)助醫(yī)生更換患兒瘺道口處敷料，清除分泌物，保持局部組織干燥，查看擴(kuò)張導(dǎo)管固定縫線張力，避免縫線張力過(guò)高引起疼痛［8］。護(hù)士給予皮膚外導(dǎo)管處妥善固定，并密切觀察引流液色、量及性質(zhì)。開通成功并置管引流至肝功能恢復(fù)正常且無(wú)狹窄復(fù)發(fā)，則換6F引流管為外引流（引流管遠(yuǎn)端留置于肝內(nèi)膽道），繼續(xù)隨訪3個(gè)月仍無(wú)狹窄復(fù)發(fā)，則拔除引流管［2］。每天觀察PTCD引流液的性質(zhì)和量，有無(wú)膽道出血。如短時(shí)間內(nèi)引出大量血性液體，提示膽道出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予處理。該患兒引流液每日70～120 mL，為金黃色膽汁樣、質(zhì)稠。鑒于患兒活潑好動(dòng)的特點(diǎn)，妥善固定引流管。在引流管體外部分除用治療敷貼貼敷外，應(yīng)用彈力繃帶緊密貼合，引流袋用小型別針妥善固定于患兒外層衣物上，防止扎傷患兒。兒童導(dǎo)管脫管評(píng)分8分，為風(fēng)險(xiǎn)高危人群，經(jīng)上述處理未發(fā)現(xiàn)外導(dǎo)管脫落的征象，并且每天更換引流袋，注意嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作以防逆行感染。未出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管不良事件發(fā)生。

2.2.3.5 靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：護(hù)士每班觀察患兒左側(cè)頸內(nèi)深靜脈及評(píng)估導(dǎo)管留置情況，遵醫(yī)囑使用輸液可調(diào)節(jié)注射器設(shè)置營(yíng)養(yǎng)液輸入速度為40 ml/h，合理控制液體速度，保證持續(xù)性灌注腸外營(yíng)養(yǎng)成分。禁食期間，每4 h給予安撫奶嘴進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，每次15～20 min。該方法不但能緩解患兒因饑餓引發(fā)的焦慮情緒，還能在不增加能量攝取的情況下，加快患兒體質(zhì)量的增長(zhǎng)［9］。護(hù)士采用兒科Yorkhill營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分（PYMS）工具［10］對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，提示存在低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)生溝通后每周3次測(cè)量患兒的腹圍和提質(zhì)量，合理提供營(yíng)養(yǎng)支持。

2.3 效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)治療后，患兒肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)，可自主排氣排便，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)指標(biāo)見表1。患兒出院后1個(gè)月余隨訪結(jié)果：免疫抑制劑血藥濃度、肝功能、腹部彩超結(jié)果滿意。

表1 效果評(píng)價(jià)

3 討論

小兒肝移植術(shù)后并發(fā)膽腸吻合口狹窄與腸梗阻臨床少見，PTCD+膽道內(nèi)支架置入術(shù)，因其微創(chuàng)、能有效減黃等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)前臨床治療膽腸吻合口狹窄的首選姑息性治療方法之一。護(hù)理重點(diǎn)在于保留PTCD 引流管通暢，嚴(yán)密觀察患兒的膽汁引流及腹脹情況，正確施治。

腸梗阻為小兒肝移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，起病急，進(jìn)程快，可發(fā)生腸壁循環(huán)障礙、體液和電解質(zhì)丟失、繼發(fā)感染和壞死。本例患兒考慮多由于移植術(shù)為膽腸吻合式，易發(fā)生黏連；加上術(shù)后服用激素時(shí)間較長(zhǎng)，造成腸道菌群失調(diào)，消化吸收能力下降；再者，患兒父母喂養(yǎng)方式不正確造成，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生將手術(shù)與保守治療相結(jié)合，解除腸梗阻，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，提高患兒家屬的喂養(yǎng)依從性。此外，護(hù)士與患兒家屬進(jìn)行了深入的溝通，探討患兒的居家護(hù)理及日常監(jiān)測(cè)內(nèi)容及方法，強(qiáng)調(diào)患兒腸梗阻并非偶然，對(duì)于肝移植術(shù)后小兒，居家喂養(yǎng)方法一定要正確、精細(xì)?；純焊改阜謩e加入了移植中心微信群：“天一肝移植術(shù)后宣教群”，以及關(guān)注“兒童肝移植-膽道閉鎖”公眾號(hào)進(jìn)行互動(dòng)溝通，了解相關(guān)信息與知識(shí)。

綜上所述，針對(duì)肝移植患兒的護(hù)理，術(shù)前應(yīng)及時(shí)評(píng)估病情變化的基礎(chǔ)上，迅速配合介入治療，配合醫(yī)生有效解除腸梗阻，恢復(fù)胃腸功能；術(shù)后提高患兒家屬喂養(yǎng)依從性，規(guī)范管路與瘺道護(hù)理，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，合理提供營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)展多平臺(tái)實(shí)踐延續(xù)性護(hù)理模式，保證移植患兒的高效生活質(zhì)量。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。