汪 娜,趙澤宇,馬國威,彭 萱,陳可馨,陶 勇△

(1.四川大學(xué)華西空港醫(yī)院/成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科,成都 610200;2.四川省八一康復(fù)中心/四川省康復(fù)醫(yī)院麻醉科,成都 611135)

術(shù)后譫妄(POD)是老年患者圍手術(shù)期常見并發(fā)癥,直接影響術(shù)后腦健康[1]。因此,老年患者POD成為臨床關(guān)注的焦點。相關(guān)資料顯示,術(shù)前合并陳舊性腦梗死是老年患者POD發(fā)生的獨立危險因素,而神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)損傷也會直接影響患者預(yù)后[2]。近年來,局部腦血氧飽和度(rScO2)監(jiān)測已廣泛應(yīng)用于臨床,在及時糾正術(shù)中低平均動脈壓(MAP)進而改善腦灌注方面起到積極的作用[3-5]。因此,本研究旨在對合并陳舊性腦梗死的老年患者術(shù)中實時監(jiān)測rScO2的變化,并檢測中樞神經(jīng)特異性蛋白(S-100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平,分析二者與POD的相關(guān)性,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行全髖置換術(shù)的老年患者80例,性別不限,年齡65～89歲,體重指數(shù)(BMI) 17.0～29.9 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) 分級Ⅱ～Ⅲ級,術(shù)前經(jīng)MRI掃描符合陳舊性腦梗死的診斷標準[6]。發(fā)生陳舊性腦梗死的時間小于6個月、椎管內(nèi)麻醉禁忌、慢性肝腎功能不全、高血壓3級以上、嚴重抑郁狀態(tài)、術(shù)前采用簡版譫妄嚴重程度評價量表(CAM-S)[7]評分≥ 1分以及術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生腦梗死者被排除在外。最終納入研究患者78例,根據(jù)患者術(shù)后72 h內(nèi)是否發(fā)生譫妄分為譫妄組(D組,n=31)和非譫妄組(C組,n=47)。POD的診斷標準根據(jù)CAM-S量表評分進行判定,評分大于或等于1分者診斷為POD。本研究經(jīng)中國臨床試驗注冊中心審核(注冊號:chiCRT20000030650),經(jīng)四川大學(xué)華西空港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(編號:2020-1-01),其他成員單位認可,患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后經(jīng)外周靜脈輸入復(fù)方電解質(zhì)液維持靜脈通道,鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。常規(guī)監(jiān)測心電、脈搏血氧飽和度和血壓。將腦血氧探頭置于患者前額眉上1.5 cm處測量rScO2。在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管測壓和頸內(nèi)靜脈穿刺置管,并將橈動脈波形穩(wěn)定后實測的平均動脈壓(MAP)作為MAP基礎(chǔ)值。所有患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉,取患側(cè)臥位,經(jīng)L3～4或L4～5穿刺,達硬膜外腔后置入腰麻內(nèi)套針,見腦脊液回流后注入1%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:200117CA)1.6 mL+10%葡萄糖注射液1 mL,注藥速度1 mL/10 s,置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。平臥位后雙側(cè)麻醉平面控制于T8以下,留置導(dǎo)尿,再取健側(cè)臥位和行手術(shù)前的消毒準備。術(shù)中若MAP較基礎(chǔ)值下降>20%,靜脈注射麻黃堿6～12 mg,如心率<50次/分,靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg,若rScO2較基礎(chǔ)值下降20%或rScO2值<50% 持續(xù)時間>5 min,增加吸氧濃度或/和提升MAP進行糾正。

1.3 觀察指標

術(shù)中采用BRS-1無創(chuàng)腦血氧監(jiān)護儀(中科搏銳北京科技有限公司)同步連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)和rScO2。麻醉后間隔5 min記錄SpO2、rScO2及MAP,計算出平均SpO2、rScO2及MAP。記錄手術(shù)中rScO2及MAP的最低值。平均Dp-c=(平均SpO2-平均rScO2),最高Dp-c=(平均SpO2-最低rScO2)。記錄rScO2下降>20%或rScO2值<50%的例數(shù),將rScO2較基礎(chǔ)值下降20%或rScO2值<50% 持續(xù)時間>5 min定義為rScO2下降>20%或rScO2值<50%。分別于麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)和術(shù)后72 h(T3)抽取頸內(nèi)靜脈血 3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定S-100β和NSE的水平。ELISA 試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、ASA分級及合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)期間各指標的比較

與C組比較,D組MAP、rScO2最低值下降,Dp-c最高值上升,rScO2較基礎(chǔ)值下降>20%或rScO2值<50%的例數(shù)增加(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)期間各指標的比較

2.3 兩組患者不同時間點血清S-100β和NSE水平

采用Greenhouse-Geisser法調(diào)整自由度,S-100β和NSE水平在不同時間及不同組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),不同時間與組間存在交互作用(P<0.05)。組間與C組比較,D組S-100β和NSE水平在T1～T3均升高(P<0.01)。組內(nèi)與T0比較,兩組S-100β和NSE水平在T1～T3均升高(P<0.01);與T1比較,兩組S-100β和NSE水平在T2、T3均升高(P<0.01)。與T2比較,兩組S-100β和NSE水平在T3均升高(P<0.01),見表3。

表3 兩組患者不同時間點血清S-100β和NSE水平的比較

2.4 影響 POD 發(fā)生的多因素 logistic 回歸分析

將POD 是否發(fā)生作為因變量,表2中有差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標及T3時血清S-100β和NSE水平作為自變量進行多因素logistic回歸分析。進入回歸方程的自變量為X1、X2、X4、X6、X7,logistic回歸方程為:Y=-0.457+0.117X1+0.157X2+0.225X4+0.091X6+0.191X7。結(jié)果顯示,MAP最低值、rScO2最低值、rScO2下降幅度較基礎(chǔ)值>20%,以及血清S-100β和NSE水平升高是POD發(fā)生的危險因素(P<0.01),見表4、5。

表4 logistic回歸分析自變量賦值

表5 多因素 logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

在合并陳舊性腦梗死的老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時,麻醉方式的選擇至關(guān)重要。麻醉方式是否影響老年患者髖部手術(shù)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生,臨床上仍存在爭議。一項隨機研究[8]結(jié)果表明,全身麻醉可增加出血和血栓性事件的發(fā)生,而區(qū)域麻醉可減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、降低術(shù)后肺部感染和早期認知紊亂的發(fā)生;而LI等[9]的研究認為,麻醉選擇(椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉)不影響老年髖部手術(shù)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生。因此,本研究在探討合并陳舊性腦梗死老年患者POD的相關(guān)原因時,均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行,以消除因麻醉方式選擇不同對結(jié)果產(chǎn)生的偏倚。

在老年患者的一項麻醉指南中指出,合并陳舊性腦梗死老年患者的腦功能屬于脆弱腦功能,老年的神經(jīng)退行性改變、大手術(shù)后的炎癥刺激、應(yīng)激反應(yīng),以及陳舊性腦梗死引起大腦代謝異常,均可導(dǎo)致術(shù)后POD的發(fā)生[10]。因此,在麻醉管理中需維持氧供需平衡、血壓應(yīng)維持在平靜狀態(tài)的基線水平及嚴格控制液體輸入量等。本研究結(jié)果表明,rScO2較基礎(chǔ)值下降20%持續(xù)時間在5 min以上可明顯增加POD的發(fā)生率。rScO2監(jiān)測是采用近紅外光譜技術(shù)(NIRS),利用紅外線波長700～900 nm吸收光譜測定局部混合動靜脈血中氧合血紅蛋白的比例間接評估組織的氧合,在實測時不區(qū)分動靜脈,由動脈、靜脈及毛細血管血液的加權(quán)飽和值來反映組織氧供與氧耗的變化關(guān)系,具有連續(xù)、無創(chuàng)和靈敏的優(yōu)點[11-12]。因此,rScO2的變化與腦血流量一致,用于術(shù)中監(jiān)測可及時判斷組織是否缺氧[13]。而MAP是維持腦血流的決定性因素,腦血流量主要取決于有效的灌注壓。因此,MAP明顯降低時可引起rScO2的變化,低MAP持續(xù)時間越長,有效的灌注壓越低,引起腦血流量減少,組織中氧合血紅蛋白的比例降低,導(dǎo)致rScO2下降和腦組織的缺血性損傷,從而引起POD的發(fā)生。這也提示在合并陳舊性腦梗死的老年患者麻醉管理中,維持rScO2在適宜的范圍內(nèi)對減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、改善患者預(yù)后具有積極的作用。

從本研究還可以看出,術(shù)后早期血清神經(jīng)細胞因子的變化與POD的發(fā)生高度相關(guān)。近年來,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中已檢測出多種蛋白質(zhì)、脂質(zhì)及酶的氧化生物標志物[14]。其中S-100β和NSE是重要的神經(jīng)損傷性標志物[15-16],S-100β是一種相對分子質(zhì)量較低的鈣結(jié)合蛋白,存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng),主要表達于星形膠質(zhì)細胞[17]。其敏感度高,可以在腦損傷6 h后快速檢測出來[18],這有助于判斷治療效果和預(yù)后。NSE是可溶性水解蛋白酶,主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中,在腦組織細胞的活性最高。血腦屏障通透性增加時NSE釋放入血液,引起一系列病理生理改變[19]。因此,血清NSE水平升高在一定程度上可以反映神經(jīng)損傷。在POD的危險因素預(yù)測中,神經(jīng)損傷性標志物的變化越早發(fā)現(xiàn)越具有診斷價值。本研究中,與術(shù)前比較,兩組血清S-100β和NSE水平在T1時間點即升高,且在術(shù)后2～3 d升高更明顯,但C組仍有部分患者未發(fā)生POD。根據(jù)POD的定義,術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后發(fā)生的譫妄,主要發(fā)生在術(shù)后2～3 d[7],因此,本研究中選擇T3時間點(即術(shù)后72 h)的神經(jīng)損傷性標志物進行POD發(fā)生的相關(guān)性分析。另一方面,從本研究也可以看出,與C組比較,D組血清S-100β和NSE水平升高幅度更大,這說明了血清S-100β和NSE水平升高與POD發(fā)生具有相關(guān)性,這也與YU等[20]的研究結(jié)果一致。

本研究的不足之處在于,該項目納入的樣本量偏小,后期需進一步擴大樣本量及增加測量神經(jīng)細胞因子的時間點以彌補本研究的不足。

綜上所述,低MAP、低rScO2、rScO2較基礎(chǔ)值下降20%持續(xù)時間>5 min以及術(shù)后72 h血清S-100β、NSE水平升高是合并陳舊性腦梗死老年患者術(shù)后發(fā)生POD的危險因素。