馬金連, 王遠(yuǎn)成, 劉 芳, 劉 峰, 朱紅梅, 李 宏

1.江陰市中醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,江蘇 江陰 214400;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,江蘇 南京 210009

急性闌尾炎患病率較高,其典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、闌尾處壓痛及反跳痛,部分患者可伴隨惡心、嘔吐等消化道癥狀[1]。急性闌尾炎是一種快速進(jìn)展的炎癥性疾病,一般通過手術(shù)治療,手術(shù)方法的選擇以及圍術(shù)期處理多取決于患者的病理類型,但部分急性闌尾炎患者的臨床癥狀并不典型,且往往與其他疾病相類似,這不僅在一定程度上增加了診斷難度,也導(dǎo)致臨床實(shí)踐中闌尾陰性切除的情況[2-3]。因此,準(zhǔn)確判斷急性闌尾炎患者的病理類型,提高術(shù)前診斷正確率,對于改善預(yù)后具有重要意義。目前,臨床用于診斷和輔助診斷急性闌尾炎的方法很多,包括超聲、CT、磁共振成像等,其中,多層螺旋CT(multislice spiral CT,MSCT)是比較有優(yōu)勢的診斷方法,其應(yīng)用為快速、準(zhǔn)確地診斷急性闌尾炎以及制定治療方案提供了思路[4-5]。此外,較多學(xué)者認(rèn)為,急性闌尾炎的炎癥反應(yīng)呈持續(xù)發(fā)展,通過量化血清炎性標(biāo)志物可明確急性闌尾炎的病理、臨床發(fā)展特點(diǎn)[6-7]。目前,國內(nèi)外關(guān)于急性闌尾炎患者CT影像分級與病理表現(xiàn)、血清炎癥標(biāo)志物的相關(guān)性的研究報道較少,且結(jié)論各異。本研究旨在探討急性闌尾炎患者CT分級與病理表現(xiàn)、血清炎癥標(biāo)志物的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2021年1月至2022年8月江陰市中醫(yī)院收治的106例急性闌尾炎患者的臨床資料。其中,男性57例,女性49例;年齡18～60歲,平均(35.67±5.66)歲。臨床表現(xiàn):惡心25例,嘔吐11例,腹痛106例,轉(zhuǎn)移性右下腹痛86例,右下腹壓痛90例,反跳痛67例,肌緊張63例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為急性闌尾炎;(2)術(shù)前完善CT和血清炎癥標(biāo)志物檢查;(3)臨床資料齊全;(4)發(fā)病后未使用止痛藥或抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心、肺、肝、腎嚴(yán)重障礙;(2)術(shù)前資料缺失;(3)合并其他感染性疾病;(4)術(shù)后病理標(biāo)本顯示闌尾正常;(5)正在使用類固醇或免疫抑制藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 CT檢查及圖像分析 患者仰臥位,使用西門子64排CT掃描儀自膈肌至恥骨聯(lián)合對所有患者進(jìn)行掃描,掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流280 mA,層厚1 mm,間距3 mm,矩陣512×512。掃描結(jié)束后用冠狀面、矢狀面以及曲面重建進(jìn)行圖像重建,重建厚層3 mm,以便清晰顯示闌尾影像。隱藏患者信息,由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師分別閱片,觀察患者闌尾CT表現(xiàn),并根據(jù)CT影像表現(xiàn)行CT分級。0級:闌尾積液或?qū)嵭?直徑<6.0 mm,提示闌尾正常;1級:闌尾腔內(nèi)充滿液體,直徑6.0～7.9 mm,闌尾周圍脂肪間隙清晰,提示可能有闌尾炎;2級:闌尾腔內(nèi)充滿液體,直徑>6.0 mm,闌尾壁增厚,周圍無滲出物,提示為單純性闌尾炎;3級:闌尾腔內(nèi)充滿液體,直徑>6.0 mm,闌尾壁增厚,周圍有滲出物,提示闌尾炎伴周圍炎,若闌尾無顯示,但闌尾區(qū)有糞石且伴有盲腸周圍炎,也歸入本級;4級:闌尾腔內(nèi)充滿液體,直徑>6.0 mm,闌尾壁增厚,闌尾界限不清,周圍有積液,提示為出血性或壞疽性闌尾炎;5級:闌尾周圍出現(xiàn)膿腫或炎性包塊,提示闌尾膿腫。

1.2.2 血清標(biāo)志物檢查 采集患者入院當(dāng)天外周靜脈血3 ml,離心后取上清液,以自動血細(xì)胞分析儀測定白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophilic granulocyte percentage,NEUT%),以酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。

1.2.3 手術(shù)病理檢查 所有患者均行闌尾切除術(shù),手術(shù)時間在影像學(xué)診斷8 h內(nèi)。術(shù)后取標(biāo)本送病檢,行HE染色光鏡下觀察,由2名病理學(xué)醫(yī)師分別判定,二者意見不一時協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察106例患者的CT表現(xiàn)和CT分級情況,分析急性闌尾炎患者CT分級與病理表現(xiàn)及血清炎癥標(biāo)志物的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 本組106例患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎,其中,32例為單純性闌尾炎(30.19%),45例為化膿性闌尾炎(42.45%),27例為壞疽性闌尾炎(25.47%),2例為闌尾周圍膿腫(1.89%)。

2.2 CT表現(xiàn) 106例患者中,33例患者闌尾位于回腸前位(31.13%),28例位于盆位(26.42%),25例位于盲腸后位(23.58%),5例位于盲腸下位(4.72%),6例位于盲腸外側(cè)位(5.66%),7例位于回腸后位(6.60%),2例位于回腸下(1.89%)。106例患者的CT表現(xiàn),其中,闌尾直徑>6 mm 102例(96.23%),闌尾積液64例(60.38%),闌尾區(qū)糞石83例(78.30%),闌尾腔內(nèi)積氣15例(14.15%),闌尾及周圍腸壁增厚水腫85例(80.19%),闌尾周圍炎78例(73.58%),闌尾周圍膿腫16例(15.09%),腹水18例(16.98%)。

2.3 急性闌尾炎患者CT分級與病理表現(xiàn)的關(guān)系 106例患者根據(jù)其CT表現(xiàn)行CT分級,分為1級8例,病理表現(xiàn)為闌尾部分區(qū)域充血、水腫;2級52例,病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎;3級35例,病理表現(xiàn)為闌尾炎伴周圍炎;4級8例,病理表現(xiàn)為壞疽性闌尾炎,伴穿孔;5級3例,病理表現(xiàn)為闌尾膿腫。

2.4 急性闌尾炎患者CT分級與血清炎癥標(biāo)志物的關(guān)系 不同CT分級急性闌尾炎患者血清WBC、NEUT、CRP水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。隨著CT分級的增加,血清WBC、NEUT、CRP水平呈遞增趨勢(P<0.05)。Spearman相關(guān)性分析顯示,急性闌尾炎患者CT分級與血清WBC、NEUT、CRP呈正相關(guān)(r=0.463、0.857、0.474,P<0.05)。見表1。

表1 不同CT分級急性闌尾炎患者的血清WBC、NEUT、CRP水平比較

3 典型病例

患者男性,年齡29歲,單純性闌尾炎,CT顯示闌尾管徑>6 mm,周圍無滲出(圖1)?；颊吣行?年齡35歲,闌尾炎伴周圍炎,CT顯示闌尾管徑>6 mm,闌尾略增粗,周圍有滲出(圖2)?；颊吲?31歲,壞疽性闌尾炎,CT可見闌尾管徑>6 mm,闌尾腫脹,闌尾界限不清,周圍有積液(圖3)。患者男性,40歲,闌尾膿腫,CT可見闌尾周圍出現(xiàn)膿腫或炎性包塊(圖4)。

圖1 單純性闌尾炎患者CT圖像 圖2 闌尾炎伴周圍炎患者CT圖像 圖3 壞疽性闌尾炎患者CT圖像 圖4 闌尾膿腫患者CT圖像

4 討論

急性闌尾炎是臨床常見病、多發(fā)病[8],患病率每年約100/100 000[9]。臨床依其病理發(fā)展過程,將急性闌尾炎分為4種類型,不同類型治療方式各異,其中,單純性闌尾炎建議抗生素治療,化膿性闌尾炎建議盡早手術(shù)治療,而對于壞疽性和(或)穿孔性闌尾炎、闌尾膿腫建議先行抗生素治療或經(jīng)皮膿腫引流,再根據(jù)病情施行手術(shù)[10]。既往有研究報道,部分急性闌尾炎患者因早期癥狀不典型而無法明確診斷,錯過最佳治療時間,導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展,發(fā)生化膿性炎癥、梗死、穿孔等改變,繼發(fā)膿毒性休克、腸梗阻等并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者生命安全[11-12]。因此,準(zhǔn)確判斷急性闌尾炎病理分型十分重要。

近年來,隨著影像設(shè)備性能的提高和檢查技術(shù)的改進(jìn),急性闌尾炎CT尤其是MSCT影像學(xué)檢查在臨床獲得了廣泛應(yīng)用。MSCT能通過不同平面、不同角度對闌尾病灶進(jìn)行全面觀察,迅速采集相關(guān)數(shù)據(jù),獲得三維重建圖像,明確病灶位置和周圍關(guān)系,提高闌尾炎的診斷符合率[13-14]。本研究通過術(shù)前CT檢查,發(fā)現(xiàn)在闌尾解剖位置上,本組患者回腸前位(31.13%)、盆位(26.42%)及盲腸后位(23.58%)占比較高,與國內(nèi)學(xué)者[15-16]的研究結(jié)果類似,提示急性闌尾炎患者闌尾解剖位置各異,借助CT檢查可充分顯示闌尾及周邊形態(tài),有助于提高急性闌尾炎的診斷率,為后續(xù)手術(shù)入路、切口范圍提供參考。在本研究中,急性闌尾炎患者多存在闌尾直徑>6 mm(96.23%)、闌尾及周圍腸壁增厚水腫(80.19%)、闌尾區(qū)糞石(78.30%)和闌尾周圍炎(73.58%)等特征性表現(xiàn),這可能對于急性闌尾炎的臨床診斷具有重要意義。但是,部分急性闌尾炎患者還可見闌尾腔內(nèi)積氣、闌尾膿腫、腹水等CT表現(xiàn),臨床應(yīng)重視。本研究將急性闌尾炎CT影像特征進(jìn)行分級,并與其病理表現(xiàn)對照,發(fā)現(xiàn)不同CT分級的急性闌尾炎患者的CT分級與病理表現(xiàn)相對應(yīng),表現(xiàn)為CT分級越高,闌尾病理表現(xiàn)越嚴(yán)重,故認(rèn)為急性闌尾炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)可以預(yù)測病理類型,有助于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷。

急性闌尾炎是一種炎癥性疾病,患者發(fā)病后普遍存在炎癥反應(yīng),故臨床常將血清炎癥因子作為急性闌尾炎的輔助診斷手段[17-18]。WBC、NEUT、CRP是臨床常用的炎癥因子,外傷、感染、大手術(shù)等均可引起上述指標(biāo)在血清中表達(dá)升高。趙旭峰等[19]研究報道,WBC、CRP和NEUT對穿孔性闌尾炎有一定診斷價值,其受試者工作特征曲線下面積分別為0.619、0.868、0.596。本研究結(jié)果顯示,不同CT分級急性闌尾炎患者血清WBC、NEUT、CRP水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),隨CT分級的增加,血清WBC、NEUT、CRP水平呈遞增趨勢,且Spearman相關(guān)性分析顯示,急性闌尾炎患者CT分級與血清WBC、NEUT、CRP呈正相關(guān)(r=0.463、0.857、0.474),說明血清WBC、NEUT、CRP對于急性闌尾炎病變嚴(yán)重程度的分辨較為敏感,與馮偉等[20]的研究結(jié)果相似,這可能與血清WBC、NEUT、CRP水平有助于發(fā)現(xiàn)早期闌尾周圍的炎性反應(yīng)有關(guān)。這一研究結(jié)果也提示,血清WBC、NEUT、CRP升高或許有助于診斷急性闌尾炎。但本研究對血清WBC、NEUT、CRP診斷急性闌尾炎并未給出與CT分級相關(guān)鑒別的閾值,有待后續(xù)進(jìn)一步深入分析。

綜上所述,急性闌尾炎患者CT分級與病理表現(xiàn)及血清WBC、NEUT、CRP水平相關(guān),可為急性闌尾炎診斷和治療提供參考依據(jù)。