張丁予, 徐 瑩, 劉 宇, 齊 斌, 王 斌, 關(guān)紹義, 梁振洋

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 全軍心血管病研究所,遼寧 沈陽(yáng) 110016

隨著冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的迅猛發(fā)展和逐漸成熟,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為臨床上心肌血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)和重要的手段。但由于我國(guó)冠心病患者基數(shù)大,因此,臨床治療有效率仍有待提升,特別是對(duì)于復(fù)雜高危并有血運(yùn)重建指征的冠心病患者(complex higher-risk indicated patients,CHIP)。在每年超過(guò)1 000 000例的PCI手術(shù)治療中,高危PCI手術(shù)占比>10%,這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、患者病死率較高,是臨床亟待解決的難題[1]。2022年《經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助在復(fù)雜心血管疾病介入治療應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[2]建議:CHIP患者可以根據(jù)PCI術(shù)的復(fù)雜程度和心功能狀態(tài)來(lái)選擇經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助裝置。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助裝置可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)提供有效支持,迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài),改善組織臟器灌注,提高PCI術(shù)高危患者的存活率,因此,在高危PCI術(shù)中的使用逐漸增多。目前,常用的經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助裝置包括:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、經(jīng)皮左心室輔助裝置等。ECMO輔助輸出量可>5 L/min,且具有氧合功能,目前較常用于輔助CHIP患者的PCI[3],其運(yùn)行過(guò)程中要給予充分抗凝治療,以防止ECMO管路及膜肺的血栓形成,通常要求激活凝血酶時(shí)間(activated clotting time,ACT)保持在180～220 s左右。在PCI術(shù)中也需抗凝,ACT要求>250 s。而采用ECMO輔助PCI的患者臨床情況復(fù)雜危重,臨床合并癥多,常伴有出血高危因素(如血小板偏低、體質(zhì)量低、既往出血病史、高齡、低射血分?jǐn)?shù)等)。既往研究報(bào)道,普通肝素相較于比伐蘆定的臨床出血風(fēng)險(xiǎn)偏高[4-5],但ECMO運(yùn)行過(guò)程中應(yīng)用比伐蘆定抗凝的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在回顧性分析并比較在出血高危患者中應(yīng)用比伐蘆定與普通肝素對(duì)ECMO輔助PCI術(shù)中ACT的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科數(shù)據(jù)庫(kù)自2019年6月至2023年6月應(yīng)用ECMO輔助PCI的56例患者的臨床資料,其中,使用普通肝素抗凝38例設(shè)為肝素組,使用比伐蘆定抗凝18例設(shè)為比伐蘆定組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ECMO輔助PCI術(shù)成功完成靶血管或靶病變血運(yùn)重建;(2)PCI術(shù)中接受了比伐蘆定或普通肝素治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死合并心原性休克;(2)PCI圍術(shù)期交叉使用其他抗凝藥物(如低分子量肝素、華法林、新型口服抗凝藥物等);(3)PCI過(guò)程中應(yīng)用血小板糖蛋白膜受體抑制劑;(4)更換抗凝方案或存在比伐蘆定與肝素重疊應(yīng)用。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 從數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索并收集患者的相關(guān)臨床資料。所有入選患者均按照ECMO及PCI操作常規(guī)進(jìn)行,普通肝素及比伐蘆定均依照治療指南進(jìn)行給藥,其中,普通肝素70～100 U/kg;比伐蘆定0.75 mg/kg靜脈負(fù)荷劑量,靜脈持續(xù)1.75 mg/kg/h泵入。ACT測(cè)定時(shí)間:按照上述常規(guī)方法給予普通肝素或比伐蘆定5 min后,采血測(cè)定首次ACT,并在PCI開始操作前獲得數(shù)值;術(shù)中,每30 min測(cè)定1次ACT,并記錄術(shù)中最高值;PCI術(shù)畢或ECMO撤機(jī)前測(cè)定最終ACT;術(shù)后24 h測(cè)定血液中血小板數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察終點(diǎn):PCI首次、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)的ACT數(shù)值。次要觀察終點(diǎn):手術(shù)前后的血小板數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 所有患者ECMO均成功撤機(jī),術(shù)畢即刻撤機(jī)52例(92.9%),術(shù)后延遲撤機(jī)4例(7.1%);術(shù)后延遲撤機(jī)患者的ECMO平均輔助時(shí)間約(2.3±0.7)d。比伐蘆定組女性比例、體質(zhì)量、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)均低于普通肝素組,年齡、CRUSADE評(píng)分均高于普通肝素組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的糖尿病、高血壓、卒中史患者比例,以及術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2兩組患者PCI記錄的ACT及血小板情況比較 比伐蘆定組的PCI首次、術(shù)中及術(shù)畢ACT均高于普通肝素組,而術(shù)后血小板計(jì)數(shù)及術(shù)前術(shù)后血小板計(jì)數(shù)差值均低于普通肝素組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PCI記錄的ACT及血小板情況比較

3 討論

隨著CHIP患者PCI的廣泛開展,循環(huán)支持的作用日漸突出。經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助裝置可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)提供有效支持,迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài),改善組織臟器灌注,提高PCI高?；颊叩拇婊盥?因此,在高危PCI術(shù)中的使用逐漸增多。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是臨床應(yīng)用最廣泛的機(jī)械循環(huán)輔助裝置之一,其價(jià)格相對(duì)低廉、操作簡(jiǎn)單,但缺點(diǎn)是無(wú)法主動(dòng)輔助心臟,且血運(yùn)循環(huán)支持有限,僅提供0.5～1.0 L/min的心臟輸出輔助,對(duì)于低射血分?jǐn)?shù)和休克患者所需要較大的輔助流量幫助有限[6-7]。ECMO作為一種短期呼吸替代兼有循環(huán)輔助功能的裝置,為心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循環(huán)和呼吸支持?！?017年歐洲心臟協(xié)會(huì)指南》[8]中對(duì)ECMO的推薦級(jí)別為Ⅱb/C,用于急性心肌梗死合并心源性休克的短期循環(huán)支持。目前,已有研究報(bào)道,在CHIP患者PCI術(shù)中應(yīng)用ECMO輔助,能夠獲得較好的手術(shù)成功率及臨床預(yù)后,雖然該研究樣本量較小,但也為臨床應(yīng)用提供了重要的參考意義[3]。此類需要強(qiáng)有力循環(huán)輔助裝置給予支持的CHIP患者常為出血高風(fēng)險(xiǎn)人群。有研究報(bào)道,比伐蘆定相較于肝素在PCI中應(yīng)用,能夠顯著降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。但關(guān)于比伐蘆定在ECMO運(yùn)行抗凝中應(yīng)用證據(jù)的研究報(bào)道較少見,考慮到比伐蘆定半衰期較僅為25 min,在ECMO運(yùn)行過(guò)程中,體外轉(zhuǎn)流的血液要通過(guò)孔道細(xì)微的膜肺進(jìn)行氧合,理論上可能存在出現(xiàn)膜肺孔道微血栓的形成。經(jīng)過(guò)數(shù)年來(lái)的臨床實(shí)踐探索,本中心在ECMO輔助下的出血高危人群中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量比伐蘆定進(jìn)行抗凝,尚未發(fā)現(xiàn)管路血栓的形成,為普通肝素應(yīng)用存在禁忌證且需要ECMO輔助的患者提供了一種新的抗凝策略[4-5],但需要進(jìn)一步在更大的人群中進(jìn)行驗(yàn)證,以明確比伐蘆定在ECMO中應(yīng)用的有效性和安全性。

本研究結(jié)果顯示,在臨床應(yīng)用比伐蘆定的ECMO患者出血危險(xiǎn)因素較多,包括年齡大、體質(zhì)量小、CRUSADE評(píng)分高、血小板基礎(chǔ)值低等多個(gè)方面。因ECMO需要給予股動(dòng)靜脈插管而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[9],使用半衰期較短、且呈劑量-效力線性相關(guān)的比伐蘆定進(jìn)行抗凝,如果出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥時(shí)可以根據(jù)患者具體情況,立即停止比伐蘆定的泵入,隨藥效的迅速衰減,出血可能獲得更好地控制。另外,在本研究設(shè)定的次要觀察終點(diǎn)的結(jié)果顯示,比伐蘆定相較于普通肝素在ECMO輔助PCI中,術(shù)前術(shù)后血小板計(jì)數(shù)變化更小,提示可能具有更好的安全性,但因樣本量較小,需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究為單中心回顧性分析,存在一定的選擇性偏倚,且所有數(shù)據(jù)均為數(shù)據(jù)庫(kù)中收集后整理分析,難免存在一定的疏漏。

綜上所述,在ECMO輔助PCI術(shù)中,不同抗凝藥物的ACT數(shù)值不同,比伐蘆定相較于普通肝素更多應(yīng)用于出血高危人群且血小板計(jì)數(shù)更為穩(wěn)定。比伐蘆定在ECMO中的應(yīng)用未發(fā)生明顯的管路及膜肺血栓形成。