肖 寒, 郭志念, 馬弋力, 涂洪波, 潘文旭, 付仕林, 錢德慧

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科,重慶 400037

冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病[1]。隨著經(jīng)濟(jì)、社會、環(huán)境和生活方式的改變,冠心病發(fā)病人群逐漸年輕化[2]。美國國家膽固醇教育計劃的成人治療專家組Ⅲ將冠心病發(fā)病年齡男性≤55歲或女性≤65歲定義為早發(fā)冠心病(premature coronary heart disease,PCHD)[3]。PCHD是一種慢性進(jìn)展性疾病,復(fù)發(fā)率和病死率均較高,給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4-6]。目前,關(guān)于PCHD的臨床特征、危險因素和預(yù)后的證據(jù)仍然較少。有研究發(fā)現(xiàn),PCHD的危險因素與傳統(tǒng)冠心病的危險因素并不一致,同型半胱氨酸、骨保護(hù)素等非傳統(tǒng)因素與PCHD相關(guān)[5]。本研究旨在探討PCHD的臨床特征和危險因素,構(gòu)建Nomogram預(yù)測模型,為及時識別和及早干預(yù)PCHD提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年5月至2021年8月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的620例疑診為冠心病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):行冠狀動脈造影術(shù);男性≤55歲或女性≤65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全;(3)合并其他嚴(yán)重心臟疾病;(4)臨床資料不完整。根據(jù)冠狀動脈造影,將冠心病患者納入PCHD組(n=502),未達(dá)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入非冠心病(non-coronary heart disease,NCHD)組(n=118)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高血壓、超聲頸動脈中膜厚度(intima-media thickness,IMT)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil count,N)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte count,L)、單核細(xì)胞計數(shù)(monocyte count,M)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶時間(activated partial thrombin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)及纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 PCHD組男性比例、吸煙比例、糖尿病比例、高血壓比例、體質(zhì)量指數(shù)、IMT、WBC、N、L、M、TG和FIB均高于NCHD組,HDL-C低于NCHD組,兩組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中有差異的變量納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,吸煙、IMT、M、HDL-C和FIB是PCHD的獨立危險因素(比值比分別為1.637、43.966、10.809、0.277、1.657,P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 Nomogram風(fēng)險模型建立 基于PCHD的獨立危險因素(吸煙、IMT、M、HDL-C及FIB)建立預(yù)測PCHD的風(fēng)險列線圖模型(圖1)。總分為34～146分,對應(yīng)PCHD的概率為30%～99%。例如,1例 50歲男性患者,吸煙,IMT 0.4 mm,M 0.25×109個/L,HDL-C 1.8 mmol/L,FIB 2.5 g/L,得分分別約為10分、20分、20分、16分、11分,共77分,PCHD的發(fā)生率約為76%。

圖1 預(yù)測CPHD的風(fēng)險列線圖模型

2.4 Nomogram風(fēng)險模型的驗證 采用Bootstrap自抽樣法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后)對模型進(jìn)行內(nèi)部驗證,結(jié)果顯示,一致性指數(shù)(C-index)為0.750(95%可信區(qū)間0.701～0.799),校正曲線與理想曲線擬合反應(yīng)良好(圖2)。列線圖預(yù)測PCHD的ROC曲線下面積為0.750(95%可信區(qū)間0.701～0.799)。見圖3。

圖2 列線圖模型的校正曲線 圖3 列線圖模型預(yù)測PCHD的ROC曲線

3 討論

PCHD是冠心病的一種特殊臨床類型,起病較急,癥狀不典型,對患者的生活質(zhì)量、勞動能力和壽命等影響較大[7]。PCHD病因復(fù)雜,早期識別危險因素,及早預(yù)防和診治,可有效降低PCHD的發(fā)病率和病死率,改善患者預(yù)后。本研究中,PCHD組男性占比達(dá)74.10%,與既往研究[8-9]結(jié)果相似,說明PCHD好發(fā)于男性,可能與男性較女性工作和生活壓力更大、吸煙率更高、肥胖和血脂異常發(fā)生率更高等有關(guān)。吸煙是心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素。本研究發(fā)現(xiàn),吸煙是PCHD的獨立危險因素,與Jamil等[10]研究結(jié)果一致。Hu等[11]對3 655例50歲之前首次診斷為冠心病的患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)吸煙是其最常見的危險因素。另有研究報道,戒煙后心血管病死率顯著降低,心肌梗死后1年內(nèi)戒煙可使全因病死率和心血管病死率降低50%以上[12]。

頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)形式,常與冠心病同時出現(xiàn)。IMT是一種診斷早期動脈粥樣硬化的無創(chuàng)檢查方法。Kablak等[13]研究報道,IMT>1.15 mm者患有冠心病的可能性高達(dá)94%,敏感性為65%,特異性為80%。IMT與老年冠心病相關(guān),且隨著冠狀動脈病變的數(shù)量增加而增加[14]。Ikeda等[15]研究發(fā)現(xiàn),IMT與代表病變復(fù)雜性的心臟外科與介入治療狹窄冠脈協(xié)同研究(synergy between PCI with TAXUS and cardiac surgery,SYNTAX)評分相關(guān)。IMT與PCHD關(guān)系的研究少見報道。本研究發(fā)現(xiàn),IMT對PCHD具有一定的預(yù)測價值,有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)論并探討IMT與PCHD嚴(yán)重程度、預(yù)后之間的關(guān)系。M可與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合,分化為巨噬細(xì)胞,參與動脈粥樣硬化的始動、進(jìn)展和斑塊破裂等過程[16]。徐慧等[17]研究報道,M和HDL-C比值是PCHD的獨立危險因素,且與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),M與L比值與PCHD獨立相關(guān)[18]。HDL具有心血管保護(hù)作用已經(jīng)達(dá)成共識。本研究發(fā)現(xiàn),HDL-C也是PCHD的獨立保護(hù)因素,其主要機(jī)制可能為HDL-C促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運,抑制血管炎癥和血栓形成,抗氧化,促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)等[19]。Shojaie等[20]認(rèn)為,FIB是伊朗男性發(fā)生PCHD的危險因素。沙璐琳等[21]證實,FIB對PCHD有一定的預(yù)測價值,且FIB與Gensini評分呈正相關(guān),與本研究結(jié)果一致。FIB與血小板膜蛋白 GPⅡbⅢa 受體結(jié)合,促進(jìn)血小板聚集,形成血小板血栓,同時FIB 可誘導(dǎo)斑塊處大量炎癥細(xì)胞聚集浸潤,促進(jìn)炎癥因子分泌,促進(jìn)粥樣斑塊形成和斑塊破裂。

本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測PCHD的ROC曲線下面積為0.750(95%可信區(qū)間0.701～0.799),校正曲線與理想曲線擬合反應(yīng)良好,提示該模型對PCHD的預(yù)測效能較好。同時,該模型引入的變量簡單易得,IMT、M、HDL-C和FIB為臨床常用的檢查指標(biāo),吸煙史可通過詢問病史獲得。用該模型對患者進(jìn)行PCHD預(yù)測具有方便、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點,易被臨床醫(yī)師和患者接受。但本研究存在一定的局限性。首先,本研究為單中心回顧性研究,樣本量有限,結(jié)論可能存在一定程度的偏倚;其次,本研究未使用外部數(shù)據(jù)來驗證該模型預(yù)測效果的準(zhǔn)確性,尚需多中心、大規(guī)模、前瞻性的研究進(jìn)一步驗證該模型的精準(zhǔn)度。

綜上所述,吸煙、IMT、M、HDL-C及FIB是PCHD的獨立危險因素,基于這5個獨立危險因素構(gòu)建的Nomogram模型對PCHD具有較好的預(yù)測效能。