曹伊楠, 裘淼涵, 嚴育東, 惠 曼, 黨 丹, 田浩甫,李穎穎, 李豐怡, 李 毅, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.干部病房二科;2.心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016;3.錦州醫(yī)科大學(xué),遼寧 錦州 121001

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease,CAD)是世界范圍內(nèi)病死率最高的疾病之一,在我國,其發(fā)病率和病死率仍在逐年升高[1-11]。急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)是其中的嚴重類型,具有病死率高、預(yù)后差等特點[12]。因此,對ACS患者預(yù)后的評估十分必要。目前已有數(shù)個風(fēng)險預(yù)測評分可以較為準確地預(yù)測CAD患者的缺血事件和死亡風(fēng)險[13-15]。同時,在CAD患者中,生物標志物與主要不良心腦血管事件的發(fā)生率也明顯相關(guān)[16-18]。CAD患者常規(guī)的生物標志物主要包括高敏肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin-T,hsTnT)、N端B型利鈉肽(N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)及高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hsCRP)等,主要反映心肌損傷、心臟功能及炎癥反應(yīng)情況。既往研究表明,在低密度脂蛋白較高的患者中,多個生物標志物聯(lián)合評分的方法可預(yù)測CAD患者的心血管事件[19-20]。但在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后的ACS患者中,是否可以通過生物標志物復(fù)合評分的方式預(yù)測患者的臨床結(jié)局目前尚不完全清楚。本研究旨在探討生物標志物復(fù)合評分法對接受PCI的ACS患者發(fā)生缺血事件的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2016年3月至2019年3月收治的6 456例接受PCI的ACS患者的臨床資料。納入標準:(1)因ACS住院并接受PCI;(2)住院期間完善相關(guān)檢查,具有完整的生物標志物數(shù)據(jù);(3)完成相關(guān)隨訪。排除標準:(1)住院期間發(fā)生不良事件;(2)生物標志物數(shù)據(jù)缺失。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法及終點 本研究基于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管介入標準化網(wǎng)絡(luò)平臺(CV-NET系統(tǒng),思創(chuàng)貫宇科技開發(fā)有限公司,北京,中國)收集患者的人口學(xué)信息、一般臨床資料及手術(shù)相關(guān)特征。根據(jù)患者住院期間生物標志物水平(每個升高的生物標志物記為1分,hsTnT≥0.1 μg/L、NT-proBNP≥450.0 pg/ml、hsCRP≥2.0 mg/L為升高),將患者分入低風(fēng)險組(0～1個生物標志物升高;n=2 450)、中風(fēng)險組(2個生物標志物升高;n=1 704)、高風(fēng)險組(3個生物標志物升高;n=2 302)。對所有患者進行電話或門診隨訪,記錄終點事件的發(fā)生情況。研究主要結(jié)局為12個月內(nèi)的缺血事件,包括心原性死亡、心肌梗死、卒中;次要結(jié)局事件為12個月內(nèi)缺血事件的組成部分與全因死亡。分析各組與臨床結(jié)局的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡、性別、CAD類型、腎小球濾過率、左室射血分數(shù)、hsTnT、NT-proBNP、hsCRP,以及既往高血壓、糖尿病、心肌梗死、卒中、PCI、吸煙比例比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 3組患者手術(shù)資料比較 3組患者支架個數(shù)、支架總長度、SYNTAX評分,以及橈動脈入路、靶血管位置在左主干和左回旋支比例比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)資料比較/例(百分率/%)

2.3 3組患者出院后用藥情況比較 3組患者阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑使用率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者出院后用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 3組患者結(jié)局事件比較 3組患者12個月缺血事件、心原性死亡、全因死亡發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。缺血事件:中風(fēng)險組比低風(fēng)險組風(fēng)險比為2.38(95%可信區(qū)間1.60～3.52,P<0.001),高風(fēng)險組比低風(fēng)險組風(fēng)險比為2.55(95%可信區(qū)間1.76～3.70,P<0.001)。心原性死亡:中風(fēng)險組比低風(fēng)險組風(fēng)險比為3.59(95%可信區(qū)間2.04～6.31,P<0.001),高風(fēng)險組比低風(fēng)險組風(fēng)險比為4.20(95%可信區(qū)間2.46～7.16,P<0.001)。全因死亡:中風(fēng)險組比低風(fēng)險組風(fēng)險比為2.80(95%可信區(qū)間1.74～4.50,P<0.001),高風(fēng)險組比低風(fēng)險組風(fēng)險比為3.79(95%可信區(qū)間2.45～5.87,P<0.001)。

表4 3組患者結(jié)局事件比較/例(百分率/%)

3 討論

在CAD患者的常規(guī)生物標志物中,hsTnT、NT-proBNP、hsCRP可分別反映心肌損傷、心臟功能、機體炎癥反應(yīng),且均與心血管事件相關(guān)[21-23]。近年來,我國CAD的發(fā)病率和病死率仍然較高,其中,ACS預(yù)后較差[11-12]。因此,指南推薦以評分方式預(yù)測CAD患者的風(fēng)險[24]。目前,已有多種風(fēng)險評分預(yù)測方法及其衍生改良方法出現(xiàn)[13-15,25-27],生物標志物也可作為CAD患者的常規(guī)檢驗方式進行風(fēng)險評估。

本研究發(fā)現(xiàn),PCI后的ACS患者采用生物標志物復(fù)合評分法評估預(yù)后時,高?；颊呷毖录腿蛩劳龅娘L(fēng)險更高。有研究表明,多個風(fēng)險評分模型累積能夠更好地預(yù)測不良事件[28]。Fagundes等[20]研究發(fā)現(xiàn),復(fù)合評分的方法可以預(yù)測CAD患者出院后冠狀動脈搭橋、復(fù)雜PCI及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生,這可能是由于生物標志物復(fù)合累積后可以反映全身病理生理的情況。復(fù)合評分的方法可能有預(yù)測其他事件風(fēng)險的潛力。目前,臨床上支架內(nèi)再狹窄的PCI比新發(fā)病變更加復(fù)雜且遠期預(yù)后更差[29],因此,評分法在臨床上對其他事件的預(yù)測值得進一步探索。IMPROVE-IT亞組研究發(fā)現(xiàn),生物標志物復(fù)合評分法評估的高風(fēng)險患者在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布可獲得相對較高的絕對收益[19]。因此,生物標志物復(fù)合評分法可為ACS患者的個體化治療提供參考。

本研究存在一定的局限性:(1)本研究是一項回顧性、觀察性、單中心研究,可能存在一定偏倚;(2)本研究涉及的生物標志物權(quán)重相同,雖然操作簡便易行,但可能會忽略生物標志物對結(jié)局預(yù)測權(quán)重的差異;(3)本研究只分析了住院期間生物標志物,并未觀察其長期的變化,會導(dǎo)致預(yù)測出現(xiàn)偏倚。

綜上所述,對于接受PCI的ACS患者,采用生物標志物復(fù)合評分法可以較準確地預(yù)測出院后12個月缺血事件的發(fā)生風(fēng)險,為高風(fēng)險患者的治療提供了依據(jù),也為ACS患者的個體化治療提供了參考。