王 璇,石 瑩,閆麗娟,祁小換

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腦梗死是指顱腦內(nèi)血管發(fā)生狹窄或阻塞,導(dǎo)致局部組織發(fā)生軟化壞死的神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計,美國腦梗死發(fā)病率為80萬例,于全球致死原因中位居第二位,而我國疾病發(fā)生率約占全部腦血管疾病的75%,是導(dǎo)致患者死亡、殘疾的重要原因之一[2]。臨床主要采用數(shù)字減影血管造影(DSA)介入術(shù)治療,有效控制腦血管病變范圍及進程,但由于患者不了解介入手術(shù),圍術(shù)期極易出現(xiàn)血栓、尿潴留等并發(fā)癥[3]。因此,對患者采取及時相應(yīng)的護理干預(yù)十分必要。隨著現(xiàn)代化護理模式的不斷升級發(fā)展,常規(guī)單一籠統(tǒng)的康復(fù)護理干預(yù)已無法滿足患者介入術(shù)后對并發(fā)癥的防控[4]。而進展性系統(tǒng)化康復(fù)護理將患者作為“整體人”,以時間為縱軸,循序漸進為護理基準(zhǔn),結(jié)合患者自身實際情況,開展相應(yīng)康復(fù)護理干預(yù),在減輕人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理應(yīng)激水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)揮了促進作用[5]。2019年11月1日～2022年3月1日,我們對48例腦梗死行DSA介入術(shù)患者實施進展性系統(tǒng)化護理,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的96例腦梗死行DSA介入手術(shù)治療患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)顱腦CT、心電圖、顱腦磁共振等檢查,符合《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者;②DSA介入術(shù)適應(yīng)證者;③首次入院者;④年齡>18歲、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)>15分者;⑤臨床資料無殘缺,簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝、腎、心等臟器功能不全者;②術(shù)前排尿功能障礙者;③存在凝血機制障礙者;④麻醉藥物過敏、酒精依賴者;⑤合并風(fēng)濕性疾病、肢體或軀體病理性骨折者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組各48例。干預(yù)組男25例、女23例,年齡(62.33±3.41)歲;MMSE評分(17.25±1.33)分;病程(15.62±1.42)d;受教育年限(10.33±1.26)年。對照組男26例、女22例,年齡(62.48±3.43)歲;MMSE評分(17.38±1.41)分;病程(15.48±1.39)d;受教育年限(10.42±1.36)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法 組建康復(fù)護理干預(yù)小組:主要包括神經(jīng)內(nèi)科總住院醫(yī)生1名、護士長1名、科室責(zé)任護士3名、心理科醫(yī)生、康復(fù)治療師各1名。在開展臨床護理工作前,組織小組內(nèi)部護理人員進行腦梗死疾病發(fā)生發(fā)展、DSA介入術(shù)流程、護理注意事項等相關(guān)專業(yè)理論知識的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn),護士長擔(dān)任監(jiān)督者,觀察護理人員培訓(xùn)完成情況;總住院醫(yī)生作為指導(dǎo)協(xié)助者,給予專業(yè)性的意見或建議,為期1周。在培訓(xùn)結(jié)束后,經(jīng)考核成績達標(biāo)者參與臨床護理工作的開展。為確保此次護理研究結(jié)果不受外界因素干擾,護理人員根據(jù)患者情況實施不同護理干預(yù),將其進行不同居住病室的區(qū)別劃分,并囑患者及家屬在干預(yù)期間勿將護理內(nèi)容進行探討與交流。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)護理干預(yù),護理干預(yù)14 d。①術(shù)前:護理人員將腦梗死疾病成因、典型癥狀表現(xiàn)、DSA介入術(shù)原理、目的、操作流程、重要性、并發(fā)癥以及影響術(shù)后康復(fù)因素等相關(guān)知識內(nèi)容,根據(jù)患者知識理解與接受能力,采用面對面、通俗易懂的健康教育形式,對患者及家屬進行講解,并將內(nèi)容制成健康教育手冊發(fā)放給患者,結(jié)合健康教育內(nèi)容提出相應(yīng)問題,根據(jù)患者回答內(nèi)容,對其知識掌握程度進行評估。動態(tài)關(guān)注患者心理狀態(tài)變化情況,主動與其建立良好的護患溝通關(guān)系,以開放式提問的方式,引導(dǎo)患者將自身不安、焦慮等負性情緒產(chǎn)生的原因加以闡述,護理人員在此過程中給予適當(dāng)?shù)男睦戆矒崤c疏導(dǎo),鼓勵其宣泄負性情緒;詳細詢問既往藥物過敏史、疾病史,指導(dǎo)其進行臥床排尿訓(xùn)練。根據(jù)手術(shù)位置進行術(shù)前備皮,觀察患者雙側(cè)足背動脈搏動情況,使用記號筆標(biāo)注搏動最強點。②術(shù)中:護理人員協(xié)助患者頭下墊一軟枕,雙下肢保持打開固定狀態(tài),雙上肢自然垂落于軀體兩側(cè)保持平臥位,在注入造影劑前告知患者若自覺燒灼感為正?，F(xiàn)象,無須恐慌。在手術(shù)操作過程中,動態(tài)密切監(jiān)測患者瞳孔、意識、血壓以及超聲心電圖等指標(biāo),若異常及時上報處理。③術(shù)后:手術(shù)結(jié)束后,護理人員協(xié)助患者保持平臥位,采用緊握雙手、言語安撫等形式,促使患者情緒始終維持在相對平和狀態(tài)。結(jié)合患者自身機體狀態(tài),遵醫(yī)囑持續(xù)輸入肝素鹽,定期詢問患者有無不適,每隔30 min觀察監(jiān)測1次足背動脈最強搏動點,連續(xù)8次。囑患者按照自身需求飲水,飲水量控制為1500 ml,觀察患者排尿情況,每隔40～60 min 1次。同時,術(shù)后協(xié)助患者術(shù)肢保持外展伸直體位,絕對臥床24 h,每隔2 h進行1次術(shù)肢被動屈伸;采用無菌敷料與彈力繃帶加以包扎穿刺口,并定時查看穿刺口周圍皮膚、觀察有無出血。手術(shù)結(jié)束2 d,待患者生命體征逐步趨于平穩(wěn),鼓勵患者于床邊適當(dāng)活動,在運動過程中至少1名家屬或護理人員從旁陪同,避免發(fā)生跌倒,時間控制在10～15 min,需注意幅度與強度不宜過大,預(yù)防穿刺傷口處發(fā)生牽拉出血。密切關(guān)注患者有無腦血管痙攣前驅(qū)癥狀的發(fā)生,遵醫(yī)囑給予降壓、血管擴張藥物。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)基礎(chǔ)上實施進展性系統(tǒng)化護理干預(yù),護理干預(yù)14 d。具體內(nèi)容如下。①確立制訂護理目標(biāo):護理人員對患者自身心理應(yīng)激水平、疾病情況及術(shù)后可能存在的風(fēng)險與并發(fā)癥等進行調(diào)查分析與評估,并根據(jù)臨床可行性按照時間先后順序,將其劃分為多個易于完成的護理小目標(biāo),制訂遞進式、系統(tǒng)化護理干預(yù)計劃。②開展進展性康復(fù)護理干預(yù),具體內(nèi)容如下:入院1 d護理人員借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段,將疾病健康教育內(nèi)容加以完善升級基礎(chǔ)上,以圖文結(jié)合、有聲視頻或彩頁手冊等形式加以呈現(xiàn),并于網(wǎng)上下載DSA介入手術(shù)操作步驟演示視頻,在相關(guān)知識內(nèi)容健康教育同時,協(xié)助患者觀看了解,視頻時間控制為15～20 min。術(shù)前1 d協(xié)助引領(lǐng)患者完成術(shù)前血常規(guī)、生化指標(biāo)等相關(guān)檢查,常規(guī)備皮、床上排尿訓(xùn)練。術(shù)前20:00告知患者禁食。術(shù)前清晨對患者心率、血壓、動脈搏動等體征進行監(jiān)測,若存在異常及時采取相應(yīng)解決對策。術(shù)中實時監(jiān)測患者各項生命體征變化情況。術(shù)后3 h保證患者飲水量在1000～1500 ml,關(guān)注患者排尿情況,若2 h后仍不能自主排尿,可實施導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后6 h 觀察穿刺皮膚周圍顏色及出血狀態(tài),應(yīng)用自制的30 cm×50 cm,40 ℃的無菌熱敷包置于患者下腹部,需隔衣物進行熱敷,切勿直接與皮膚接觸,熱敷時間20～30 min,在此期間密切關(guān)注熱敷部位外表皮膚變化情況,避免發(fā)生燙傷。術(shù)后8 h對患者進行早期視覺、聽覺、嗅覺以及言語等喚醒護理干預(yù),護理人員協(xié)助患者進行術(shù)肢被動、主動活動,2～3次/d,每次10～15 min。術(shù)后12 h指導(dǎo)患者進行踝泵運動,每次10～15 min。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者于床上進行術(shù)肢伸直、屈曲、踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋等康復(fù)活動,時間10～15 min,2～3次/d。鼓勵患者床邊端坐、床下站立、室內(nèi)、走廊慢步行走等康復(fù)活動,2～3次/d,每次15～20 min,活動期間遵循循序漸進原則,運動強度適量。

1.3 評價指標(biāo) ①心理應(yīng)激:責(zé)任護士于入院1 d、干預(yù)14 d后,借助Mishel 修訂的疾病不確定感量表(MUIS-A),包括信息缺乏(7項條目)、復(fù)雜性(7項條目)、不可預(yù)測性(5項條目)、不明確性(13項條目)4個維度,每項條目滿分5分,總分0～160分,分值越低表示疾病不確定感越小,量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.838～0.921。②并發(fā)癥:記錄兩組皮下血腫、靜脈血栓形成、腦血管痙攣、尿潴留發(fā)生情況。③神經(jīng)功能:責(zé)任護士于入院1 d、干預(yù)14 d后,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組神經(jīng)功能,包括感覺、面癱、上下肢運動、言語、構(gòu)音障礙、意識狀態(tài)、共濟失調(diào)7個方面,每方面滿分6分,總分0～42分,分值越低表示神經(jīng)功能狀態(tài)越差,量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.851[6]。④排尿狀況:觀察并記錄兩組首次排尿量、排尿完全恢復(fù)時間、膀胱剩余量排尿狀況。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后MUIS-A評分比較 見表1。

表1 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后MUIS-A評分比較(分,

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后NIHSS評分及排尿狀況比較 見表3。

表3 兩組入院1 d、干預(yù)14 d后NIHSS評分及排尿狀況比較

3 討論

現(xiàn)階段,臨床治療腦梗死主要包括介入術(shù)、開顱手術(shù)措施,因介入術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、機體刺激小等優(yōu)勢,在大多數(shù)患者接受范圍內(nèi)成為主要治療干預(yù)手段[7]。DSA于1927年被Egas Monizs教授首次應(yīng)用于人體顱腦占位性病理改變中的探查,王忠誠教授于20世紀60年代將其應(yīng)用于腦血管動脈穿刺造影,在不斷完善應(yīng)用下,DSA介入術(shù)逐步趨于成熟。在局部浸潤麻醉下,經(jīng)由股動脈穿刺入路,對顱腦內(nèi)狹窄阻塞的血管腔進行觀察定位,并采取針對性治療干預(yù),有效改善臨床癥狀[8]。但由于介入術(shù)后引起不同程度的急性尿潴留,再加上患者對疾病與治療相關(guān)知識了解不足,易引起患者恐慌,降低臨床治療配合度,導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險系數(shù)較高[9]。因此,聯(lián)合高效、精細化康復(fù)護理干預(yù)尤為重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)14 d后,兩組MUIS-A、NIHSS評分均低于入院1 d(P<0.05),且干預(yù)組低于對照組(P<0.05),說明護理人員在患者入院初期,借助信息化技術(shù)手段將疾病與治療相關(guān)知識,以直觀、形象的形式進行健康教育,彌補了傳統(tǒng)教育中存在的枯燥、刻板等不足,加深患者對疾病相關(guān)知識的理解與認知,明確其自身在術(shù)前、術(shù)后康復(fù)護理中的重要性,增強臨床配合、疾病知識的掌握與護理管理的主觀能動性[10-11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。究其原因:護理人員在術(shù)后早期協(xié)助患者,采取適宜、有效的體位變化與術(shù)中活動方法,密切關(guān)注穿刺后周圍皮膚狀態(tài),同時給予抗凝、降壓等干預(yù),有效預(yù)防術(shù)后血栓與血腫的形成,降低顱內(nèi)壓,避免腦血管痙攣[12]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組首次排尿量、排尿完全恢復(fù)時間、膀胱剩余量優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見,護理人員通過術(shù)后早期對患者進行機體各項感官功能的喚醒與刺激,有利于顱腦內(nèi)部神經(jīng)元突觸的重建,促使神經(jīng)功能得以恢復(fù)。同時,對下腹局部進行適當(dāng)熱敷,有效激發(fā)神經(jīng)元作用,利于機體排尿反射的形成,保證機體排尿功能的恢復(fù)[13]。

綜上所述,對腦梗死行DSA介入治療患者實施進展性系統(tǒng)化康復(fù)護理干預(yù),促使患者心理應(yīng)激水平的改善,減少并發(fā)癥發(fā)生,改善神經(jīng)功能及排尿功能。