李茜 趙明波 李偉超

（廣東省臺(tái)山市中醫(yī)院內(nèi)六科 臺(tái)山 529200）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種炎癥性、慢性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病，老年人免疫能力下降，是該病的高發(fā)群體[1]。該病表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，并逐步發(fā)展為功能障礙、關(guān)節(jié)畸形，病情呈慢性進(jìn)行性持續(xù)加重，是老年致殘的重要原因[2]。西醫(yī)治療該病主要采用抗風(fēng)濕藥物、激素類藥物、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物等治療，甲氨蝶呤是治療RA 的常用藥物，可有效減輕患者關(guān)節(jié)癥狀，但無(wú)法抑制RA 進(jìn)展，且存在不良反應(yīng)等問(wèn)題[3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在該病治療中的療效得到肯定，與西藥可形成互補(bǔ)。中醫(yī)學(xué)將RA 歸屬于“痹癥、歷節(jié)風(fēng)”等范疇，認(rèn)為該病是由寒邪、濕邪、風(fēng)邪所致，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該病以寒熱錯(cuò)雜證較為常見(jiàn)[4]。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》中記載的桂枝芍藥知母湯是寒熱錯(cuò)雜證的常用方劑。本研究探討在西藥治療老年RA 患者基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用桂枝芍藥知母湯的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年1 月至2022 年12 月醫(yī)院收治的老年RA 患者98 例分為對(duì)照組和觀察組，各49 例。對(duì)照組男25 例，女24例；年齡61～80 歲，平均（70.25±3.97）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～29.7 kg/m2，平均（23.42±1.25）kg/m2；關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ級(jí)6 例；病程1～6 年，平均（3.23±0.50）年。觀察組男27 例，女22 例；年齡61～79 歲，平均（69.97±4.01）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～29.3 kg/m2，平均（23.37±1.26）kg/m2；關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)：Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)6 例；病程1～6 年，平均（3.18±0.47）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南》制定[5]：關(guān)節(jié)壓痛≥6 個(gè)；關(guān)節(jié)腫脹≥6 個(gè)；血沉＞28 mm/h；晨僵持續(xù)時(shí)間＞45 min。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]：辨證為寒熱錯(cuò)雜，證見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，肢冷畏風(fēng)寒；關(guān)節(jié)冷痛，筋脈拘急，煩躁，口干苦（主癥）；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部畏寒，得暖則舒；肌肉關(guān)節(jié)冷痛拘急，潮熱、盜汗，麻木不仁。關(guān)節(jié)疼痛，自覺(jué)局部發(fā)熱，觸之不熱，或自覺(jué)局部怕冷，但觸之發(fā)熱；皮膚紅斑，四肢不溫；發(fā)熱，口干，肢體困重，喜熱飲或不欲飲（次癥）。舌紅苔白，脈弦數(shù)或弦緊（舌脈象）。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書(shū)；年齡＞60 歲；臨床資料完整；符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)先天畸形、殘疾及關(guān)節(jié)其他病變者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者；有認(rèn)知障礙、無(wú)法溝通者；嚴(yán)重精神障礙者；合并其他自身免疫性疾病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病等；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者。

1.4 治療方法 對(duì)照組口服甲氨蝶呤片（國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674）治療，10 mg/次，1 次/周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用桂枝芍藥知母湯治療，組方：知母、麻黃、防風(fēng)、桂枝各12 g，炮附子10 g，白術(shù)、生姜各15 g，白芍9 g，甘草6 g。炮附子先煎30 min，之后加水1 200 ml 煮沸后再用文火煎煮30～40 min，取湯液300 ml，分早晚2 次溫服，1 劑/d。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。參照《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床診療》[7]評(píng)估，類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常值，癥狀及體征積分減少≥70%為顯效；RF、ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所改善，癥狀及體征積分減少＞35%且＜70%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。（2）癥狀體征。于治療前、治療12 周后對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，其中關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)按照正常、輕度、中度、重度分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。抽取患者治療前、治療12 周后空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)RF、ESR、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）生活質(zhì)量。治療前、治療12 周后采用斯坦福大學(xué)關(guān)節(jié)病健康評(píng)價(jià)量表（HAQ）評(píng)估，包含洗漱、進(jìn)食、行走、站立、抓握、伸手取物、穿衣和修飾、活動(dòng)等8 項(xiàng)日?；顒?dòng)，每項(xiàng)按照無(wú)困難、稍有困難、很困難、無(wú)法完成分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。如肝功能損害、白細(xì)胞下降、惡心嘔吐等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后癥狀體征情況比較 治療后觀察組關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)低于對(duì)照組，晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后癥狀體征情況比較（）

表2 兩組治療前后癥狀體征情況比較（）

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2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組治療前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組RF、ESR、CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

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2.4 兩組治療前后HAQ 評(píng)分比較 治療后觀察組HAQ 各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后HAQ 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組治療前后HAQ 評(píng)分比較（分，）

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2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，肝功能損害1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%（3/49）；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐3 例，肝功能損害、白細(xì)胞下降各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%（5/49）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.136，P=0.461）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA 的病因是因老年人氣血虧虛，正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致使肌肉筋骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生痹癥，瘀血內(nèi)生，血行不暢，形成寒熱錯(cuò)雜之證[8]。寒熱錯(cuò)雜證與其他證型不同，病理變化過(guò)程中寒凝、熱毒的病理反應(yīng)明顯矛盾，畏寒肢冷與關(guān)節(jié)局部灼熱存在反差[9～10]。風(fēng)寒濕邪侵襲可導(dǎo)致血循環(huán)處于收縮狀態(tài)，引起微循環(huán)障礙，加重炎癥反應(yīng)?；诤疅徨e(cuò)雜這一紛亂錯(cuò)雜的反應(yīng)，平衡寒熱是關(guān)鍵。

桂枝芍藥知母湯中知母性寒，具有潤(rùn)燥生津、清熱解毒之效；麻黃性辛、溫，具有利水解表之效；防風(fēng)性微溫，具有祛濕止痛、解表祛風(fēng)之效；桂枝性辛、溫，具有溫通心陽(yáng)、發(fā)汗解表之效；炮附子性熱，具有散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)之效；白術(shù)性溫，具有利水消腫、健脾燥濕之效；生姜性微溫，具有解表散寒之效；白芍性微寒，具有調(diào)經(jīng)止痛養(yǎng)血之效；甘草調(diào)和諸藥。桂枝芍藥知母湯中溫陽(yáng)散寒、平調(diào)寒熱、清熱解毒合用，寒熱并調(diào)，溫?zé)嶂幙沈?qū)邪外出，寒涼之藥可養(yǎng)血制熱，剛?cè)岵?jì)，邪出而不傷正，可祛除頑固的經(jīng)絡(luò)血脈之痹[11～12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組臨床總有效率較高，治療后晨僵時(shí)間較短，關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、HAQ 各項(xiàng)評(píng)分較低，說(shuō)明老年RA 患者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合西藥治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀，提升其生活質(zhì)量。吳鳳嘉[13]研究顯示，寒熱錯(cuò)雜型RA 患者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合西藥治療效果顯著，可明顯改善患者體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。惠婷等[14]研究顯示，RA 患者應(yīng)用加味桂枝芍藥知母湯加西藥治療可保護(hù)關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)腫痛程度。相關(guān)藥理學(xué)研究顯示，桂枝可擴(kuò)張皮膚下汗腺及周圍微毛細(xì)血管，改善關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)；白芍具有明顯的抗炎作用，對(duì)急慢性及免疫性炎癥反應(yīng)均具有較好的抑制作用；炮附子可直接作用于中樞阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并能夠改善微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)；知母能夠減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)慢性炎癥反應(yīng)[15～17]。RF 是目前臨床診斷RA 的主要指標(biāo)之一，可反映RA 病情及骨侵蝕程度；ESR 也是診斷RA 的重要指標(biāo)之一，可反映關(guān)節(jié)疼痛程度；CRP 是當(dāng)前臨床上常用的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)其水平顯著升高，RA 患者存在關(guān)節(jié)炎性病變，故CRP 水平呈高水平表達(dá)[18～20]。觀察組治療后RF、ESR、CRP 水平較低，提示老年RA 患者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合西藥治療可有效改善RF、ESR、CRP 水平。與西藥甲氨蝶呤的治療效果形成互補(bǔ)，能更好地改善臨床癥狀，且從安全性角度分析，聯(lián)合用藥并不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性好，利于患者預(yù)后。

綜上所述，在西藥甲氨蝶呤治療老年RA 的基礎(chǔ)上聯(lián)合桂枝芍藥知母湯可提升療效，改善患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提升患者生活質(zhì)量，且安全性好，值得推廣。