何穎,鞠建峰,高利興,桂新景,劉瑞新,李學(xué)林,鄒愛英

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部,天津 300250;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部,濟(jì)南 250011;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450000)

中藥飲片處方應(yīng)付是中藥調(diào)劑工作中一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié),因歷史文化、地域、用藥習(xí)慣不同,全國各地中藥飲片處方應(yīng)付存在一定差異[1-3],相同中藥飲片處方在同一地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)配的中藥飲片不完全相同,不能保障患者用藥安全、有效,也導(dǎo)致中藥飲片使用混亂。為此,國家中醫(yī)藥管理局在2009年印發(fā)了《中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題》通知[4],但該通知僅要求:“各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本省(自治區(qū)、直轄市)的中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的相關(guān)規(guī)定,沒有統(tǒng)一規(guī)定的,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定”。該通知把處方應(yīng)付的制定權(quán)限下放給省(自治區(qū)、直轄市),甚至各醫(yī)療機(jī)構(gòu),導(dǎo)致各省(自治區(qū)、直轄市),甚至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間處方應(yīng)付差異較大。2010年,國家中醫(yī)藥管理局又印發(fā)了《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[5]通知,要求中藥飲片名稱按《中華人民共和國藥典》(簡稱《中國藥典》)規(guī)定準(zhǔn)確使用,但《中國藥典》沒有規(guī)定的,仍按照本省(自治區(qū)、直轄市)或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫,各地區(qū)處方應(yīng)付仍“各自為政”,臨床常用的近600種中藥飲片,國內(nèi)無統(tǒng)一的處方應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)。因此,建立《中藥飲片處方應(yīng)付規(guī)范》(簡稱《規(guī)范》)是解決各地處方應(yīng)付混亂的必然措施。

《規(guī)范》的制定避免了同一處方在不同地區(qū)處方應(yīng)付差異,使中藥飲片處方應(yīng)付工作更加規(guī)范化、合理化、科學(xué)化、制度化。筆者在本文對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行解讀,以便相關(guān)專業(yè)人員更好、更快地了解和應(yīng)用《規(guī)范》。

《規(guī)范》特點(diǎn):以中藥飲片正名為綱;按照中藥飲片基原、炮制、毒性等情況進(jìn)行分類列表;把中藥飲片應(yīng)付與功效主治、方劑相聯(lián)系,變“中藥飲片處方應(yīng)付”為“中藥飲片處方應(yīng)開”。

1 《規(guī)范》相關(guān)術(shù)語和定義

《規(guī)范》經(jīng)多次征求同行專家意見,對(duì)中藥飲片處方應(yīng)付相關(guān)術(shù)語(中藥、中藥材、中藥飲片、中藥湯劑、中藥炮制、中藥飲片正名、中藥飲片藥典名、中藥飲片處方用名、中藥飲片別名、中藥飲片并開名、處方應(yīng)付、來源、功能與主治等13個(gè)術(shù)語)進(jìn)行定義,對(duì)中藥飲片正名、中藥飲片藥典名、中藥飲片處方用名、處方應(yīng)付等關(guān)鍵術(shù)語進(jìn)行修訂。

1.1中藥飲片正名 本草學(xué)著作和中藥學(xué)教材中中藥飲片的名稱,是中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)人員在院校教育期間學(xué)習(xí)到的中藥飲片名稱?！兑?guī)范》以中藥飲片正名為綱,涵蓋不同基原、炮制規(guī)格、飲片形態(tài)等中藥飲片處方用名。如:中藥飲片正名為柴胡,中藥飲片處方用名有南柴胡、北柴胡、醋南柴胡、醋北柴胡;中藥飲片正名為三七,中藥飲片處方用名為三七粉;中藥飲片正名為甘遂,中藥飲片處方用名有醋甘遂、生甘遂。醫(yī)生開具中藥飲片處方往往使用中藥飲片正名,沒有細(xì)分到中藥飲片處方用名,這也是制定《規(guī)范》的主要原因之一。

1.2中藥飲片藥典名 《中國藥典》中使用的中藥飲片名稱,實(shí)際上是法定的和具體的中藥飲片品種名稱,將中藥飲片正名進(jìn)行了細(xì)化,將不同基原或不同炮制品種進(jìn)行了區(qū)分。

《中國藥典》中多來源中藥飲片在目錄或飲片項(xiàng)下已經(jīng)區(qū)分的,《規(guī)范》在中藥飲片處方用名(處方應(yīng)付)項(xiàng)下分別列出。對(duì)《中國藥典》中部分與臨床用藥習(xí)慣不符、命名不規(guī)范的中藥飲片處方用名進(jìn)行了規(guī)范,如《中國藥典》中“生石膏”“生地黃”與《中國藥品通用名稱命名原則》和歷代臨床用藥習(xí)慣不符,《規(guī)范》修改為石膏、地黃;《中國藥典》(2020年版一部)成方制劑和單味制劑中,沒有使用“某某片”作為飲片名稱,將“某某片”作為一種中藥飲片規(guī)格沒有意義,是規(guī)格混淆于名稱,因此將《中國藥典》中命名不規(guī)范的“黃連片”“黃芩片”等修改為黃連、黃芩。未載入《中國藥典》的,引用省(自治區(qū)、直轄市)《炮制規(guī)范》名稱。以上內(nèi)容已向28家標(biāo)準(zhǔn)研制參與單位和34名非參與單位專家征求意見,專家未提出異議。

1.3中藥飲片處方用名 《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》要求中藥飲片名稱應(yīng)當(dāng)按《中國藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用,《中國藥典》未規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)按照本省(自治區(qū)、直轄市)或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫。然而我國中醫(yī)藥教育中醫(yī)學(xué)專業(yè)只學(xué)習(xí)了中藥學(xué)教材中的中藥飲片正名,且中藥飲片《中國藥典》名與中藥飲片正名存在一定差異,為便于臨床醫(yī)生更好、更快熟悉掌握中藥飲片的規(guī)范名稱,需制定既依據(jù)中藥飲片正名和中藥飲片藥典名,又有一定區(qū)別、更符合臨床應(yīng)用特點(diǎn)、全國統(tǒng)一的中藥飲片處方用名。

1.4處方應(yīng)付 又稱調(diào)配給付,歷史上藥師在調(diào)配中藥飲片處方時(shí),需根據(jù)醫(yī)師處方開具的中藥飲片正名并結(jié)合患者病情,選用符合實(shí)際需求的中藥飲片的不同炮制品或不同基原的品種進(jìn)行調(diào)配給付。隨著國家對(duì)中藥飲片處方書寫的規(guī)范管理和信息化不斷提升,中藥飲片處方應(yīng)付已成為歷史?！兑?guī)范》將中藥飲片處方應(yīng)付與中藥飲片處方用名合并,變“中藥飲片處方應(yīng)付”為“中藥飲片處方應(yīng)開”,以解決全國各省(自治區(qū)、直轄市)處方應(yīng)付不統(tǒng)一的問題。

2 《規(guī)范》收錄范圍與適用對(duì)象

為保證與中藥飲片系列團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)有效銜接[6-11],《規(guī)范》與《中藥飲片處方用名規(guī)范》收錄品種一致[6],共收錄常用中藥飲片686種。其收錄原則為:《中國藥典》(2020年版)[12]、《中藥學(xué)》(十三五規(guī)劃教材,鐘贛生主編)[13]、2020年版醫(yī)保品種目錄中的中藥飲片品種[14],且調(diào)研的28家參與《規(guī)范》制定的省市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),過半數(shù)以上(14家及以上)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄中的中藥飲片品種,作為《規(guī)范》中藥飲片收錄范圍。

《規(guī)范》適用于醫(yī)師、中藥飲片調(diào)劑人員在各級(jí)醫(yī)院、零售藥店開具或調(diào)劑中藥飲片全過程。尤其以開具中藥飲片處方的醫(yī)師為主要對(duì)象,以規(guī)范合理使用中藥飲片。

3 《規(guī)范》主要技術(shù)內(nèi)容

3.1中藥飲片處方應(yīng)付確定方法 中藥飲片處方應(yīng)付按中藥飲片處方用名的炮制要求給付,中藥飲片處方用名應(yīng)遵循《中藥飲片處方用名規(guī)范》[6]的規(guī)定,即醫(yī)生書寫的處方用名即是處方應(yīng)付用名。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)規(guī)范處方用名的書寫。中藥飲片處方用名的確定依據(jù)與方法按照《中藥飲片處方用名規(guī)范》[6]執(zhí)行,其確定依據(jù)與辦法為:①中藥飲片處方用名的確定根據(jù)《中國藥品通用名稱命名原則》[15],以《中國藥典》[12]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、各省(自治區(qū)、直轄市)現(xiàn)行中藥飲片炮制規(guī)范[16-34]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定。②凈制、切制的生用中藥飲片,按原中藥飲片正名命名,除《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》[35]規(guī)定的28種特殊管理的醫(yī)療毒性中藥飲片在名稱前應(yīng)加“生”字外,其他均不在名稱前加“生”字。如處方用名黃芪,處方應(yīng)付黃芪生品;處方用名巴豆,處方應(yīng)付巴豆霜;處方用名生巴豆,處方應(yīng)付巴豆生品。③臨床習(xí)用打粉或切片的遵從臨床習(xí)慣以飲片名稱加飲片形態(tài)命名。如中藥飲片正名為三七,處方用名即處方應(yīng)付三七粉。

3.2中藥飲片來源確定方法 中藥飲片來源確定依據(jù)參考優(yōu)先順序?yàn)?《中國藥典》[12]>各省(自治區(qū)、直轄市)現(xiàn)行中藥飲片炮制規(guī)范[16-34]>《中藥大辭典》[36]。

3.3中藥飲片功能、主治、區(qū)別要點(diǎn)確定與修訂方法 為便于中醫(yī)藥工作者熟悉中藥功能、主治,并結(jié)合用藥目的正確書寫處方用名,《規(guī)范》通過查閱大量文獻(xiàn),根據(jù)中藥藥性理論與中藥炮制理論,在每條中藥飲片項(xiàng)下引入功能、主治,并對(duì)同一中藥飲片正名項(xiàng)下有多個(gè)處方用名的中藥飲片,列出功能、主治、區(qū)別要點(diǎn)?！兑?guī)范》還對(duì)文獻(xiàn)中未描述的功能、主治、區(qū)別要點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充,對(duì)描述不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行修訂。

中藥飲片功能、主治、區(qū)別要點(diǎn)確定的依據(jù),參考優(yōu)先順序?yàn)?《中國藥典》[12]>《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[37]>各省(自治區(qū)、直轄市)中藥飲片炮制規(guī)范[16-34]>《中藥炮制學(xué)》教材(龔千鋒主編)[38]>《中藥炮制學(xué)》(葉定江主編)[39]>《中藥大辭典》[36]。

3.4中藥飲片臨床應(yīng)用舉例確定與修訂方法 《規(guī)范》根據(jù)方劑的證治機(jī)制,結(jié)合中藥飲片功能、主治特點(diǎn),將方劑與用藥相結(jié)合,在應(yīng)用舉例項(xiàng)下列舉出該中藥飲片適用的方劑,明確方劑中應(yīng)使用的炮制品種,為中醫(yī)藥工作者選方用藥提供參考。

中藥飲片臨床應(yīng)用舉例確定:優(yōu)先列舉權(quán)威中醫(yī)藥學(xué)書籍中收載的方劑,若傳統(tǒng)經(jīng)典方劑中沒有使用該飲片品種,則列舉《中國藥典》中收載的成藥制劑。權(quán)威中醫(yī)藥學(xué)書籍中的方劑確定依據(jù),參考優(yōu)先順序?yàn)?《中藥臨床方劑學(xué)》教材(孫洪勝、全世建主編)[40]>《中藥炮制學(xué)》(龔千鋒主編)教材[38]>《中藥學(xué)》(鐘贛生主編)教材[13]>《中藥炮制學(xué)》(葉定江主編)[39]。

3.5中藥飲片處方應(yīng)付編排原則 為便于中醫(yī)藥工作者快速查找,方便記憶,《規(guī)范》將686種常用中藥飲片處方應(yīng)付分為中藥飲片正名與中藥飲片直接對(duì)應(yīng)品種、中藥飲片正名需根據(jù)中藥飲片來源確定應(yīng)付品種、中藥飲片正名直接對(duì)應(yīng)中藥飲片炮制品應(yīng)付品種、中藥飲片正名需碾成細(xì)粉應(yīng)付品種、中藥飲片正名需根據(jù)臨床需求確定應(yīng)付炮制品種、毒性中藥飲片處方應(yīng)付6部分,并按中藥飲片正名漢語拼音順序進(jìn)行編排。每條中藥飲片數(shù)據(jù)均包含字段:[序號(hào)]、[中藥飲片正名]、[來源]、[處方應(yīng)付(處方用名)]、[功能]、[主治]、[應(yīng)用舉例]。同一中藥飲片正名項(xiàng)下有多個(gè)處方用名的中藥飲片還包含[區(qū)別要點(diǎn)]字段,列舉其功效差異,協(xié)助中醫(yī)藥工作者正確開具、調(diào)劑中藥飲片。

4 常用中藥飲片處方應(yīng)付舉例

4.1中藥飲片正名與中藥飲片直接對(duì)應(yīng)品種 即中藥飲片正名與處方應(yīng)付(處方用名)一致(表1)。該項(xiàng)下共收載阿魏、矮地茶、安息香、八角茴香、菝葜等中藥飲片328味(涉及處方用名328個(gè))。

表1 中藥飲片正名與其對(duì)應(yīng)品種舉例Tab.1 Examples of rectification name and corresponding varieties of Chinese herbal pieces

4.2中藥飲片正名需根據(jù)中藥飲片來源確定應(yīng)付品種 即同一中藥飲片正名項(xiàng)下有≥2種不同來源且功效主治相同的中藥飲片,處方用名即為處方應(yīng)付(表2)。該項(xiàng)下共收載萆薢、冰片、柴胡、葛根等中藥飲片19味(涉及處方用名50個(gè))。

表2 中藥飲片正名需根據(jù)其來源確定應(yīng)付品種舉例Tab.2 Rectification name of Chinese herbal pieces should be dispensed based on their sources

4.3中藥飲片正名直接對(duì)應(yīng)中藥飲片炮制品應(yīng)付品種 該項(xiàng)下收載的中藥飲片多使用炮制品,故處方應(yīng)付(處方用名)為炮制品(表3)。共收載巴戟天、白扁豆、白附子、白果、補(bǔ)骨脂等中藥飲片74味(涉及處方用名74個(gè))。

表3 中藥飲片正名直接對(duì)應(yīng)的炮制品應(yīng)付品種舉例Tab.3 Examples of processed Chinese herbal pieces that should be dispensed and their corresponding rectification names

4.4中藥飲片正名需碾成細(xì)粉應(yīng)付品種 該項(xiàng)下收載的中藥飲片多需碾成細(xì)粉應(yīng)用,故處方應(yīng)付(處方用名)為XXX粉(表4)。共收載羚羊角、三七、熊膽、朱砂等中藥飲片4味(涉及處方用名4個(gè))。

表4 中藥飲片正名需碾成細(xì)粉應(yīng)付品種舉例Tab.4 Rectification name of Chinese herbal pieces should be ground into fine powder when dispensed

4.5中藥飲片正名需根據(jù)臨床需求確定應(yīng)付炮制品種 即每個(gè)中藥飲片正名項(xiàng)下有≥2種炮制品種,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)方劑證治機(jī)制選用適宜炮制品,書寫正確處方用名,處方應(yīng)付按處方用名的炮制要求給付(表5)。共收載阿膠、艾葉、白礬、白茅根、白芍等中藥飲片91味(涉及處方用名204個(gè))。

表5 中藥飲片正名需根據(jù)臨床需求確定應(yīng)付品種舉例Tab.5 Rectification name of processed Chinese herbal pieces should be dispensed based on clinical demand

4.6毒性中藥飲片處方應(yīng)付 即處方用名寫“生”,付生品,否則均付炮制品(表6)。共收載巴豆、白降丹、斑蝥、半夏、草烏等毒性中藥飲片25味(涉及處方用名26個(gè))。

表6 毒性中藥飲片處方應(yīng)付舉例Tab.6 Examples of prescription handling for toxic Chinese herbal pieces

5 討論

《規(guī)范》轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)處方應(yīng)付觀念,變“中藥飲片處方應(yīng)付”為“中藥飲片處方應(yīng)開”,加注了功效主治以及不同炮制品的區(qū)別要點(diǎn),并根據(jù)藥物功效、主治特點(diǎn)列舉出相應(yīng)的方劑,解決了全國各省(自治區(qū)、直轄市)處方應(yīng)付不統(tǒng)一的現(xiàn)狀。而《規(guī)范》主要規(guī)定了中藥飲片處方用名的確定依據(jù)和方法,解決了中藥飲片名稱混亂的問題。

此外,臨床醫(yī)師也是《規(guī)范》有效實(shí)施的關(guān)鍵因素,只有臨床醫(yī)師掌握中藥飲片處方用名,按照《規(guī)范》正確開具中藥飲片處方,才能保證患者用藥安全、有效。因此,在《規(guī)范》執(zhí)行中,還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的宣貫。

《規(guī)范》目前只收錄了中藥飲片686種,在實(shí)際工作中可能還不能滿足全國各省(自治區(qū)、直轄市)用藥品種需求,在以后的修訂中,編寫組將進(jìn)一步補(bǔ)充、完善中藥飲片品種,跟緊中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化步伐,使中藥飲片處方應(yīng)付工作更加規(guī)范化、合理化、科學(xué)化、制度化,促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。