張源,凌濤,范蔣青,李遠晨,謝菡,葛衛(wèi)紅1,

(1.中國藥科大學南京鼓樓醫(yī)院藥學部,南京 210008;2.中國藥科大學基礎醫(yī)學與臨床藥學學院,南京 210009;3.宿遷市第一人民醫(yī)院藥學部,宿遷 223800;4.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部,南京 210008)

慢性非傳染性疾病(non-communicable chronic disease,NCD),簡稱“慢病”,是一類無明確定義的疾病總稱,該類疾病具有發(fā)病過程隱匿、潛伏時間長、臨床病程較長且緩慢、缺乏可靠的傳染性生物學病因證據(jù)等特點[1]。常見的慢病主要包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、心腦血管疾病和惡性腫瘤等。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)表明,2000年全球慢病平均死亡率60.8%,2019年這一指標已上升為73.6%。在2019年全球十大致死率名單中,有7個為慢病[2]。慢病問題導致各國醫(yī)療保健體系負擔十分沉重,嚴重威脅著世界各地人民的健康。

為應對慢病問題帶來的沉重負擔,許多國家制定了慢病預防與管理的策略,并取得了顯著成效。本文通過闡釋慢病管理內(nèi)涵,歸納分析美國、德國、日本、英國和澳大利亞的慢病預防與管理策略,以期為國內(nèi)慢病管理策略的制定和實施提供參考。

1 慢病管理的內(nèi)涵

慢病管理即對慢病實施科學化管理。慢病管理團隊由多學科醫(yī)務人員構成,包括醫(yī)生、藥師和護士等。慢病管理團隊通過對慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理,進行慢病病情追蹤和風險評估,達到促進健康、延緩疾病進展、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療負擔、延長生存壽命和改善生活質(zhì)量的目的[3]。

慢病管理包括3個要素,分別是管理主體、管理對象和管理方式[4-6]。管理主體是指承擔和實施慢病管理活動職能的人或組織,包括各級醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構和跨學科管理團隊;管理對象是指接受慢病管理活動的客體,涵蓋了人的生物、心理及社會3個方面的屬性;管理方式分為生物醫(yī)學管理、認知行為干預和心理動力學干預。詳見表1。

表1 慢病管理的3個要素Tab.1 Three elements of chronic disease management

2 部分國家慢病管理策略

目前,常見的慢病管理策略包括美國社區(qū)計劃、德國疾病管理計劃、日本特定健康檢查和健康指導、英國以社區(qū)全科診所為中心的管理模式和澳大利亞全科醫(yī)生管理計劃等。這些策略在改善慢病患者健康結局、降低慢病死亡率、減輕醫(yī)療負擔等方面取得了顯著成效。這些國家的慢病管理策略總結見表2。

表2 國外慢病管理經(jīng)驗總結Tab.2 Summary of foreign experience in chronic disease management

2.1美國社區(qū)計劃

2.1.1管理主體 HHS指導全國衛(wèi)生健康工作,制定慢病防控政策以及長期戰(zhàn)略目標和規(guī)劃。隸屬于HHS的CDC,設有專門的NCCDPHP,總領美國慢病綜合防控工作[7]。美國是一個由各州和郡組成的聯(lián)邦政府,各地均設有防控慢病的機構,并建立了慢病防治和風險監(jiān)控體系[8]。

2.1.2管理策略 為應對慢病負擔,NCCDPHP采取了4項跨領域戰(zhàn)略,包括流行病學監(jiān)測、政策與環(huán)境方法、衛(wèi)生系統(tǒng)干預和社區(qū)計劃[7]。以心腦血管疾病管理為例,詳細說明這4項戰(zhàn)略的具體實施[9]。州衛(wèi)生部建立監(jiān)測信息系統(tǒng),監(jiān)測跟蹤心腦血管危險因素和疾病趨勢,如高血壓控制情況。CDC采用政策手段如開展社區(qū)減鈉計劃,營造健康環(huán)境促進健康行為。衛(wèi)生系統(tǒng)干預方面,開展疾病風險因素篩查和治療服務、擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍和加強慢病管理人才隊伍建設[10]。社區(qū)計劃也是心腦血管疾病防控中的重要一環(huán)。醫(yī)生、護士、藥師、社區(qū)衛(wèi)生工作者等多學科專業(yè)人才組成的團隊合作管理心腦血管疾病,并提供心理支持。同時利用遠程醫(yī)療和社區(qū)藥房干預措施改善患者的持續(xù)管理和用藥依從性[11]。

2.1.3管理效果 這4項戰(zhàn)略在預防慢病、促進慢病的早診斷早治療、延緩慢病進展、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量以及減輕衛(wèi)生保健系統(tǒng)負擔等方面產(chǎn)生了良好效果。自1991年以來,美國乳腺癌和宮頸癌早期檢測計劃已為600多萬名婦女提供服務,篩查出了大量的乳腺癌和宮頸癌癌前病變病例。超過64萬人參加了國家糖尿病預防計劃與生活方式改變計劃[12]。據(jù)HHS數(shù)據(jù)統(tǒng)計,截至2017年,冠心病和卒中的死亡率逐年下降,反映出這些策略在慢病管理方面的有效性[13]。

2.2德國疾病管理計劃

2.2.1管理主體 德國聯(lián)邦衛(wèi)生部負責制定國家保健政策和統(tǒng)籌全國慢病防控工作,下設羅伯特·科赫研究所與G-BA[14]。羅伯特·科赫研究所是德國的疾病預防控制中心,致力于監(jiān)測慢病流行病學,評估疾病風險和為衛(wèi)生決策提供科學依據(jù)[15]。G-BA是德國醫(yī)療體系中聯(lián)合自治的最高決策機構,負責確定慢病種類,制定臨床循證指南,將慢病納入社會醫(yī)療保險基金的支付范圍,更新和評估現(xiàn)行的慢病管理計劃等[16]。

2.2.2管理策略 德國實行全民覆蓋醫(yī)療保險制度,包括SHI和私人醫(yī)療保險,其中SHI占主導地位[17]。2002年,德國法律將慢病防控項目納入SHI,并建立了針對慢病患者的結構化治療方案DMPs[18-19]。為推動DMPs的實施,醫(yī)療保險機構采取了獎勵機制,對參與DMPs的慢病患者提供更高的醫(yī)療保險補償比例。對醫(yī)生而言,參與DMPs的患者增加時,可以獲得更多的經(jīng)濟收益,通過有效控制慢病進展和減少醫(yī)療成本,疾病基金也從中獲益[20]。DMPs由家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生及綜合醫(yī)院醫(yī)生提供。家庭醫(yī)生負責慢病患者的持續(xù)綜合管理,包括健康咨詢、教育、治療目標和個性化方案的確定,根據(jù)臨床指南進行慢病管理和評估管理效果等。在特殊情況下,家庭醫(yī)生將患者轉診到綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院。綜合醫(yī)院醫(yī)生主要負責提供急診服務,?？漆t(yī)院醫(yī)生負責慢病并發(fā)癥、合并癥治療以及年度健康體檢等[21]。

2.2.3管理效果 目前已有超過850萬人參與DMPs,該計劃已經(jīng)應用于支氣管哮喘、乳腺癌、慢性心力衰竭等慢病的管理[19]。初步分析顯示,參與DMPs組的冠心病患者具有更長的生存時間,死亡率明顯低于未參與組(2%vs.7%)[22]。評估COPD患者在DMPs的成本效益的研究發(fā)現(xiàn),與未接受DMPs照護組相比,DMPs組患者的死亡風險降低了89%,與健康相關的生活質(zhì)量和治療滿意度均更高。雖然DMPs成本更高,但鑒于每生命年獲得的增量成本效果比較低,DMPs仍是促進COPD患者健康的具有成本效益的選擇[23]。

2.3日本特定健康檢查和健康指導

2.3.1管理主體 日本政府采用國家和地方政府以及醫(yī)療保險機構等團體共同協(xié)作的橫向架構慢病管理模式。厚生勞動省是日本負責醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障的主要部門,通過制定慢病總體框架和方針政策,營造健康居住環(huán)境來開展慢病預防與控制工作。地方自治體在此基礎上制定特定健康檢查和特定健康指導等制度,基層社區(qū)和醫(yī)療保險機構實施具體內(nèi)容,并帶動全體居民共同參與[24]。

2.3.2管理策略 日本依法管理慢病。在1983年《老人保健和醫(yī)療服務法》中,提出了“40歲保健,70歲醫(yī)療”的基本方針,強調(diào)注重中年人群慢病的一級預防,并陸續(xù)出臺了多項慢病防控法案,提高了民眾對慢病管理意識和防控能力[25]。厚生勞動省制定了由生活方式引發(fā)的慢病預防措施,包括促進運動、健康飲食教育、煙草和酒精控制等措施[26]。此外,全國各自治體實行統(tǒng)一的特定健康檢查和特定健康指導制度。所有40-74歲的成年人必須參加以代謝綜合征為重點的健康檢查,包括用藥史、血壓、血糖、血脂、肝腎功能等項目,根據(jù)檢查結果篩選出高、低風險人群,并由專業(yè)保健指導師(如公共衛(wèi)生護士、營養(yǎng)師等)開展特定的健康指導,協(xié)助這些人群改善生活方式,以實現(xiàn)慢病的健康管理,降低醫(yī)療費用[27]。

2.3.3管理效果 近年來,日本慢病問題得到較好控制,《2021世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》顯示,日本的平均預期壽命和健康預期壽命等總體健康指標連續(xù)20年居世界第一,2019年分別為84.3歲和74.1歲[2]。日本在心血管疾病控制方面取得卓越成效,例如卒中和缺血性心臟病死亡率從1980年的3.39%降低為2015年的1.40%,高血壓人數(shù)也出現(xiàn)大幅下降[28]。日本癌癥死亡率世界最低,總生存率高,國立癌癥研究中心最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)日本癌癥患者的10年總生存率高達59.4%[29]。

2.4英國以社區(qū)全科診所為中心的管理模式

2.4.1管理主體 英國衛(wèi)生和社會保健部負責在全國范圍內(nèi)制定健康和慢病管理政策[30]。NHS建于1948年,目的是為國民提供免費醫(yī)療保健服務,并為英國慢病管理工作的開展提供強大的財政支持。NICE負責制定預防和治療慢病的臨床治療指導原則、推薦最佳治療方案,為英國慢病管理提供理論依據(jù)和指導[31]。

2.4.2管理策略 NHS實行分級保健制度,包括初級保健、醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療保健服務[32]。初級醫(yī)療保健服務是NHS體系的主體,慢病管理工作主要在社區(qū)全科診所完成,全科醫(yī)生為居民健康的“守門人”。居民選擇一家全科診所注冊,以便獲得免費的NHS保健服務。居民患病時先到全科診所就診,全科醫(yī)生對其進行疾病診斷和篩選和評估,并提供綜合管理。英國轉診制度嚴格,只有在緊急和危急情況下,患者才會被轉診到上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院,全科診所的轉診率一般為5%[33]。此外,其他社區(qū)醫(yī)務工作者在初級保健中也扮演著重要角色,社區(qū)護士協(xié)助全科醫(yī)生對患者進行疾病管理,并向社區(qū)居民開展慢病教育,以支持患者進行自我管理[31]。社區(qū)全科藥師為慢病患者提供藥物管理服務,包括用藥咨詢、用藥指導,并參與部分藥物治療服務,以改善患者用藥依從性和減輕全科醫(yī)生壓力[34]。

2.4.3管理效果 在英國,90%的初級醫(yī)療保健服務由社區(qū)全科診所提供,解決了大部分英國居民的就醫(yī)需求,消耗的醫(yī)療費用僅占所有醫(yī)療費用的9%,大大減輕了醫(yī)療負擔[33]。在全科醫(yī)生團隊對COPD進行管理的情況下,與管理前相比,患者住院時間明顯縮短(30%),住院時間較短(1～2 d)的患者數(shù)量增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)[35]。

2.5澳大利亞全科醫(yī)生管理計劃

2.5.1管理主體 澳大利亞聯(lián)邦、州和地區(qū)以及地方政府共同負責管理慢病。衛(wèi)生和老年護理部負責制定和提供慢病政策和計劃以支持慢病預防、管理和治療。衛(wèi)生與福利研究所負責監(jiān)測和報告慢病信息和相關數(shù)據(jù)。聯(lián)邦、州和地方各級政府提供具體慢病服務,包括慢病預防服務、醫(yī)院和社區(qū)管理服務等[36]。

2.5.2管理策略 2017年澳大利亞制定了國家慢病戰(zhàn)略框架,為制定和實施應對慢病的政策、戰(zhàn)略、行動和服務提供指導。還制定了針對若干慢病的國家戰(zhàn)略行動計劃,如澳大利亞國家糖尿病戰(zhàn)略的實施計劃、關節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥行動計劃等[37]。慢病管理主要由初級衛(wèi)生保健機構和專職衛(wèi)生人員提供,其中全科醫(yī)生發(fā)揮著關鍵作用[38]。他們提供兩種管理服務,一種是GPMP,全科醫(yī)生首先對患者進行全面評估,為其制定個性化的治療和管理計劃;另一種是TCAs,由全科醫(yī)生和至少兩名其他衛(wèi)生專業(yè)人員(如藥師、護士、營養(yǎng)師等)提供的綜合治療服務[39]。澳大利亞實行全民醫(yī)療保險(medicare)制度,確保每位居民能夠享有公平可負擔的(或免費的)醫(yī)療和藥品服務。醫(yī)療保險福利計劃(medicare benefits schedule,MBS)和藥品福利計劃(pharmaceutical benefits scheme,PBS)為慢病管理提供資金支持,補貼慢病患者的醫(yī)療和藥物費用[36]。

2.5.3管理效果 有效的初級衛(wèi)生保健減少了不必要的住院治療并改善了健康管理結果。一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn),參與GPMP的心力衰竭患者與未參與者相比,住院率降低了23%,因心力衰竭再次入院率也由10.7%減少到8.6%[40]。CAUGHEY[41]的研究發(fā)現(xiàn),GPMP作為老年糖尿病患者初級保健的一部分,可改善健康結局,從而減少因糖尿病并發(fā)癥住院的風險。與未接受GPMP的患者相比,參與GPMP因糖尿病并發(fā)癥的住院風險降低了22%。

3 討論

綜上所述,可以發(fā)現(xiàn)以美國、德國、日本、英國和澳大利亞為代表的慢病管理體系較為成熟。他們的管理策略存在一些共同點,可以為中國的慢病管理提供一些經(jīng)驗參考。

第一,政府層面宏觀把控。美國、德國、日本、英國和澳大利亞政府在慢病防控工作中發(fā)揮了主導作用,制定慢病防控總體框架政策,營造良好的慢病管理環(huán)境,為管理工作提供了制度保障。我國慢病管理工作是在衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)下,由疾病預防控制機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院及專業(yè)防治機構協(xié)同完成[42]。國家制定了一系列的慢病防控政策和指導文件,但在實施和執(zhí)行過程中,還存在一些挑戰(zhàn)[43]。政策的宣傳推廣、監(jiān)督檢查和落地落實需要更加有力的措施和機制。第二,完善的慢病醫(yī)療保障體系。德國、英國和澳大利亞都實行全民醫(yī)療保險制度,為慢病管理提供資金支持,減輕慢病患者的醫(yī)療負擔。目前我國已將部分慢病納入門診大病保險,但覆蓋的病種較少,非醫(yī)保范圍內(nèi)的慢病,則需要個人支付。這導致有些慢病患者為了降低自付率,采用“小病拖大病”的方式,用住院方式代替門診[20]。因此,國內(nèi)政策要進一步拓寬慢病的醫(yī)療保險覆蓋范圍,完善慢病的醫(yī)療保障體系。第三,突出慢病一級預防理念。美國和日本通過開展健康飲食、健康身體促進活動、煙草和酒精控制等活動來促進健康行為。我國健康教育存在嚴重不足[44],大多數(shù)居民對慢病危險因素尚無清楚的認知,政府以及相關醫(yī)療機構應盡快完善健康教育體系,加大人力和資金投入,開展針對醫(yī)療機構、基層管理者以及慢病患者的健康教育工作。第四,重視全科團隊的建設。英國的初級保健服務由包括全科醫(yī)生、社區(qū)護士和社區(qū)全科藥師在內(nèi)的全科醫(yī)生團隊提供,澳大利亞的TCAs由全科醫(yī)生、藥師、護士、營養(yǎng)師等多學科團隊成員提供。與美國、英國等發(fā)達國家相比,我國全科醫(yī)師數(shù)量嚴重不足,合格的全科醫(yī)師人數(shù)占臨床醫(yī)師人數(shù)的比例不足13%,發(fā)達國家這一比例接近30%,甚至超過50%[44]。中國需要擴大教育培訓規(guī)模,在全國范圍內(nèi)形成一體化的教學與培訓體系,培養(yǎng)出具有實際治療慢病的臨床實踐知識和技術、以及具有協(xié)調(diào)和領導慢病團隊管理能力的慢病管理專家。其次要健全人才激勵機制,引導將更多優(yōu)秀的人才納入慢病管理隊伍。

筆者在本文對國外慢病管理策略進行了調(diào)研分析,并針對國內(nèi)慢病管理提出部分建議。我國應借鑒國外慢病管理的成熟經(jīng)驗,發(fā)揮政府在慢病管理的主導作用,建立健全的醫(yī)療保障體系,重視慢病的一級預防,加強全科團隊在慢病管理中的作用,以提高我國的慢病管理水平。