沈曉娟,曾路梅

2020年初,新型冠狀病毒感染的肺炎爆發(fā)讓全球陷入了防疫“戰(zhàn)爭”之中。在國家政策的干預(yù)下,我國各地疫情勢頭均得到有效的遏制。全民核酸檢測是我國防疫中的重要決策,防控期間,醫(yī)院等公共場所需定期核酸檢測。但因標(biāo)本采集量相對較大和采集時(shí)間較短,易出現(xiàn)無效標(biāo)本,需再次采集,部分患者對此會(huì)出現(xiàn)不理解情緒,降低了標(biāo)本采集的依從性。因此,提升核酸標(biāo)本采集質(zhì)量和效率顯得格外重要[1-2]。品管圈(quality control circle,QCC)活動(dòng)是指相同工作性質(zhì)的成員通過在工作中互補(bǔ)、協(xié)作來解決所發(fā)生的問題,并不斷完善工作機(jī)制的自發(fā)性活動(dòng)[3]。目前,QCC活動(dòng)在提升護(hù)理管理質(zhì)量方面的作用已得到醫(yī)療界的普遍認(rèn)可,可提升護(hù)理操作的規(guī)范性,有助于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)[4-5]。本研究旨在分析QCC活動(dòng)對兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集規(guī)范率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)熱門診行核酸標(biāo)本采集的患兒作為研究對象,將2022年2月21日—3月13日未開展QCC活動(dòng)采集的105例患兒作為對照組,將2022年3月17日—7月11日開展QCC活動(dòng)后采集的105例患兒作為觀察組。對照組男69例,女36例;年齡0～14(4.20±2.48)歲。觀察組男64例,女41例;年齡0～14(4.06±3.11)歲。2組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病情穩(wěn)定,意識(shí)、聽力等均正常;(2)年齡≤14歲;(3)受試者及家屬對試驗(yàn)知情。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)48 h內(nèi)接種過核酸疫苗者;(2)胃腸道疾病導(dǎo)致嚴(yán)重惡心/嘔吐者;(3)口鼻咽部有病癥的急性期患兒,如出血水腫。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用規(guī)范化核酸標(biāo)本采集流程:通過采集申請單核對患兒的基本信息,指導(dǎo)患兒坐于椅上,采集鼻咽部的分泌物,兩側(cè)鼻孔各旋轉(zhuǎn)3～5圈。將標(biāo)本放置于試劑瓶,封閉后直立儲(chǔ)存,標(biāo)注受檢者基本信息,及時(shí)送檢。

1.3.2 觀察組 基于QCC活動(dòng)指導(dǎo)下對核酸標(biāo)本采集流程進(jìn)行優(yōu)化。具體如下:

(1)成立QCC活動(dòng)小組:品管圈成立于2022年3月,小組成員共11名,均為兒童發(fā)熱門診?？漆t(yī)護(hù)人員,年資均≥5年,1名護(hù)士長任圈長,組員10名為圈成員,并制定各級(jí)成員職責(zé),分工明確。鑒于特殊時(shí)期,結(jié)合微信平臺(tái)和視頻錄像進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn),確保護(hù)患間能夠?qū)崿F(xiàn)雙向溝通。

(2)選定QCC活動(dòng)主題:結(jié)合疫情防控指南和我院兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集實(shí)際情況,全體圈員通過“頭腦風(fēng)暴”選定5個(gè)主題,按照“5/3/1”評(píng)價(jià)法從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,將總得分最高的項(xiàng)目作為本次選題。最終確定QCC活動(dòng)的主題為“提高發(fā)熱兒童核酸采集規(guī)范率”。見圖1。

圖1 QCC活動(dòng)主題選定過程圖

(3)兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集現(xiàn)狀調(diào)查:通過對2022年2月21日—3月13日我院就診的105名兒童進(jìn)行核酸標(biāo)本采集操作中發(fā)現(xiàn),護(hù)士更側(cè)重于隔離防護(hù),忽略了標(biāo)本采集的規(guī)范性。此外,核酸標(biāo)本采集的護(hù)士均穿著防護(hù)服、佩戴面屏,操作靈活度受限,操作難度增加,操作規(guī)范性降低。通過受檢患兒調(diào)查結(jié)果和線性標(biāo)尺視覺模擬法對操作的規(guī)范化評(píng)分發(fā)現(xiàn)“采集深度不夠”“解釋評(píng)估不到位”“標(biāo)本未直立儲(chǔ)存”3項(xiàng)占不規(guī)范操作的80.28%。不規(guī)范操作項(xiàng)柏拉圖見圖2。因此,采用“八二”定律將上述3項(xiàng)確定為兒童核酸采集不規(guī)范的整改重點(diǎn)。

圖2 QCC活動(dòng)實(shí)施前兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集不規(guī)范項(xiàng)柏拉圖

(4)目標(biāo)值設(shè)定:圈員按照1/3/5評(píng)價(jià)法分別對該主題的圈能力評(píng)分(以百分?jǐn)?shù)計(jì)算),圈能力=圈能力平均分/總分值×100%=(49/11)/5×100%=89.09%。規(guī)范率現(xiàn)況值=規(guī)范例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)=74/105=70.48%。

改善值=(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=(1-70.48%)×80.28%×89.09%=21.11%。

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=70.48%+21.11%=91.59%。

目標(biāo)值設(shè)定:將兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集規(guī)范率將提升至91.59%。

(5)問題原因分析:圈員通過魚骨圖分析法,從患兒/家屬、護(hù)士、管理、材料及環(huán)境等方面針對3個(gè)主要問題分析核酸標(biāo)本采集不規(guī)范的原因。問題1,采集深度不夠:采樣人員頻繁更換、患兒躲避、未正確固定、擔(dān)心鼻出血(見圖3A)。問題2,解釋評(píng)估不到位:不理解配合要點(diǎn)、未使用壓舌板、評(píng)估內(nèi)容多、無擴(kuò)音器(見圖3B)。問題3,標(biāo)本未直立放置:運(yùn)送中搖晃、工友培訓(xùn)不到位、雙層設(shè)計(jì)不易放入、與標(biāo)本架不匹配(見圖3C)。

3A 問題1原因分析;3B 問題2原因分析;3C 問題3原因分析圖3 兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集不規(guī)范原因分析魚骨圖

(6)真因驗(yàn)證:選取2022年3月17日—3月19日于我院兒童發(fā)熱門診采樣的15例患兒及家屬、10名采樣護(hù)士及5名工友現(xiàn)場調(diào)查后進(jìn)行真因驗(yàn)證。結(jié)果顯示,“擔(dān)心鼻腔出血”“未正確固定”“評(píng)估內(nèi)容多”“采集人員更換頻繁”“中間遮擋隔音”“雙層不易插入”“工友培訓(xùn)不到位”“不理解配合要點(diǎn)”等是核酸標(biāo)本采集不規(guī)范的重要原因(見圖4)。

圖4 兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集不規(guī)范的真因驗(yàn)證柏拉圖

1.4 對策制定及實(shí)施 鼻咽拭子改為口咽拭子。文獻(xiàn)[6]報(bào)道,新冠病毒感染者咽拭子結(jié)果更早,而鼻拭子陽性持續(xù)時(shí)間較長。采集深度、拭子與深層黏膜接觸時(shí)間長短是影響檢測結(jié)果的主要因素,因此在兒童核酸標(biāo)本采集前對患者配合度、意識(shí)等進(jìn)行綜合判斷,年齡較小且配合度較差的患兒則使用更為舒適的口咽拭子采集方法。(2)加強(qiáng)宣傳教育。在標(biāo)本采樣室的外墻張貼鼻咽拭子采集注意事項(xiàng)及正確固定指示圖,讓患兒及家長通過圖文快速了解標(biāo)本采集中的配合要點(diǎn)。對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解因緊張而不配合的情況;向家長介紹標(biāo)本采集期間可能出現(xiàn)的干嘔等反應(yīng),取得其理解及配合。(3)加強(qiáng)對標(biāo)本采集人員的培訓(xùn)。核酸標(biāo)本采集護(hù)士須加強(qiáng)崗前/崗中培訓(xùn)。①制定科學(xué)的培訓(xùn)計(jì)劃:采用本科室人員輪值上崗帶教的方式,崗前培訓(xùn)的形式包括現(xiàn)場演示、視頻教程、操作要點(diǎn)指南文件等,也可通過微信進(jìn)行指導(dǎo);崗中培訓(xùn)主要通過現(xiàn)場演示及監(jiān)控,及時(shí)糾錯(cuò),加強(qiáng)監(jiān)督。每月、每季度進(jìn)行核酸標(biāo)本采集規(guī)范考核,不合格者約談并分析原因,必要時(shí)進(jìn)行示范培訓(xùn)。②培訓(xùn)內(nèi)容:國家新冠肺炎防控指南、院內(nèi)相關(guān)文件等。(4)優(yōu)化流程、加強(qiáng)管理。①核酸采集室開展氣泡管理模式:制定針對兒童發(fā)熱門診的標(biāo)本采集流程,具體流程:標(biāo)本采集→預(yù)檢分診→等候叫號(hào)。制作醒目指引牌方便患兒和家長快速就診。②提升信息化建設(shè):通過自助開單、打印條碼等方式來降低護(hù)士工作量;排班制度方面適當(dāng)增加核酸采樣班次,標(biāo)本采集交由支援護(hù)士負(fù)責(zé),并且有專人進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),合理配置醫(yī)護(hù)資源。(5)引進(jìn)設(shè)備、改善環(huán)境。在候診大廳重新設(shè)計(jì)核酸采樣室,以方便集中操作,并且安裝擴(kuò)音器,以方便護(hù)患之間進(jìn)行溝通和指導(dǎo);調(diào)整采樣室的窗口和座椅高度,以便觀察患兒口鼻腔情況;向醫(yī)療器械廠家制定戒指式微型手電照明,方便在采樣時(shí)清楚觀察到患兒的咽后壁。(6)加強(qiáng)儲(chǔ)存運(yùn)送流程管理。樣本儲(chǔ)存使用一次性單層泡沫板;減少單次樣本送檢量,提高送檢頻次。核酸標(biāo)本垂直放置,在運(yùn)轉(zhuǎn)前雙人核對數(shù)量,運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)防止標(biāo)本污染、倒立等情況。

1.5 觀察指標(biāo) (1)核酸標(biāo)本采集規(guī)范率。規(guī)范率=采集規(guī)范例數(shù)/采集總例數(shù)×100%。(2)QCC活動(dòng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和QCC活動(dòng)進(jìn)步率。達(dá)標(biāo)率=(改善后規(guī)范率-改善前規(guī)范率)/改善值×100%;進(jìn)步率=(改善后規(guī)范率-改善前規(guī)范率)/改善前規(guī)范率×100%,改善前規(guī)范率=現(xiàn)狀值。(3)QCC活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合素質(zhì)水平變化。參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]制定QCC圈員綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)量表,量表從管圈手法運(yùn)用、學(xué)習(xí)能力、成就感、自信心、個(gè)人綜合能力、責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)凝聚力7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)最高5分,最低1分,得分范圍7～35分,預(yù)實(shí)驗(yàn)信效度Cronbach's α=0.874。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒核酸標(biāo)本采集規(guī)范率比較 觀察組患兒核酸標(biāo)本采集規(guī)范率為92.38%,高于對照組的70.48%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒核酸標(biāo)本采集規(guī)范率比較

2.2 QCC活動(dòng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和活動(dòng)進(jìn)步率 本次QCC活動(dòng)達(dá)標(biāo)率=(改善后規(guī)范率-改善前規(guī)范率)/改善值×100%=(92.38%-70.48%)/21.11%×100%=103.74%,QCC活動(dòng)進(jìn)步率=(改善后規(guī)范率-改善前規(guī)范率)/改善前規(guī)范率×100%=(92.38%-70.48%)/70.48%×100%=31.07%。柏拉圖分析顯示,QCC活動(dòng)前標(biāo)本采集不規(guī)范的3項(xiàng)主因“采集深度不夠”“解釋評(píng)估不到位”“標(biāo)本未直立儲(chǔ)存”在QCC活動(dòng)后均顯著下降。見圖5。

圖5 QCC活動(dòng)開展前后核酸標(biāo)本采集不規(guī)范因素的柏拉圖

2.3 QCC活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合素質(zhì)水平比較 QCC活動(dòng)全體圈員活動(dòng)結(jié)束后,對11名醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)進(jìn)行整體評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,活動(dòng)后該組醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)評(píng)分量表各維度評(píng)分均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖6。

表2 QCC活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合素質(zhì)平均評(píng)分變化分,n=11)

圖6 QCC活動(dòng)對圈員素質(zhì)改善的雷達(dá)圖

3 討論

核酸檢測是新型冠狀病毒感染的肺炎診斷重要依據(jù),鼻咽、口咽拭子為標(biāo)本采集常用方法,標(biāo)本采集的規(guī)范性影響結(jié)果的準(zhǔn)確性[8]。發(fā)熱門診的幼齡患者理解力、配合度、忍耐性均不高,加之標(biāo)本存儲(chǔ)、運(yùn)輸不合規(guī)等原因容易導(dǎo)致采集標(biāo)本不達(dá)標(biāo)[9-11]。優(yōu)化采集流程、提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量是亟待解決的實(shí)際問題。QCC活動(dòng)是自發(fā)組織的團(tuán)隊(duì)針對暴露的問題而自主改進(jìn)的活動(dòng),從兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集的操作、環(huán)境、護(hù)士自身素質(zhì)及患兒等各個(gè)方面分析問題解決問題,從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性優(yōu)化。本研究通過現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn),“采集深度不夠”“解釋評(píng)估不到位”“標(biāo)本未直立儲(chǔ)存”3項(xiàng)占所有不規(guī)范操作的80.28%,因此將其作為改善重點(diǎn)。在明確主要問題之后依據(jù)1/3/5評(píng)分法計(jì)算圈能力并設(shè)定目標(biāo),分析、驗(yàn)證其真因。確定真因包括“擔(dān)心鼻腔出血”“未正確固定”“評(píng)估內(nèi)容多”“采集人員更換頻繁”“中間遮擋隔音”“雙層不易插入”“工友培訓(xùn)不到位”“不理解配合要點(diǎn)”等。因此制定了包括鼻咽拭子改為口咽拭子、加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)標(biāo)本采集人員的培訓(xùn)、優(yōu)化流程/加強(qiáng)管理、引進(jìn)設(shè)備/改善環(huán)境、加強(qiáng)標(biāo)本儲(chǔ)存運(yùn)送管理等多種途徑的改善措施。結(jié)果顯示,在QCC活動(dòng)實(shí)施后核酸標(biāo)本采集的規(guī)范率由70.48%提升至92.38%,且QCC活動(dòng)使核酸標(biāo)本采集質(zhì)量達(dá)標(biāo)率為103.74%,進(jìn)步率為31.07%。提示QCC活動(dòng)應(yīng)用于兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集能顯著提升標(biāo)本采集規(guī)范率,全面提升核酸標(biāo)本采集質(zhì)量。馮加麗等[12]研究發(fā)現(xiàn),QCC活動(dòng)能夠提高老年患者在咽拭子采集的舒適度及標(biāo)本的質(zhì)量,與本研究結(jié)果基本相同。原因可能有以下幾個(gè)方面:(1)QCC活動(dòng)應(yīng)用于兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集質(zhì)量改進(jìn)中,可靈活選擇咽拭子采集方式,同時(shí)豐富了健康宣教手段,提升其舒適度,消除患兒的負(fù)性情緒,增強(qiáng)了配合度,標(biāo)本采集質(zhì)量提高[13-14]。(2)QCC活動(dòng)是一個(gè)反復(fù)且持續(xù)的過程,一個(gè)主題完成后需確定新的主題繼續(xù)QCC活動(dòng)。激發(fā)圈員在工作中的主觀能動(dòng)性,熟練掌握QCC活動(dòng)運(yùn)用、分析整合、計(jì)劃制定與實(shí)施,驗(yàn)證各項(xiàng)干預(yù)措施效果,形成一個(gè)良性循環(huán)[15]。

在QCC活動(dòng)開展結(jié)束后,通過對11名圈員的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),QCC活動(dòng)理念手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)凝聚力等7項(xiàng)素質(zhì)評(píng)估得分較活動(dòng)前均明顯提升,其中尤以自信心、QCC活動(dòng)手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)凝聚力、成就感等提升最為明顯,與以往的研究[16]結(jié)果相吻合。究其原因:其一,以解決問題為導(dǎo)向的QCC活動(dòng)理念在實(shí)施期間需系統(tǒng)培訓(xùn)、具有科學(xué)的思維及方法,這就要求護(hù)士必須不斷提升自己以滿足活動(dòng)的需求[17-19],自身能力的進(jìn)步也促使自信心、成就感得到提升;其二,隨著QCC活動(dòng)的反復(fù)開展,不僅可以熟練運(yùn)用QCC活動(dòng),還能讓護(hù)士充分發(fā)揮其預(yù)見性特征,從自身、患兒/家屬、材料、環(huán)境及管理等各角度出發(fā)分析導(dǎo)致操作不規(guī)范的原因,并立即加以改正,圈員之間的協(xié)作配合能力也得到提升[20]。

綜上所述,QCC活動(dòng)能提高兒童發(fā)熱門診核酸標(biāo)本采集的規(guī)范率,顯著改善圈員的綜合素質(zhì),值得推廣。