周濤,張夢(mèng)輝,謝睿,戴偉杰,王宏剛

結(jié)直腸息肉多為腸道良性疾病,若不規(guī)范干預(yù),部分腸息肉可轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)腸癌。結(jié)腸鏡篩查并內(nèi)鏡下切除是防治腸息肉癌變的有效措施[1]。在結(jié)腸癌篩查中,城市和農(nóng)村人群依從性和病變檢出率存在差異[2-4]。既往研究在研究對(duì)象納入時(shí)存在混雜因素不匹配現(xiàn)象,可能存在結(jié)果不準(zhǔn)。傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)方法是對(duì)分組人群間混雜因素進(jìn)行匹配,減少混雜因素對(duì)結(jié)果的干擾,分析出觀察指標(biāo)組間比較的真實(shí)結(jié)果,使得出的結(jié)論更為可靠[5-6]。目前暫無關(guān)于PSM方法應(yīng)用于城市與農(nóng)村人群結(jié)腸鏡腸息肉檢出率差異的研究?；诖?本研究應(yīng)用PSM方法匹配城市與農(nóng)村人群混雜因素,比較城市與農(nóng)村人群腸息肉檢出率差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月淮安市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的受試者5 998例(行無痛腸鏡檢查和有痛腸鏡檢查各2 999例)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡10～90歲,行結(jié)腸鏡檢查;(2)戶籍和居住地址信息齊全;(3)依從性高,能夠配合完成腸道準(zhǔn)備;(4)無腸鏡檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重心肺功能障礙者,不能耐受結(jié)腸鏡檢查者;(2)有結(jié)腸癌、炎癥性腸病等慢性器質(zhì)性腸道疾病者;(3)處于妊娠期或精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 結(jié)腸鏡術(shù)前,由醫(yī)務(wù)人員采用展板及宣傳彩頁對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查健康宣教,包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等。手術(shù)由具備內(nèi)鏡操作資質(zhì)的消化科主治及以上級(jí)別的醫(yī)生進(jìn)行,檢查儀器為奧林巴斯電子結(jié)腸鏡QF-260型或QF-290型。無痛腸鏡組受試者采用全身靜脈麻醉,有痛腸鏡不采取麻醉措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)PSM配備前后,不同居住地(城市與農(nóng)村)受試者一般資料、腸鏡檢查滿意度及腸鏡檢查結(jié)果比較。一般資料包括年齡、性別、腸鏡類型。采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表[7-8]評(píng)分評(píng)估受試者腸道準(zhǔn)備滿意度,以總分≥6分表示準(zhǔn)備滿意,<6分表示不滿意;腸鏡檢查結(jié)果中,以腸鏡未發(fā)現(xiàn)糜爛、潰瘍、息肉、占位等器質(zhì)性病變定義為“腸鏡無異?！?反則定義為異常。(2)腸息肉檢出率。比較不同居住地和不同腸鏡下結(jié)腸不同部位的腸息肉檢出率,結(jié)腸部位升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局城鄉(xiāng)劃分代碼對(duì)受試者的長期定居地進(jìn)行城市與農(nóng)村劃分[9]。

2 結(jié)果

2.1 PSM匹配前不同居住地受試者一般資料、腸鏡檢查滿意度及腸鏡檢查結(jié)果比較 5 998例受試者中,2 906例來自城市,3 092例來自農(nóng)村。平均年齡(50.86±13.48)歲,城市組受試者年齡為(48.74±13.27)歲,低于農(nóng)村的(52.85±13.36)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。總體人群男性3 172例,其中城市男性占比54.92%,高于農(nóng)村的50.97%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。城市組受試者無痛腸鏡、腸道準(zhǔn)備滿意占比高于農(nóng)村,腸鏡檢查結(jié)果異常占比低于農(nóng)村,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表1 PSM匹配前不同居住地受試者一般資料、腸鏡檢查滿意度及腸鏡檢查結(jié)果比較

2.2 PSM匹配后不同居住地受試者一般資料、腸道準(zhǔn)備滿意度及腸鏡檢查結(jié)果比較 不同居住地受試者行PSM匹配,匹配比例1∶1,匹配方式為最鄰近匹配,匹配容差為0.002,共匹配成功 5 038例(2 519對(duì)),見表2。匹配后,2組間年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),達(dá)到平衡可比。城市組受試者無痛腸鏡占比高于農(nóng)村組,腸鏡檢查結(jié)果異常占比低于農(nóng)村組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而2組受試者腸道準(zhǔn)備滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 PSM匹配后不同居住地受試者一般資料、腸道準(zhǔn)備滿意度及腸鏡檢查結(jié)果比較

2.3 不同居住地受試者腸息肉檢出率比較 腸息肉總檢出率為24.63%(1 241/5 038)。其中,城市為23.54%,農(nóng)村為25.72%,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。城市受試者直腸部位息肉檢出率為6.79%,低于農(nóng)村的8.65%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組受試者升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸部位腸息肉檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同居住地受試者腸息肉檢出率比較

2.4 不同腸鏡受試者腸道準(zhǔn)備滿意度、腸鏡檢查結(jié)果及腸息肉檢出率比較 在PSM匹配后的5 038例受試者中,2 452例行無痛腸鏡檢查,作為無痛腸鏡組;2 586例受試者行有痛腸鏡檢查,作為有痛腸鏡組。2組間腸道準(zhǔn)備滿意度、腸鏡檢查結(jié)果及腸息肉檢出率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 PSM匹配后不同腸鏡受試者腸道準(zhǔn)備滿意度、腸鏡檢查結(jié)果及腸息肉檢出率比較

3 討論

結(jié)腸息肉是較常見的腸道良性疾病。隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)和消化內(nèi)鏡的普及應(yīng)用,結(jié)腸息肉的檢出人數(shù)有增加趨勢(shì)。城市和農(nóng)村人群的腸鏡檢查依從性和病變檢出率存在部分差異,但是既往的研究比較未能排除年齡、性別等混雜因素的干擾,可能存在數(shù)據(jù)偏移。本研究創(chuàng)新性應(yīng)用PSM匹配法回顧性分析單中心結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù),比較城市和農(nóng)村受試者腸息肉檢出率差異。

本研究結(jié)果顯示,總?cè)巳耗c息肉檢出率為24.6%,與既往研究[1]報(bào)道結(jié)果一致。不同居住地受試者腸息肉總檢出率無差異,分部位比較顯示,城市人群直腸部位腸息肉檢出率低于農(nóng)村人群,而不同居住地受試者結(jié)腸其他部位(升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸)腸息肉檢出率無差異。另外,不同腸鏡類型(有痛與無痛)腸息肉檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

既往有研究[10]認(rèn)為,城市人群直腸癌發(fā)病率和死亡率均高于農(nóng)村人群。直腸息肉向直腸癌的轉(zhuǎn)變需要經(jīng)過黏膜增生、腺瘤樣改變、重度不典型增生、腺癌等過程,機(jī)制涉及腸道微生態(tài)、基因變異等多種因素[11]。腸息肉與攝入食物種類和多少有一定關(guān)系[12]。高飽和脂肪酸食物可引起腸道黏膜的慢性炎癥,進(jìn)而促進(jìn)腸息肉的形成。高熱量和低纖維食物易引起消化不良,出現(xiàn)便秘,增加了結(jié)腸內(nèi)有害物質(zhì)對(duì)黏膜的暴露,從而增加了腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)。紅肉在消化過程中會(huì)釋放血紅素,并與結(jié)腸內(nèi)有害物質(zhì)相互作用,可導(dǎo)致細(xì)胞損傷和癌變。本地區(qū)直腸息肉檢出率偏高,可能與飲食習(xí)慣有一定關(guān)系。本地區(qū)是消化系統(tǒng)腫瘤高發(fā)地區(qū),攝入紅肉、加工肉類食物相對(duì)偏多,膳食纖維較少。本研究發(fā)現(xiàn),農(nóng)村人群直腸息肉檢出率高于城市人群,可能與本地區(qū)農(nóng)村人群喜食腌制食物有關(guān)。腌制食物中的亞硝酸鹽被胃內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)化為N-亞硝基化合物,對(duì)結(jié)腸黏膜產(chǎn)生刺激作用,促進(jìn)直腸息肉形成。建議本地區(qū)農(nóng)村人群應(yīng)重視結(jié)腸鏡篩查,如發(fā)現(xiàn)直腸息肉需盡早考慮干預(yù)。對(duì)于1 cm以內(nèi)的腸息肉,冷圈套切除術(shù)有較好的療效及安全性[13-14]。目前,關(guān)于腸鏡類型與腸息肉檢出率之間關(guān)聯(lián)研究結(jié)果不盡相同。Dominitz等[15]通過對(duì)32萬樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn),是否采用無痛腸鏡與腸息肉檢出率沒有顯著關(guān)聯(lián)。而國內(nèi)學(xué)者,陳麗芬等[16]研究認(rèn)為,無痛腸鏡可提高腸息肉和腺瘤檢出率。近期研究[17-18]也有報(bào)道,無痛腸鏡可降低腸息肉漏診率?？赡茉?yàn)?無痛腸鏡應(yīng)用可減少受試者腸道蠕動(dòng),且靜息狀態(tài)下受試者體位配合度高,有利于腸息肉的檢出。本研究中,采用不同腸鏡受試者腸息肉檢出率無差異?？赡芘c有痛腸鏡受試者身心耐受力較強(qiáng),有信心耐受操作不適等人群特征有關(guān);另外術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)水平高,使有痛腸鏡并未降低腸息肉的檢出率。優(yōu)化腸道準(zhǔn)備方案會(huì)影響息肉檢出率[19],規(guī)范充足的腸道準(zhǔn)備方案有助于提高腸息肉檢出率[20]。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),對(duì)門診患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備指導(dǎo),有助于提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[21]。對(duì)于農(nóng)村人群,特別是老年人,不適用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)宣教指導(dǎo),降低準(zhǔn)備質(zhì)量[22]。為此,需進(jìn)一步優(yōu)化腸道準(zhǔn)備宣教程序,探討適合農(nóng)村老年患者就醫(yī)的便捷高效策略[23]。另外,大眾人群對(duì)腸鏡檢查接受度和依從性還需進(jìn)一步科普教育[24-25]。

組間分布不均衡,可能導(dǎo)致研究結(jié)論受混雜因素干擾[26]。PSM方法可很好地控制混雜因素[27]。本研究結(jié)果顯示,PSM匹配前后部分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果發(fā)生變化。不同居住地受試者腸道準(zhǔn)備滿意度PSM匹配前,城市高于農(nóng)村,而PSM匹配后變?yōu)闊o差異。提示2組受試者經(jīng)年齡和性別匹配后,具有可比性,增加了研究結(jié)果的可信度。本文創(chuàng)新性地將PSM應(yīng)用于不同居住地受試者腸息肉檢出率研究,更準(zhǔn)確地反映腸息肉檢出率在城鄉(xiāng)之間的差異。

綜上所述,本研究基于PSM方法分析結(jié)腸鏡檢查人群數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)城市人群和農(nóng)村人群腸鏡檢查結(jié)果存在部分差異,且無痛腸鏡檢查并不增加腸息肉檢出率。