康佳,符詩(shī)薇,徐洪波

乳腺癌的發(fā)病率系全球女性惡性腫瘤第一位,死亡率位居第二[1]。其主要治療手段包括手術(shù)治療、全身化療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等,其中手術(shù)治療的主要方式為改良根治術(shù)和保乳手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2],近80%的乳腺癌患者需要接受乳房切除術(shù),手術(shù)切除造成的乳房殘缺對(duì)女性的身心健康會(huì)產(chǎn)生巨大影響。乳房重建術(shù)重塑了乳房,可有效緩解女性心理壓力,重拾信心,逐漸被臨床推廣應(yīng)用,但這也帶來(lái)了新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。放射治療是乳腺癌綜合治療中非常重要的一部分,乳腺癌全切術(shù)后放射治療可減少局部復(fù)發(fā)率,提高患者的局部控制率和生存率。但對(duì)于行乳房重建且需行放射治療的患者,重建組織是否影響放射治療的實(shí)施和靶區(qū)的劑量分布、危及器官的受照劑量,增加放療并發(fā)癥;同時(shí),放射治療是否導(dǎo)致重建組織的美觀(guān)度下降、降低重建成功率,值得我們的關(guān)注。本研究旨在探討乳腺癌改良根治術(shù)與乳房重建術(shù)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)劑量學(xué)及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2022年12月行乳腺癌術(shù)后放射治療的女性患者60例為研究對(duì)象。將行乳腺癌改良根治術(shù)30例患者列為改良組,行改良根治術(shù)聯(lián)合乳房重建術(shù)的30例患者列為重建組。其中重建組年齡26～51(41.60±6.673)歲;腫瘤位置:左12例,右18例;臨床T分期:T1 10例,T2 18例,T3 2例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目:N0 5個(gè),N1 10個(gè),N2 12個(gè),N3 3個(gè);TNM分期Ⅰ期3例,Ⅱ期10例,Ⅲ期17例。改良組年齡24～47(37.27±6.198)歲;腫瘤位置:左16例,右14例;臨床T分期:T1 6例,T2 22例,T3 2例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目:N0 0個(gè),N1 14個(gè),N2 14個(gè),N3 2個(gè);TNM分期Ⅰ期0例,Ⅱ期14例,Ⅲ期16例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡≥18歲;(2)卡氏評(píng)分≥80分;(3)術(shù)后病理明確診斷為乳腺惡性腫瘤;(4)術(shù)后均已完成放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神障礙或不能配合完成問(wèn)答的患者;(2)患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)既往患者胸部有放療史;(4)有自身免疫性疾病等影響皮膚愈合能力的疾病。

1.3 方法

1.3.1 改良組 采用乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后采取調(diào)強(qiáng)放療。放療流程:患者采取仰臥位,放置補(bǔ)償膜,采用體膜和乳腺發(fā)泡膠固定體位,放置金屬標(biāo)記,標(biāo)記位置包括手術(shù)瘢痕、乳腺下緣2 cm及鎖骨頭下緣水平。行CT模擬掃描,掃描范圍從環(huán)甲膜上2 cm至胸廓下緣,層厚為5 mm。由放療科主任醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà),全乳腺計(jì)劃靶區(qū)(PTV)包括鎖骨上下區(qū)和胸壁野,若原發(fā)灶位于乳暈區(qū)、內(nèi)側(cè)象限者同時(shí)照射內(nèi)乳淋巴結(jié)。同時(shí)對(duì)雙側(cè)肺、心臟、脊髓等危及器官進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)。入組患者均采取6 MV X線(xiàn),照射劑量:5 000 cGy/25Fx,單次劑量:200 cGy。計(jì)劃靶區(qū)要求如下:受到5 000 cGy照射的體積>總體積的95%(即PTV 95%≥5 000 cGy),受到4 750 cGy照射的體積>總體積的99%(即PTV 99%≥4 750 cGy),受到5 250 cGy的體積≤5%(即PTV 5%≤5 250 cGy)。危及器官的限量要求如下:左側(cè)乳腺癌的心臟平均劑量(Dmean)≤800～1 000 cGy;右側(cè)乳腺癌不直接照射到心臟。同側(cè)肺受到2 000 cGy照射的體積<總體積的30%(V20<30%),受到500 cGy照射的體積<總體積的60%(V5<60%)。脊髓的最大受照劑量<4 500 cGy。靶區(qū)勾畫(huà)完成后傳至計(jì)劃系統(tǒng),由物理師設(shè)計(jì)、放療醫(yī)師評(píng)估后開(kāi)始實(shí)施放療。

1.3.2 重建組 采用乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合乳房重建術(shù),術(shù)后采取調(diào)強(qiáng)放療。放療流程同改良組,重建方式為假體重建,靶區(qū)勾畫(huà)中,若假體位于胸大肌前靶區(qū)則包括假體,若假體位于胸大肌后,靶區(qū)后界為假體前緣;重建方式為自體組織重建,靶區(qū)勾畫(huà)包括自體組織。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)PTV相關(guān)放療參數(shù)。通過(guò)劑量體積直方圖(DVH)測(cè)量PTV的Dmean,2%、98%、50%靶區(qū)體積所受照劑量(D2、D98、D50),均勻性指數(shù)(HI)=(D2-D98)/D50。(2)患側(cè)肺相關(guān)放療參數(shù)。比較2組患側(cè)肺的Dmean,接受500、2 000、3 000 cGy照射的體積百分比(V5、V20、V30)。(3)左乳癌患者心臟相關(guān)放療參數(shù)。比較2組中左乳癌患者心臟的Dmean,接受3 000、4 000 cGy照射的體積百分比(V30、V40)。(4)急性放射性皮炎分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生情況。通過(guò)電話(huà)及門(mén)診隨訪(fǎng)記錄2組急性放射性皮炎及并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口不良事件、血清腫、脂肪壞死、重建失敗、包膜攣縮。急性放射性皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3],0級(jí):無(wú)變化;Ⅰ級(jí):水皰樣、淡紅或暗紅斑,脫發(fā),干性脫皮,少汗。Ⅱ級(jí):觸痛性紅斑或鮮紅斑,片狀濕性脫皮,中度水腫;Ⅲ級(jí):皮膚皺褶部位以外融合性濕性脫皮,凹陷性水腫;Ⅳ級(jí):潰瘍,出血,壞死。(5)滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量。采用Breast-Q量表2.0中文版[4]的問(wèn)卷對(duì)2組患者的社會(huì)心理健康、性健康、乳房滿(mǎn)意度及胸部軀體健康4個(gè)維度評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的滿(mǎn)意度或生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組PTV相關(guān)放療參數(shù)比較 2組PTV的 Dmean、D2、D98、D50及HI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組PTV相關(guān)放療參數(shù)比較

2.2 2組患側(cè)肺相關(guān)放療參數(shù)比較 2組患側(cè)肺的Dmean、V5、V20及V30比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患側(cè)肺相關(guān)放療參數(shù)比較

2.3 2組左乳癌患者心臟相關(guān)放療參數(shù)比較 2組中,左乳癌患者心臟的Dmean、V30、V40比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組左乳癌患者心臟相關(guān)放療參數(shù)比較

2.4 2組急性放射性皮炎分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組急性放射性皮炎分級(jí)及切口不良事件、血清腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但重建組有脂肪壞死、重建失敗及包膜攣縮發(fā)生,放療并發(fā)癥總發(fā)生率高于改良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組急性放射性皮炎分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=30)

2.5 2組Breast-Q評(píng)分比較 重建組社會(huì)心理健康、性健康、乳房滿(mǎn)意度及胸部軀體健康評(píng)分均高于改良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組Breast-Q評(píng)分比較分)

3 討論

乳腺癌是全球最常見(jiàn)的癌癥類(lèi)型之一,全世界每年超過(guò)2萬(wàn)名女性被診斷為乳腺癌[5]。乳房切除術(shù)是治療乳腺癌主要手術(shù)方式,但其嚴(yán)重影響患者身體形象和性功能,使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、不滿(mǎn)、情緒障礙等不良情緒甚至羞恥感,隨著人們生活水平的提高且患者越來(lái)越趨于年輕化,對(duì)術(shù)后乳房外形的完整性以及美觀(guān)度提出了更高要求,越來(lái)越多患者關(guān)注術(shù)后生活質(zhì)量。乳房重建手術(shù),一方面恢復(fù)乳房形狀,另一方面修復(fù)心理創(chuàng)傷,改善患者身心健康,提高生活質(zhì)量,使需行全乳切除術(shù)的患者恢復(fù)正常的社會(huì)角色[6-8]。根據(jù)重建手術(shù)時(shí)機(jī)可分為一期乳房重建和二期乳房重建,一期乳房重建為在行乳腺癌改良根治術(shù)同時(shí)行重建術(shù),二期乳房重建術(shù)為在乳腺癌改良根治術(shù)后半年后實(shí)施;根據(jù)材料不同又可分為植入物重建和自體組織重建[9]。根據(jù)2017年統(tǒng)計(jì)結(jié)果[10]顯示,我國(guó)乳房重建僅占全切除術(shù)的10.73%,遠(yuǎn)低于歐美乳房重建率(40%～50%)[11- 12],但我國(guó)乳腺癌發(fā)病率、重建率正逐漸增多,且人口基數(shù)較大,迫切需要更多的研究進(jìn)行臨床工作指導(dǎo)。

本研究比較了乳腺癌改良根治術(shù)與乳房重建術(shù)術(shù)后的放療計(jì)劃,發(fā)現(xiàn)2組PTV的 Dmean、D2、D98、D50、HI,患側(cè)肺的Dmean、V5、V20、V30,左乳癌患者心臟的Dmean、V30、V40比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示乳房重建術(shù)并未因重建組織的存在影響計(jì)劃靶區(qū)的劑量分布和危及器官的受照劑量,接受放射治療同樣具有較好的靶區(qū)劑量覆蓋。既往研究結(jié)果類(lèi)似,Na等[13]為評(píng)估乳房重建術(shù)放療計(jì)劃開(kāi)展一項(xiàng)前瞻性研究,該研究從2015年—2017年共納入93例乳房重建患者,其中51例行術(shù)后輔助放療,結(jié)果顯示治療靶區(qū)有較好的靶區(qū)覆蓋,內(nèi)乳淋巴結(jié)(V90= 98.5%)、胸壁及局部淋巴結(jié)(V95=99.7%),且危及器官均在可接受范圍內(nèi);Perrucci等[14]選取了30例乳房重建的患者,分析其接受放療的放療計(jì)劃,結(jié)果顯示對(duì)放射治療劑量分布無(wú)顯著影響;Nisha等[15]開(kāi)展的回顧性研究比較了乳房全切術(shù)和乳房重建術(shù)的放療計(jì)劃,共納入247例行術(shù)后放療乳腺癌患者,其中51例為乳房全切術(shù),196例為乳房全切后行乳房重建術(shù),結(jié)果顯示90%的乳房重建患者胸壁靶區(qū)的劑量分布良好,對(duì)于患側(cè)肺的保護(hù)方面,重建組的Dmean、Dmax、V20較未重建組低,對(duì)于心臟的保護(hù),兩組之間無(wú)差異。但乳房重建術(shù)患者照射內(nèi)乳淋巴結(jié)是否增加危及器官受照劑量、影響靶區(qū)劑量分布存在爭(zhēng)議。既往有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)乳房重建術(shù)行內(nèi)乳淋巴結(jié)照射顯著增加了肺、心臟的受照劑量;近年一項(xiàng)前瞻性研究[16]得出不一樣的結(jié)論,該研究中51例乳房重建接受了放射治療,內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)、胸壁及局部淋巴結(jié)靶區(qū)劑量分布良好,且并未增加危及器官受照劑量,截然相反的研究結(jié)果可能得益于放療技術(shù)的不斷革新。

對(duì)于需進(jìn)行放射治療的乳房重建患者,多數(shù)研究[17- 18]提示接受放療后使得重建乳房美觀(guān)度下降,有術(shù)后感染、包膜攣縮甚至重建失敗等不良反應(yīng)。一項(xiàng)大樣本研究[19]中,納入4781例乳腺癌全切術(shù)后乳房重建的患者,其中植入物重建3846例,自體組織重建935例,兩組患者均行術(shù)后放療,放療并發(fā)癥分別為45.3%和30.8%,重建失敗率分別為29.4%和4.3%,多因素結(jié)果顯示植入物重建的放療并發(fā)癥、重建失敗率分別是自體組織重建的2倍和11倍。因此對(duì)于乳房重建術(shù)后需行術(shù)后放射治療,自體組織重建較植入物重建更具優(yōu)勢(shì),相關(guān)指南[20]也推薦乳房重建方式優(yōu)先選擇自體組織重建。本研究中,重建組有發(fā)生脂肪壞死、重建失敗、包膜攣縮的發(fā)生,放療并發(fā)癥總發(fā)生率高于改良組,其中包膜攣縮發(fā)生率達(dá)23.33%,因乳房重建病例較少,無(wú)法對(duì)將重建組進(jìn)一步分類(lèi)。雖然放射治療可能導(dǎo)致重建失敗、包膜攣縮等其他并發(fā)癥,但乳房的重建卻可明顯改善患者的滿(mǎn)意度和滿(mǎn)意度。本研究應(yīng)用Breast-Q評(píng)分系統(tǒng)顯示乳房重建組的社會(huì)心理健康、性健康、乳房滿(mǎn)意度及胸部軀體健康評(píng)分均高于改良組。乳房重建術(shù)的意義在于為更多患者提供了可選擇的方案,在保證生存的前提下提高患者的生存質(zhì)量,讓女性朋友重拾生活自信。

綜上所述,乳房重建術(shù)不會(huì)因重建組織影響患者放射治療中計(jì)劃靶區(qū)的劑量分布、危及器官的受照劑量,不會(huì)增加急性放射性皮炎、切口不良事件、血清腫發(fā)生率,且可改善患者生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度。但重建術(shù)接受放療可能會(huì)導(dǎo)致脂肪壞死、重建失敗及包膜攣縮發(fā)生,增加放療并發(fā)癥發(fā)生率。