余晶晶,趙麗敏,余婷,段含含

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟疾病的主要替代治療模式之一。內(nèi)瘺因使用方便、感染率低以及通暢率高等優(yōu)勢(shì)已逐漸成為我國MHD患者首選的永久性血液透析通路。然而,內(nèi)瘺也存在血栓閉塞、狹窄以及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥,導(dǎo)致內(nèi)瘺出現(xiàn)失功。既往文獻(xiàn)[1]報(bào)道,國內(nèi)MHD患者內(nèi)瘺失功的比例波動(dòng)于8.33%～50.00%。內(nèi)瘺失功不僅增加MHD患者的住院周期和住院率,而且也是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因而,積極探討導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別高?；颊吆瓦M(jìn)行早期預(yù)防及干預(yù)。有關(guān)研究[3-5]表明,高齡、合并糖尿病、透析中頻繁低血壓、自我護(hù)理能力差等因素是內(nèi)瘺失功的高危因素。然而國內(nèi)外MHD患者特征及人造血管使用率等因素存在較大差異,國內(nèi)MHD患者發(fā)生內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素仍不十分明確。故而,本研究擬對(duì)本中心的MHD患者進(jìn)行回顧性分析,明確發(fā)生內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素,為后續(xù)臨床預(yù)防和早期干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月—2023年2月我科行長(zhǎng)期規(guī)律透析114例MHD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析且透析時(shí)間超過6個(gè)月;(2)年齡≥18歲;(3)每周3次血液透析,每次4小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)半永久導(dǎo)管透析患者;(2)合并嚴(yán)重的肝功能不全、活動(dòng)性惡性腫瘤、精神障礙等;(3)合并急性感染。本研究方案經(jīng)上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)23K43),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)瘺失功的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)瘺側(cè)震顫消失,觸之無搏動(dòng),聽診無血管雜音或雜音微弱。(2)透析時(shí)血流量不足(<150 mL/min),無法完成血液透析治療。(3)血管彩超提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄超過50%。出現(xiàn)以上任何一條即判定為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功[6]。

1.2.2 資料收集方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料,鑒于患者生化檢查指標(biāo)波動(dòng),故選取內(nèi)瘺失功前半年內(nèi)指標(biāo),取平均值后納入統(tǒng)計(jì)分析,無內(nèi)瘺失功組患者則選取近半年生化指標(biāo)進(jìn)行平均后進(jìn)行分析。臨床指標(biāo)包括患者性別、年齡、透析年齡、原發(fā)病、是否合并糖尿病、超濾率、內(nèi)瘺使用時(shí)間、透析后壓迫時(shí)間、穿刺失敗占比和透析中是否低血壓。穿刺失敗定義為穿刺失敗次數(shù)/總穿刺次數(shù)>10%。生化指標(biāo)包括:谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、B型腦鈉肽(BNP)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血小板(Plt)計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)、鉀離子(K)、磷(P)、總鈣(Ca)、總膽汁酸(TBA)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)等指標(biāo)。此外,患者血液透析充分性指標(biāo),如尿素清除指數(shù)(SpKt/V和eKt/V)、蛋白轉(zhuǎn)換率(NPCR)和尿素下降率(URR)亦納入分析。

2 結(jié)果

2.1 影響維持性血液透析患者內(nèi)瘺失功的單因素分析 納入的114例患者中有26例(22.81%)患者發(fā)生內(nèi)瘺失功,歸為失功組。114例患者中包括男77例,女37例,平均年齡(63.96±12.21)歲,平均透析年齡(3.77±1.73)年,其中27例(23.68%)患者合并糖尿病。患者終末期腎病病因包括糖尿病(n=27)、慢性腎小球腎炎(n=58)、多囊腎(n=8)及病因不明(n=21)。失功組人造血管比例、透析后壓迫止血時(shí)間>30 min比例、透析中低血壓比例及LDL、TC、TG水平均高于非失功組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);失功組HDL水平低于非失功組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間其余指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響維持性血液透析患者內(nèi)瘺失功的單因素分析

2.2 危險(xiǎn)因素賦值 對(duì)表1單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值,如表2所示。

表2 變量賦值表

2.3 影響MHD患者內(nèi)瘺失功的多因素分析 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果表明,人造血管、透析后壓迫止血>30 min、透析中低血壓以及LDL水平是影響MHD患者內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素。構(gòu)建回歸方程F=2.84+2.12×通路類型+1.37×透析后壓迫止血+2.48×透析中低血壓+1.63×LDL。進(jìn)一步得出內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)模型:Y=ExP(F)/[1+ExP(F)],其中Y為MHD患者發(fā)生內(nèi)瘺失功的概率。見表3。

表3 影響維持性血液透析患者內(nèi)瘺失功的多因素分析

2.4 預(yù)測(cè)模型的建立及預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià) 以是否發(fā)生內(nèi)瘺失功為因變量,當(dāng)最佳臨界值取0.247時(shí),內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)約登指數(shù)最大(0.629),AUC為0.882(95%CI0.805～0.937),敏感度為73.08%,特異度為89.77%。見圖1。

圖1 多因素Logistic回歸模型對(duì)MHD患者發(fā)生內(nèi)瘺失功預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

3.1 人造血管的MHD患者發(fā)生內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)顯著升高 自體內(nèi)瘺目前仍是MHD患者永久性通路的首選。黃玉萍等[8]對(duì)蚌埠地區(qū)MHD患者的研究顯示,高達(dá)88.38%的患者使用自體內(nèi)瘺,與本研究所報(bào)道的82.46%類似。研究[9]表明,同自體內(nèi)瘺相比,人造血管雖然具有穿刺簡(jiǎn)單、成熟時(shí)間短、血流量大和透析充分性高等優(yōu)勢(shì),但也存在感染風(fēng)險(xiǎn)高和通暢率低等缺點(diǎn),在國內(nèi)主要用于自體血管條件差、無法行自體內(nèi)瘺的患者。國內(nèi)外血管通路專家指南均推薦自體內(nèi)瘺作為永久性血管通路的首選[10-11]。Arhuidese等[12]對(duì)美國90417例MHD患者的回顧性分析表明,自體內(nèi)瘺的通暢率較人造血管高26%。人工血管內(nèi)瘺高失功率也可能與穿刺技術(shù)、感染以及易反復(fù)血栓形成有關(guān)。因此,對(duì)于人造血管的MHD患者需積極進(jìn)行健康宣教和相關(guān)培訓(xùn),減少內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 透析后壓迫時(shí)間過久和透析中低血壓需格外關(guān)注 本研究顯示透析后壓迫止血時(shí)間過久是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素,與國內(nèi)學(xué)者羅國平[13]等報(bào)道結(jié)果相一致。目前壓迫止血時(shí)間過久導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的具體機(jī)制尚不明確,有文獻(xiàn)推測(cè)可能與機(jī)械壓迫、內(nèi)皮損傷以及內(nèi)瘺血流量下降等因素有關(guān)。例如,Vazquez-Padron等[14]證實(shí),長(zhǎng)期機(jī)械壓迫能夠促進(jìn)內(nèi)瘺內(nèi)膜增生,促發(fā)內(nèi)瘺失功。

透析中低血壓是血液透析常見的并發(fā)癥。既往研究[15]顯示,約5%～32.5%的血液透析患者存在透析中低血壓。透析中低血壓不僅導(dǎo)致患者頭暈,而且增加患者提前下機(jī)、透析不充分的風(fēng)險(xiǎn),也可能誘發(fā)腦缺血、心肌頓挫等重要并發(fā)癥,增加MHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。See團(tuán)隊(duì)的研究[17]表明,透析中收縮壓過低患者發(fā)生內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)增加15%,表明透析中低血壓能夠誘發(fā)內(nèi)瘺血栓形成,增加內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極關(guān)注患者透析中的血壓變化情況,對(duì)常出現(xiàn)透析中低血壓的患者早期進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理和干預(yù),有助于降低內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)[18]。

3.3 LDL升高是MHD內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素 在生化指標(biāo)方面,本研究表明LDL過高亦容易增加患者內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)。Serati等[19]發(fā)現(xiàn),LDL較高的MHD患者其發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Li等[20]對(duì)121例自體內(nèi)瘺的回顧性分析表明,內(nèi)瘺失功組和非失功組患者LDL水平存在顯著差異,可能與高脂血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血管狹窄有關(guān)。因此對(duì)存在高脂血癥的MHD患者進(jìn)行干預(yù)可能有助于延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用周期。

3.4 模型預(yù)測(cè)能力 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型不僅對(duì)臨床上識(shí)別內(nèi)瘺失功高危患者有所幫助,而且能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè)。本研究綜合上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能為0.882,提示其具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。國內(nèi)學(xué)者鄭詩[21]等利用隨機(jī)森林模型和Logistic回歸模型構(gòu)建了MHD患者的內(nèi)瘺失功模型,其AUC為0.911,略高于本研究所報(bào)道的0.882,這可能與其樣本量較大等因素有關(guān)。

3.5 研究不足之處 首先,本研究設(shè)計(jì)為單中心回顧性分析,研究結(jié)論可能受到選擇偏倚等因素的影響,多因素分析95%CI范圍過寬,提示樣本量仍需加大,未來需開展前瞻性、多中心、大樣本研究對(duì)這一主題進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。其次,既往有研究[22]表明,糖尿病、血紅蛋白含量等因素亦是內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素,但在本研究中均無明顯預(yù)測(cè)意義,這可能與所納入研究人群特征等因素有關(guān),這也側(cè)面反應(yīng)出針對(duì)本中心MHD人群展開研究以指導(dǎo)實(shí)踐的重要性。最后,患者自身護(hù)理能力也可能對(duì)內(nèi)瘺失功造成一定的影響,但此因素較難量化,本研究中未予以分析。

綜上所述,使用人造血管、透析后壓迫止血>30 min、透析中低血壓以及高LDL水平的MHD患者更易發(fā)生內(nèi)瘺失功。針對(duì)內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)較大的透析患者,做到早期發(fā)現(xiàn)和治療,以提高患者“生命線”的使用壽命。