吳啟美, 徐興欣, 盧 文

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科, 安徽 合肥 230000)

IgA腎病臨床表現為血尿、蛋白尿、高血壓以及不同程度的腎功能損傷,其病理特征為腎小球系膜區(qū)沉積有大量免疫球蛋白A,自然病程內約40%的IgA腎病患者可發(fā)展為終末期腎臟病,為患者的家庭以及社會帶來了沉重的負擔[1]。臨床上治療IgA腎病主要分為支持治療和免疫抑制治療,其中支持治療包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、控制血壓等,ACEI/ARB均屬于腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI),而免疫抑制治療主要為糖皮質激素、免疫抑制劑等[2-3]。目前單純RASI治療對于IgA腎病療效有限,而糖皮質激素應用的安全性和有效性仍存在爭議。羥氯喹常被臨床用于激素不耐受或激素禁忌的臨床替代免疫抑制劑,近年來被證實對于免疫相關疾病伴有腎臟損傷具有較好的療效[4-5]。故本次研究在IgA腎病患者中聯合應用RASI及羥氯喹并探討其可能的腎臟保護作用,現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年1月至2022年12月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科行腎活檢術明確診斷為原發(fā)性IgA腎病的患者共84例,采用簡單隨機分組法將研究對象分為對照組和觀察組各42例,一般資料如下:對照組中男性26例,女性16例,年齡25～50周歲,平均年齡(37.9412.55)歲,病程6～12個月,平均病程(7.213.54)月;觀察組中男性27例,女性15例,年齡27～52周歲,平均年齡(38.2813.77)周歲,病程6～12個月,平均病程(9.483.25)個月。兩組IgA腎病患者的一般資料結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2診斷標準:參考中華醫(yī)學會發(fā)布的《臨床診療指南·腎臟病學分冊》[6]IgA腎病診斷標準。臨床表現:孤立性血尿、反復發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿,可合并水腫、高血壓、腎功能減退,表現為腎炎綜合征或腎病綜合征。病理診斷:①光鏡:可見腎小球系膜病變,表現為系膜增生和系膜基質增多;②免疫病理改變:以IgA為主的免疫球蛋白質在腎小球系膜區(qū)呈團狀或顆粒狀彌漫沉積[7]。

1.3納入標準:①符合IgA腎病診斷標準且腎穿刺活檢證實為原發(fā)性IgA腎病的患者;②年齡18周歲以上的患者;③簽署知情同意書參與本次研究的患者。排除標準:①繼發(fā)性IgA腎病患者;②伴有感染性疾病、惡性腫瘤、心腦血管疾病或其他免疫疾病等不宜受試的疾病的患者;③近期內有免疫抑制劑藥物用藥史的患者;④有中藥治療禁忌癥的患者;⑦妊娠期或哺乳期婦女。

1.4剔除標準:①臨床試驗途中患者出現并發(fā)癥或發(fā)展為危重癥,不宜繼續(xù)受試退出研究者;②治療依從性差,未按研究方案用藥或未按時復診、檢查者;③臨床試驗途中使用了其他可能影響研究結果的藥物進行治療的患者;④因個人原因自行退出研究的患者。

1.5方法:對照組和觀察組均采用飲食控制、降壓、控制心血管風險等對癥治療。對照組患者服用ACEI/ARB類,用藥劑量根據患者實際情況調整,連續(xù)服用3個月。觀察組在對照組的基礎上服用硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司,國藥準字H19990264),劑量為0.2g～0.4g/d,連續(xù)服用3個月。

1.6療效標準:顯效:24h尿蛋白定量≤300mg或尿蛋白/肌酐≤0.3,且血肌酐值無上升或相較于治療前上升<15%;有效:24h尿蛋白定量>300mg或尿蛋白/肌酐>0.3,相較于治療前降低>50%,且血肌酐值無上升或相較于治療前上升<15%;無效:未達到顯效或有效標準。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數*100%。

1.7觀察指標:①比較兩組患者治療前后24h尿蛋白定量(24-UPro)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)水平;②比較兩組患者受試期內胃腸道反應、皮疹、頭暈等不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1對照組和觀察組療效對比情況:觀察組治療總有效率92.86%明顯高于對照組76.19%(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 對照組和觀察組療效對比情況

2.2對照組和研究組血清學指標對比情況:治療前對照組和觀察組24-UPro水平、Scr水平以及UA水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后兩組24-UPro水平低于治療前(P<0.05),Scr水平高于治療前(P<0.05),治療后觀察組血清24-UPro含量與治療前的差值明顯大于對照組(P<0.05),治療后觀察組血清Scr水平與治療前的差值和UA水平與治療前的差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 對照組和觀察組血清學指標對比情況

2.3對照組和觀察組腎臟LEE氏病理分級對比情況:治療前兩組Lee氏病理分級情況比較差異無統(tǒng)計學意義(Zc=0.287,P>0.05),見表3。

表3 對照組和觀察組腎病理分級對比情況

2.4對照組和觀察組不良反應發(fā)生對比情況:對照組和觀察組共發(fā)生不良反應8例,其中對照組出現2例胃腸道反應,1例頭暈、惡心,不良反應發(fā)生率19.05%;觀察組出現2例胃腸道反應,2例頭暈,1例皮疹,不良反應發(fā)生率11.90%。兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.553,P>0.05)。

3 討 論

RASI藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),同時兼?zhèn)淇刂蒲獕汉蜏p少蛋白尿的作用,是IgA腎病的臨床治療中最基礎的藥物,目前多種指南[8]將RASI作用IgA腎病治療的一線藥物。RASI一方面可減輕腎小球囊內壓以緩解腎臟負擔,另一方面阻斷了RAS的腎內效應,減輕腎小球內壓以及腎臟內部血流灌注,改善腎小球的濾過作用,減少細胞外基質積聚,從而減少尿蛋白并延緩腎功能損傷。臨床上對RASI藥物的應用則應根據蛋白尿水平的監(jiān)測以及患者的血壓情況調整用量。

羥氯喹是一類4-氨基喹啉衍生物,最早被用于抗瘧治療,目前是臨床風濕免疫疾病的基礎治療藥物,其免疫抑制作用是通過抑制自身抗原呈遞、巨噬細胞誘導的細胞因子表達、內皮細胞增殖等機制實現的[9]。有研究表明,羥氯喹對于免疫相關疾病引起的腎損傷有腎臟保護作用,IgA腎病作為一類由免疫介導的腎小球疾病,羥氯喹被認為具有一定的療效,且其全身反應相較于糖皮質激素更小,可能是IgA腎病治療的良好選擇[10]。

通過對兩組IgA腎病患者的療效對比發(fā)現,觀察組治療總有效率92.86%明顯高于對照組76.19%(P<0.05),說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯合羥氯喹對于IgA腎病患者療效較好。治療后觀察組血清24-UPro含量與治療前的差值明顯大于對照組(P<0.05),治療后觀察組血清Scr水平與治療前的差值和UA水平與治療前的差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯合羥氯喹可顯著控制蛋白尿。治療后觀察組血清Scr水平略高于對照組,這是由于羥氯喹通過腎臟代謝,導致了肌酐清除率相對下降,故治療后可見血清肌酐升高,是羥氯喹競爭性抑制肌酐分泌導致的結果,并非是腎臟損傷的標志。丘昭文[11]等學者研究表明在聯合應用RASI和羥氯喹治療IgA腎病患者6個月后患者血肌酐值恢復至正常水平,但目前對于羥氯喹與腎功能損傷的認識仍有限,臨床應用中仍應注意羥氯喹的劑量。羥氯喹相較于其他免疫抑制藥物通常全身不良反應較少,可出現的不良反應包含胃腸道癥狀、皮疹、視網膜病變等,本次研究結果中兩組患者不良反應發(fā)生情況均較少,同時歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)也在羥氯喹的臨床使用中提出每日應用劑量不超過5mg/kg以及及時檢測患者羥氯喹血藥濃度等建議以提高本藥臨床應用的安全性[12]。

綜上所述,腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯合羥氯喹對于IgA腎病患者療效較好,有助于控制蛋白尿、保護腎臟,維持腎功能穩(wěn)定。