羅承遜, 游 娟, 曾建勇, 羅 潔, 吳 剛

(1.四川省成都市第六人民醫(yī)院藥劑科, 四川 成都 610051 2.四川省成都市第五人民醫(yī)院藥劑科, 四川 成都 610000 3.四川大家醫(yī)學檢測有限公司, 四川 成都 610000)

據(jù)統(tǒng)計,過去幾十年來全球糖尿病(diabetes mellitus,DM)的患病率增加至1倍,2017年時我國18歲以上群體的患病率達12.8%,而2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)的患病率高達90%[1]。糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)可累及腎小球、腎間質(zhì)等全腎病變,是引發(fā)終末期腎臟疾病(End stage renal disease,ESRD)的重要因素。過度肥胖、高血壓等均是誘發(fā)DKD的危險因素,故臨床有效的降血脂、控血壓治療有利于抑制疾病發(fā)展。此前,已有研究表明,給予DKD患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯[2]。百令膠囊作為一種補腎益氣、改善微循環(huán)類的中成藥,被廣泛應用于腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤的輔助治療等領(lǐng)域中。本研究根據(jù)患者的病理特點,選擇百令膠囊聯(lián)合二甲雙胍的治療方案,治療16周時,獲得滿意療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇符合要求的108例患者,經(jīng)簡單隨機化分組法分為百令膠囊組(n=54)和常規(guī)組(n=54)。納入標準:①檢查結(jié)果符合以下情況之一的T2DM患者:腎活檢符合DKD病變,3個月以上腎小球濾過率(glomerular filtration rate,eGFR)<60mL/min,3～6個月內(nèi)復檢尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或尿蛋白排泄率≥30mg/24h,3次中2次達到或超過臨界值;②年齡40～75歲者;③無百令膠囊、二甲雙胍等本研究涉及藥物使用禁忌(包括但不限于:對藥物過敏者;嚴重腎衰竭患者;合并急性代謝性酸中毒、急性酒精中毒者;合并造成組織缺氧疾病者;肝功能不全者等)[3]。排除標準:①eGFR<30mL/min者;②合并泌尿系統(tǒng)感染及其他腎部病變者;③不同意參加研究者。剔除標準:①研究中途未遵循醫(yī)囑自主更換治療方案、轉(zhuǎn)院或自主退出者;②服藥依從性較差,影響研究結(jié)果者;③正在參加其他臨床試驗者。中止標準:治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應,需要中止治療或更換治療方案者。兩組基線資料比較(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方 法

1.2.1常規(guī)組:患者入院后進行飲食、體重控制等治療;注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥)用法用量:200mg/d,連續(xù)靜脈滴注2周;鹽酸二甲雙胍片(江蘇蘇中藥業(yè)),2～3次/d,給藥16周,期間最大用藥劑量<2 g/d;若治療3個月以上控糖效果不滿意,可加用基礎(chǔ)胰島素。

1.2.2百令膠囊組:注射用丹參多酚酸鹽及鹽酸二甲雙胍片治療同常規(guī)組;百令膠囊(杭州中美華東制藥),每次口服5粒,用藥期間注意忌辛辣、生冷等食物,每日服用3次,8周為1療程,連續(xù)給藥16周。

1.3觀察指標:記錄兩組治療前后的血糖水平;測量外周血血清相關(guān)因子及血管內(nèi)皮功能狀況,并比較治療16周時的治療療效。

2 結(jié) 果

2.1血糖相關(guān)指標:治療16周期間,百令膠囊組轉(zhuǎn)院1例,更換用藥方案1例,無中止病例,剩余52例有效病例;常規(guī)組因服藥依從性較差剔除1例,無中止病例,剩余53例有效病例。治療前,兩組空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(Homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療16周時FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR水平降低,百令膠囊組降低幅度更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 血糖相關(guān)指標比較

2.2腎功能指標:治療前,兩組24h尿蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates,UAER)值及血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen,BUN)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療16周時,UAER、Scr、BUN均水平降低,且百令膠囊組降低幅度更大(P均<0.05)。見表3。

表3 腎功能相關(guān)指標比較

2.3血清相關(guān)因子:治療前,兩組ACA-IgA、ACA-IgM、ACA-IgG及中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin,NGAL)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療16周ACA-IgA、ACA-IgM、ACA-IgG及NGAL均水平降低,百令膠囊組降低幅度更大(P均<0.05)。見表4。

表4 血清相關(guān)因子比較

2.4血管內(nèi)皮功能:治療前,兩組血流介導的擴張(Flow Mediated Dilatation,FMD)值、內(nèi)皮非依賴性舒張功能(Endothelia-independent Dilation,NMD)值、一氧化氮(nitric oxide,NO)、內(nèi)皮素-1(endothelin 1,ET-1)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療16周時FMD、NMD、NO水平均升高,百令膠囊組升高幅度更大(P均<0.05),ET-1水平均降低,百令膠囊組降低幅度更大(P<0.05)。見表5。

表5 血管內(nèi)皮功能比較

2.5臨床療效:常規(guī)組治療16周的臨床療效更低(P<0.05),見表6。

表6 臨床療效比較n(%)

3 討 論

DKD是常見的DM并發(fā)癥之一,降糖調(diào)脂是其綜合治療的基礎(chǔ)。鹽酸二甲雙胍可通過減少肝葡糖糖輸出及改善外周胰島素抵抗以降低血糖。丹參多酚酸鹽具有提高血管內(nèi)皮功能,清除氧化自由基的作用,主治心血瘀阻證[4]。近年來,中西醫(yī)結(jié)合療法在腎病的綜合治療中應用廣泛。百令膠囊是由冬蟲夏草低溫發(fā)酵而成,主治脾腎兩虛、夜尿清長等癥。吳嵐等[5]證明,百令膠囊可抑制病毒性心肌炎小鼠的心肌纖維化,提高心功能。本研究將其應用于DKD患者的臨床治療,獲得良好效果。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療16周時的血糖指標均明顯降低,以百令膠囊組更為顯著。這證明百令膠囊聯(lián)合二甲雙胍治療對DKD患者的血糖調(diào)節(jié)能力更好。多數(shù)學者將DKD歸為中醫(yī)的“水腫”、“腎消”范疇,認為該病是由患者久病,導致正氣虧空,三焦閉塞,臟腑失功形成的虛實夾雜之癥[6]。故應以健脾燥濕、益氣行瘀法治之。百令膠囊由冬蟲夏草發(fā)酵而來,其中蟲草多糖、氨基酸等多種有效成分,可補腎益氣,排濁化濕的功效,改善機體微循環(huán),調(diào)節(jié)糖脂代謝。胡抗遠等[7]給予載脂蛋白E基因敲除小鼠復方冬蟲夏草口服液治療發(fā)現(xiàn),小鼠的主動脈竇脂質(zhì)沉積及動脈粥樣硬化得到明顯緩解。

ACA是主要包括ACA-IgA、ACA-IgM、ACA-IgG三種亞型的自身抗體,其主要參與機體血栓形成及血小板的減少過程,調(diào)節(jié)多種自身免疫性疾病[8]。有研究證明,ACA-IgA、ACA-IgM、ACA-IgG水平隨著DKD病情加重呈上升現(xiàn)象,可用于糖尿病早期腎損傷評估[9]。NGAL糖蛋白,其可在慢性腎損傷發(fā)生的2h內(nèi),出現(xiàn)明顯上調(diào)。Scr、BUN及24h UAER是監(jiān)測DKD患者病情進展及腎臟功能的可靠評價指標[10]。本研究中百令膠囊組患者治療后的ACA(ACA-IgA、ACA-IgM、ACA-IgG)、NGAL、Scr、BUN水平及24h UAER值顯著低于常規(guī)組。推測與百令膠囊的調(diào)節(jié)細胞免疫力,緩解炎癥反應,改善腎功能的作用相關(guān)。藥理學研究顯示,蟲草素中的(CS)-4等提取物,可下調(diào)炎性介質(zhì)及致纖因子的表達,抑制腎小管纖維化。百令膠囊積極的免疫調(diào)節(jié)作用可抑制胞內(nèi)山梨醇的積聚,降低細胞功能損傷;還可抑制腎小球代償性肥大及基底膜增厚現(xiàn)象,改善腎小球濾過高壓,以防腎小球出現(xiàn)硬化[11]。

DKD患者由于長時間的高血壓、高血糖等綜合因素作用,可引發(fā)血液中NO活性減弱,血管舒張NMD、FMD值降低,ET-1表達上升,損傷腎功能。本研究中治療16周時,兩組上述血管內(nèi)皮功能指標明顯改善,以百令膠囊組更為明顯,這與相關(guān)研究結(jié)論一致。分析由于百令膠囊可提高機體對氧化自由基及過氧化脂質(zhì)的清除能力,減輕氧化應激反應,緩解腎小球上皮損傷。此外,百令膠囊的低水溶性特點,可大大降低其經(jīng)腸道排泄率,減少血漿蓄積,利于提高其藥物安全性。本研究中評估兩組治療16周時的效果,顯示百令膠囊組的恢復狀況更好,為百令膠囊聯(lián)合二甲雙胍療法提供理論支持。

百令膠囊的補腎益氣,利脾化濕作用有利于DKD患者糖脂代謝的穩(wěn)定。另外其抗炎抑菌,提高細胞免疫力,改善局部微循環(huán),清除氧化自由基的效用,可有效改善DKD患者的腎功能,提高近期療效。