王青松, 張艷敏, 王雪冬, 孫海玲, 王 虹

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟科, 河北 承德 067000)

心衰(Heart Failure,HF)是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或充盈障礙引起的癥狀和體征的復(fù)雜的臨床綜合征[1]。中國心血管健康與疾病報(bào)告2021指出,我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億,其中心力衰竭890萬,住院患者的病死率為2.8%[2]。慢性心衰(Chronic Heart Failure,CHF)為多數(shù)心血管疾病的主要死因和終末階段。提高CHF患者生存期、改善生存質(zhì)量己成為臨床工作者當(dāng)下關(guān)注的重點(diǎn)。HF病理發(fā)展過程中的變化可以通過心衰生物學(xué)標(biāo)志物反映,可為CHF患者的早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評估提供信息[3]。氨基末端腦利鈉肽(amino-termianlpro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)對于CHF的病情評估、療效變化的判定及長期預(yù)后的預(yù)測具有較高的價(jià)值,是臨床常見的心衰標(biāo)志物[4]。血清肌酐(creatinine,Cr)水平可以較為準(zhǔn)確的反應(yīng)腎實(shí)質(zhì)受損情況,對心血管疾病具有獨(dú)立的預(yù)測價(jià)值[5]。貧血是HF患者重要且常見的并存疾病,與較差的臨床狀態(tài)和臨床結(jié)局相關(guān)[6]。沒有數(shù)據(jù)支持NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白聯(lián)合檢測在評估CHF患者心功能和預(yù)后中的價(jià)值。本文旨在探討NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平評估CHF嚴(yán)重程度及預(yù)測長期預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2020年3月至2021年3月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院因CHF住院的患者220例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[7]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn);②、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);③臨床病例資料完整;排除標(biāo)準(zhǔn):①血液透析、造血功能障礙患者;②急性心肌梗死、先天性心臟病患者。③惡性腫瘤患者。根據(jù)12個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生不良事件分為預(yù)后良好組(n=141)和預(yù)后不良組(n=79)。

1.2方 法

1.2.1所有患者按照《中國慢性心衰治療指南》治療,隨訪12個(gè)月,記錄患者不良事件,包括全因死亡、心血管不良事件或因心衰再次入院。

1.2.2資料收集:從承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)采集患者的病歷資料,包括患者一般資料[年齡、性別、病程、NYHA分級(jí)、住院時(shí)間、藥物治療情況(腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、其他)]、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(肌酐、血紅蛋白、NT-proBNP)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[左心室舒張末內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventrieular Ejection Fractions,LVEF)]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較:兩組患者年齡比較具有差異性(P<0.05);兩組患者病程、住院時(shí)間、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平比較:NT-proBNP、肌酐水平預(yù)后不良組高于預(yù)后良好組(P<0.05),血紅蛋白水平預(yù)后不良組低于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NT-proBNP肌酐血紅蛋白水平比較

2.3CHF患者預(yù)后的多因素Logistics回歸分析:對CHF預(yù)后進(jìn)行多因素逐步二元Logistic回歸分析顯示,患者的NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平是影響CHF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 CHF患者預(yù)后的多因素Logistics回歸分析

2.4CHF患者NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與LEVF、LVEDD的相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,CHF患者NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與LEVF、LVEDD明顯相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 CHF患者NT-proBNP 肌酐血紅蛋白與LEVF LVEDD的相關(guān)性分析

2.5NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白在不同級(jí)別CHF中的表達(dá):結(jié)果顯示,隨著NYHA分級(jí)的增加,NT-proBNP、肌酐水平逐漸升高(P<0.05),血紅蛋白水平逐漸下降(P<0.05)。見表5。

表5 NT-proBNP 肌酐血紅蛋白在不同級(jí)別CHF中的表達(dá)

2.6NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白對CHF預(yù)后的預(yù)測價(jià)值:ROC曲線顯示,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白及三者聯(lián)合預(yù)測CHF預(yù)后的AUC為0.765、0.656、0.720、0.866,敏感度分別為60.8%、46.8%、53.2%和86.1%,特異度為83.0%、91.5%、83.7%和73.8%。見表6,圖1。

圖1 NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白對CHF預(yù)后預(yù)測價(jià)值

表6 NT-proBNP 肌酐血紅蛋白對CHF預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

各種心血管疾病終末期均可發(fā)展為CHF,目前心衰患病率持續(xù)升高,再住院率和死亡率居高不下。隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變,CHF的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。盡管CHF的診斷和治療正在改善,患者在癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、心室功能、生存率及生存質(zhì)量方面得到較大改善,但CHF仍然是導(dǎo)致死亡的主要原因,篩選高?；颊卟⒉扇∮行Т胧Ψ乐位蜓泳徯呐K結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步惡化、提高患者生存率具有重要意義。

20世紀(jì)80年代,利鈉肽的發(fā)現(xiàn)徹底改變了生物化學(xué)標(biāo)志物在心臟病診斷、監(jiān)測和治療中的前景。心房和心室的肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的proBNP在蛋白水解酶的作用下裂解為具有生物活性的鈉腦肽(Brain natriuretic peptide,BNP)和無生物活性的NT-proBNP,這兩個(gè)片段通常用于幫助診斷心力衰竭,預(yù)測結(jié)果,監(jiān)測治療效果和識(shí)別高?；颊遊8]。與BNP相比,NT-proBNP 的半衰期更長,穩(wěn)定性更強(qiáng),不易受其他血漿內(nèi)容物含量影響,且檢測不受時(shí)間、體位及日?；顒?dòng)的影響。2020中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告指出,利鈉肽檢測率為93.0%,其中單獨(dú)檢測NT-proBNP 和BNP 分別為68.0%、26.8%,兩者同時(shí)檢測率5.2%,利鈉肽檢測在入院前后1d內(nèi)完成率83.9%[9]。腎功能在CHF的進(jìn)展中起著至關(guān)重要的作用,心臟發(fā)生急性或慢性病變引起的腎臟急性或慢性病變,病理生理學(xué)機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)障礙、炎癥與氧化應(yīng)激、器官交互損傷學(xué)說[10]。腎功能障礙者最典型的臨床表現(xiàn)是血肌酐水平的持續(xù)升高,血肌酐是臨床結(jié)果的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo),比起尿素而言可以更好地作為定量檢測腎小球?yàn)V過率即腎臟排泄功能的生物標(biāo)志物[11]。老年心衰患者合并貧血心衰癥狀重于非貧血患者,貧血的嚴(yán)重程度與心衰程度呈正相關(guān),貧血增加了老年心衰患者的死亡率和心衰入院的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn),NT-proBNP、肌酐水平預(yù)后不良組高于預(yù)后良好組,血紅蛋白水平低于預(yù)后良好組。Logistic回歸分析顯示,患者的NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平是影響CHF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心功能相關(guān)參數(shù)中LVEF、LVEDD是評價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能的重要輔助手段,可反映CHF病人左心室收縮功能,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與LEVF、LVEDD明顯相關(guān)。隨著CHF患者NYHA級(jí)別的升高,NT-proBNP、肌酐逐漸升高,血紅蛋白逐漸下降。隨著心衰嚴(yán)重程度的加重,左心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷、心肌缺血、室壁肌張力增加,NT-proBNP逐漸升高。Senni等[13]研究顯示,高水平NT-proBNP值患者可能與病情發(fā)展處于晚期、患有更多的并發(fā)癥和臨床病情不穩(wěn)定相關(guān),基線血漿NT-proBNP低于75百分位的患者中,因心衰再住院率和心血管死亡率較少。Yu等[14]研究顯示,CHF患者NT-proBNP水平高于健康對照組,NT-proBNP與LVEF密切相關(guān),存活組NT-proBNP水平低于死亡組,NT-proBNP與CHF密切相關(guān),可作為CHF的臨床診斷指標(biāo)和預(yù)后判斷指標(biāo)。CHF患者LVEF低,外周組織灌注差,腎臟紅細(xì)胞生成素減少及骨髓中EPO的活性降低,炎癥因子、患者身體機(jī)能以及藥物的影響,影響促紅細(xì)胞生成素的生成,最終使肌酐濃度升高及血紅蛋白下降。Losito等[15]研究顯示,肌酐輕微增加患者心血管疾病患病率高于肌酐正?；颊?14.6%vs10.7%,P<0.001),CHF、慢性缺血性心臟病和急性心肌梗死患者中分別有36%、26.6%和18.9%的患者檢測到肌酐輕微增加。梁德賢[16]分析300例CHF患者臨床資料,其結(jié)果顯示,貧血的發(fā)生會(huì)影響患者的心功能指標(biāo),Logistic回歸分析顯示,CHF患者死亡率與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白及三者聯(lián)合預(yù)測CHF患者預(yù)后的AUC分別為0.765、0.656、0.720、0.866,提示三者有一定預(yù)測效能,在三者中NT-proBNP預(yù)測效能最高,而且三者聯(lián)合預(yù)測效能高于任一單一檢測預(yù)測效能。Oremus等[17]研究顯示,較高的NT-proBNP基線濃度與高齡、心力衰竭失代償程度相關(guān),在NYHA功能等級(jí)更差、健康狀況差、房性心律失?；蚰I功能障礙患者中更普遍,高水平的NTproBNP與更高的住院率、全因死亡率和心血管死亡率呈正相關(guān),可用于估計(jì)慢性穩(wěn)定型心衰患者的預(yù)后。Zhang等[18]對182例CHF患者進(jìn)行前瞻性研究,NT-proBNP平均水平隨NYHA功能等級(jí)的增加而增加,NT-proBNP預(yù)測死亡的最佳分界點(diǎn)為480ng/mL,敏感性為76.47%,特異性為80.48%。血清肌酐水平升高的患者近期(6個(gè)月)及遠(yuǎn)期(3年)的心血管終點(diǎn)的發(fā)生率顯著高于血清肌酐正常的患者,這表明血清肌酐水平在預(yù)測CHF患者的預(yù)后中具有臨床價(jià)值。NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白為臨床常規(guī)檢測項(xiàng)目,這3種結(jié)合可能是一種易于獲得的、便捷的、低成本的CHF高?；颊吆Y查策略。

綜上所述,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與CHF密切相關(guān),可作為判斷CHF診斷和預(yù)后的臨床指標(biāo),以上指標(biāo)均為臨床常規(guī)檢測指標(biāo),不增加患者負(fù)擔(dān)。在臨床實(shí)踐工作中,高度重視NT-proBNP、Cr、Hb三個(gè)指標(biāo)的變化,篩選出高危患者,加強(qiáng)治療,給予長期監(jiān)測和追蹤,以降低高?；颊叩乃劳雎屎驮僮≡郝省１狙芯康膭?chuàng)新之處在于,以CHF常用指標(biāo)LVEDD和LVEF為出發(fā)點(diǎn),通過Pearson相關(guān)分析和ROC曲線,論證了NT-proBNP、肌酐和血紅蛋白評估CHF預(yù)后的可行性,可為后續(xù)研究提供參考。本研究的局限性在于本文為回顧性分析,收集的樣本量有限,干擾因素較多,可能出現(xiàn)結(jié)果偏差,建議進(jìn)一步完善。