薛 萍, 楊 青, 樊 星, 李 楊

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科, 陜西 西安 710032)

燒傷性瘢痕是人體皮膚遭受高溫環(huán)境的外界損傷后,機(jī)體組織自我修復(fù)的結(jié)局,屬于創(chuàng)面損傷中較為嚴(yán)重的后遺癥[1]。燒傷性瘢痕不僅會(huì)對(duì)患者的美觀程度造成一定影響,還可能會(huì)影響機(jī)體部分肢體運(yùn)動(dòng)功能,限制患者正常活動(dòng)[2]。臨床上較為傳統(tǒng)的治療方法為局部藥物涂抹,但對(duì)于嚴(yán)重瘢痕療效欠佳,手術(shù)治療雖然近期療效顯著,但禁忌癥較多、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來有研究指出,點(diǎn)陣激光治療對(duì)燒傷后瘢痕具有明顯療效,臨床上CO2點(diǎn)陣激光最為常見,其治療原理為激光照射皮膚后產(chǎn)生微熱損傷帶,受熱后膠原收縮,進(jìn)而刺激成纖維細(xì)胞于Ⅰ、Ⅱ膠原組織重新排列,且可保證不損傷周圍正常組織,但該治療方式只能作用于皮膚表層組織的修復(fù)和再生,臨床作用局限[3]。牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子是一種多功能細(xì)胞因子,主要作用于深層組織的修復(fù)和再生,能夠通過多種途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化,減輕組織水腫,從而起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[4]?？紤]到二者結(jié)合可以同時(shí)促進(jìn)皮膚表層和深層組織的修復(fù)和再生,從而更全面地改善瘢痕,因此本研究選取在我院治療的158例燒傷后瘢痕形成患者,探討牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療燒傷性瘢痕的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2021年1月至2022年7月治療的158例燒傷后瘢痕形成患者,根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法(隨機(jī)數(shù)字表法)將患者隨機(jī)分入聯(lián)合組和對(duì)照組各79例,兩組患者的基礎(chǔ)資料情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者具有燒傷病史(火焰、熱液等燒傷);②患者年齡18～55歲;③經(jīng)我院燒傷科專家評(píng)估,患者燒傷后形成燒傷瘢痕,瘢痕增生時(shí)間超過3個(gè)月;④瘢痕的寬度和長(zhǎng)度≤10cm;⑤本研究符合醫(yī)學(xué)倫理的基本要求,治療前與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①癡呆或精神疾病患者;②惡性腫瘤患者;③使用糖皮質(zhì)激素或免疫相關(guān)藥物的患者;④貧血、造血系統(tǒng)疾病患者;⑤患者患有皮膚感染性疾病;⑥患者同時(shí)患有皰疹或獲艾滋病毒感染等相關(guān)疾病的患者;⑦具有嚴(yán)重的瘢痕攣縮畸形。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料情況

1.2治療方法:對(duì)照組患者給予點(diǎn)陣激光治療:在進(jìn)行治療前,充分評(píng)估患者是否符合手術(shù)指征,向患者詳細(xì)講解治療過程和治療后的相關(guān)注意事項(xiàng),患者同意治療方案后,按規(guī)定在知情同意書上簽字,治療前患處皮膚進(jìn)行照相?；颊咧委熖幤つw常規(guī)清潔后在面部均勻涂抹上復(fù)方利多卡因乳膏(生產(chǎn)企業(yè):同方藥業(yè)有限公司,規(guī)格:5%:10g,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20063466),用保鮮膜覆蓋患處皮膚60min,進(jìn)行局部麻醉。皮膚進(jìn)入麻醉狀態(tài)后,清理利多卡因,治療部位皮膚再次進(jìn)行消毒,開始激光治療。通過磨削式對(duì)瘢痕邊緣進(jìn)行汽化,直至瘢痕邊緣和瘢痕底部過渡平緩后再選用點(diǎn)陣模式?；颊呤状谓邮苤委煏r(shí)需根據(jù)患者年齡、皮膚顏色、瘢痕增生程度以及瘢痕部位設(shè)置激光參數(shù)。激光能量設(shè)置應(yīng)與瘢痕凹凸程度保持一致,激光密度設(shè)置為6.0-10.0J/cm2,點(diǎn)陣圖形大小及其密度設(shè)置與瘢痕面積保持一致,治療儀器頭端應(yīng)與皮損部位緊密貼合,光斑重疊率控制在10%-20%,治療結(jié)束后用冰袋冷敷治療部位,連續(xù)治療4周。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療:牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(生產(chǎn)企業(yè):珠海億勝生物有限公司,規(guī)格:21000IU(5g)/支,國(guó)藥準(zhǔn)字S20040001)涂抹于治療處皮膚2次/d,連續(xù)治療4周。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7(BMP-7)水平檢測(cè):通過穿刺取樣法取得標(biāo)本后,將瘢痕組織勻漿以獲取蛋白提取物,通過酶聯(lián)免疫法檢測(cè)瘢痕組織中TGF-β1、BMP-7水平,試劑盒選自上海亞依生物科技有限公司。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):對(duì)比兩組患者治療前后的瘢痕組織中TGF-β1、BMP-7、溫哥華瘢痕量表(VSS)評(píng)分、瘢痕評(píng)估量表(PSAS)評(píng)分、臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率差異。溫哥華瘢痕量表(VSS):主要從瘢痕組織的色澤深淺程度(3分)、瘢痕組織血管分布密度(3分)、瘢痕組織增生的平均厚度(4分)、瘢痕的柔軟度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)(5分),評(píng)分越高說明患者的瘢痕病情越嚴(yán)重。瘢痕評(píng)估量表(PSAS):該量表主要從患者的瘢痕疼痛、瘢痕瘙癢、瘢痕顏色、瘢痕硬度、瘢痕厚度、瘢痕外形等7個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),每一個(gè)維度最高10分,最低0分,評(píng)分越高說明患者的瘢痕病情越嚴(yán)重。臨床療效評(píng)價(jià):痊愈:患者80%以上的燒傷瘢痕變平、軟化、膚色接近正常,患者無疼痛及瘙癢感受;顯效:患者60%至80%的燒傷瘢痕變平、軟化、膚色顏色得到明顯的改善,患者疼痛及瘙癢感受程度很輕;有效:患者40%～60%的燒傷瘢痕變平,瘙癢和疼痛癥狀依然存在但是得到一定程度減輕,但依然困擾患者;無效:未達(dá)到上述效果的患者。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后瘢痕組織中TGF-β1、BMP-7水平比較:治療前,聯(lián)合組和對(duì)照組患者的瘢痕組織中TGF-β1、BMP-7水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者瘢痕組織中TGF-β1水平均降低,BMP-7水平均升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組治療前后差值比較,聯(lián)合組TGF-β1降低幅度、BMP-7增高幅度均大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的治療前后瘢痕組織中TGF-β1 BMP-7水平比較

2.2兩組患者的治療前后瘢痕組織評(píng)分比較:治療前,聯(lián)合組和對(duì)照組患者的瘢痕色澤、血管分布、瘢痕厚度、瘢痕的柔軟度評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的瘢痕色澤、血管分布、瘢痕厚度、瘢痕柔軟度評(píng)分均降低,且聯(lián)合組的降低幅度均大于對(duì)照組,上述指標(biāo)組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的治療前后瘢痕組織評(píng)分比較分)

2.3兩組患者的治療前后PSAS評(píng)分比較:治療前,聯(lián)合組和對(duì)照組患者的PSAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的PSAS評(píng)分均降低,聯(lián)合組PSAS評(píng)分降低幅度大于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者的治療前后PSAS評(píng)分比較分)

2.4兩組患者的臨床療效比較:治療后,聯(lián)合組患者總體療效分布情況優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者的臨床療效對(duì)比n(%)

2.5兩組患者并發(fā)癥對(duì)比:治療過程中,聯(lián)合組并發(fā)癥率7.59%,對(duì)照組為20.25%,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者的療效比較

2.6典型照片:見表1。

圖1 典型照片

3 討 論

燒傷性瘢痕是指由燒傷所致皮膚破損愈合異常導(dǎo)致瘢痕及結(jié)締組織增生所形成的瘢痕,通常在創(chuàng)面愈合后數(shù)周內(nèi)形成,患者會(huì)產(chǎn)生皮膚外形改變,且伴隨疼痛、腫脹,甚至運(yùn)動(dòng)障礙等問題。牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和點(diǎn)陣激光都是治療燒傷性瘢痕的常用方法,點(diǎn)陣激光是通過激光作用于皮膚深層組織,促進(jìn)膠原蛋白的重新排列和組織修復(fù),但該治療方法局限于皮膚膠原蛋白修復(fù),而牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子通過刺激細(xì)胞生長(zhǎng)分化與血管新生,改善治療處血液循環(huán),進(jìn)而加快創(chuàng)面修復(fù)、愈合速度,二者具有協(xié)同作用,聯(lián)合應(yīng)用可能具有更好的臨床效果[5]。

有研究表明,瘢痕形成與TGF-β1、BMP-7等因子水平具有密切關(guān)系,TGF-β1可刺激細(xì)胞增殖與膠原蛋白分泌基質(zhì)成分,進(jìn)而促進(jìn)瘢痕形成,而BMP-7可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞,參與瘢痕修復(fù)過程[6]。本研究結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合組TGF-β1降低幅度、BMP-7增高幅度均大于對(duì)照組(P<0.05),這說明點(diǎn)陣激光聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療可抑制瘢痕生長(zhǎng),且對(duì)瘢痕修復(fù)具有促進(jìn)作用。TGF-β1在瘢痕組織中呈高表達(dá),與瘢痕的形成和發(fā)展呈正相關(guān),而牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可與TGF-β1相結(jié)合,形成復(fù)合物,阻止TGF-β1與其受體的結(jié)合,減少其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活,降低TGF-β1的組織水平,進(jìn)而減緩或抑制瘢痕的形成。有研究指出,細(xì)胞外基質(zhì)的成分與結(jié)構(gòu)對(duì)BMP-7的生物學(xué)效應(yīng)具有重要影響,而牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子具有改變細(xì)胞外基質(zhì)的成分與結(jié)構(gòu)的作用,從而增加BMP-7的水平,促進(jìn)瘢痕修復(fù)[7]。

本研究結(jié)果中,治療后,兩組患者的瘢痕色澤、血管分布、瘢痕厚度、瘢痕柔軟度評(píng)分均降低,且聯(lián)合組的降低幅度均大于對(duì)照組(P<0.05),分析原因?yàn)?在瘢痕形成初期,膠原纖維含量高且排列順序雜亂,牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)成纖維細(xì)胞向成熟型纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化,調(diào)整膠原纖維秩序性排列,減少膠原纖維含量,進(jìn)而改善瘢痕厚度及柔軟度,其次,瘢痕早期血供過剩,瘢痕顏色較深,牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)血管新生,使血管密度增加,平衡瘢痕色澤[8]。PSAS評(píng)分是對(duì)瘢痕狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的常用工具,本研究結(jié)果中,治療后,聯(lián)合組PSAS評(píng)分低于對(duì)照組,這是由于牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可刺激細(xì)胞分化及膠原纖維降解,減少瘢痕組織中膠原纖維的積累,進(jìn)而緩解瘢痕組織硬度及緊張感。本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合組患者總體療效分布情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),這說明點(diǎn)陣激光聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療燒傷性瘢痕效果更加顯著,分析原因?yàn)辄c(diǎn)陣激光通過重建膠原蛋白改善瘢痕組織的形態(tài)和功能,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子后可促進(jìn)新血管生成和血流增加,改善皮膚組織氧供和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)組織修復(fù)和再生,二者結(jié)合可以在更有效地促進(jìn)組織修復(fù)和再生,此外,點(diǎn)陣激光聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子分別對(duì)皮膚表層及深層組織的進(jìn)行修復(fù)與再生,對(duì)皮膚深層與表層進(jìn)行全面維護(hù),因此比單獨(dú)使用點(diǎn)陣激光可更有效地改善瘢痕。在并發(fā)癥方面,聯(lián)合組并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),這說明點(diǎn)陣激光聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物安全性水平較高,且在促進(jìn)燒傷性瘢痕修復(fù)以及改善瘢痕美觀程度方面療效更好[9]。

綜上所述,點(diǎn)陣激光聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療燒傷性瘢痕患者的治療效果優(yōu)于單用點(diǎn)陣激光的方式,其可促進(jìn)瘢痕修復(fù)、改善瘢痕美觀程度,調(diào)節(jié)TGF-β1、BMP-7水平,值得臨床推廣。