呂清蓮 鄭 強 傅品祥

PDCA 循環(huán)是美國質量管理專家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首先提出的，詮釋了人們認識事物的客觀規(guī)律是由實踐到認識，再實踐，再認識的過程，是全面質量管理的思想基礎和方法依據(jù)[1]。PDCA 循環(huán)的4 個應用階段是計劃、執(zhí)行、檢查和處理，按照這樣的順序進行治療管理，將成功的經(jīng)驗盡可能納入標準，進行標準化，遺留的問題則轉入下一個PDCA 循環(huán)去解決，階梯式上升[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）操作由護理人員完成，具有安全、可靠、操作簡單、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可用于肺結核、重癥肺炎等感染患者，是危重患者臨床治療和搶救的重要手段[3]。但導管留置期間發(fā)生的導管相關性血流感染（CRBSI）可使患者的生存狀態(tài)受到不良影響。美國疾病控制與預防中心（CDC）報道美國平均CRBSI 的發(fā)生率為5.3/千導管日，患者死亡率為12.0%～25%[4]。為降低CRBSI 發(fā)生率，延長導管留置時間，本研究就循環(huán)質控理念指導下風險預控在預防PICC 置管患者CRBSI 中的應用價值進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年7 月在上饒市人民醫(yī)院行PICC 置管術的患者78 例作為研究對象，其中2020 年6 月至2021 年6 月（風險預控小組成立前）收治的39 例患者為對照組，以2021 年7 月至2022 年7 月（風險預控小組成立后）收治的39 例患者為觀察組。對照組男19 例，女20 例，年齡45～70 歲，平均（60.45±5.65）歲；觀察組男21 例，女18 例，年齡47～68 歲，平均（61.78±4.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）符合置入PICC 的條件[5]；2）無嚴重心肝腎功能障礙；3）均自愿留置PICC；4）簽署了知情同意書。排除標準：1）嚴重高血壓和糖尿病等慢性疾病；2）對導管材質過敏；3）語言意識障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組給予常規(guī)PICC 護理：1）置管術后24 h 內(nèi)嚴格實行無菌操作技術更換貼膜，并觀察是否有出血滲液，之后根據(jù)患者具體情況每周更換1～2 次；2）定期檢查導管位置、流通性及固定情況；3）治療間斷期間每周沖管、封管、換藥一次，更換貼膜，并保持導管周圍皮膚的無菌環(huán)境，換肝素帽；4）嚴密觀察導管周圍皮膚情況，若發(fā)生感染應及時處理，必要時進行拔管；5）導管留置期間應注意觀察各種并發(fā)癥并及時處理。

1.2.2 觀察組觀察組采取在循環(huán)質控理念指導下的質控小組管理模式。

1.2.2.1 計劃階段通過參考文獻、病案收集、資料總結，查找進行PICC 置管術的患者發(fā)生CRBSI 的主要原因。經(jīng)總結分析后發(fā)現(xiàn)，PICC 置管術患者發(fā)生CRBSI 的主要原因是：1）醫(yī)務人員操作經(jīng)驗：護理人員操作不當，無菌技術不到位，易發(fā)生血流感染；2）一次穿刺成功率：若反復穿刺容易造成血管和皮下組織損傷，許多細菌容易趁虛進入而發(fā)生感染；3）是否應用相關刺激性藥物：包括高濃度的葡萄糖、脂肪酸或氨基酸類藥物，其主要成分容易為細菌提供生長環(huán)境，通過輸液使細菌侵入人體，部分未被機體免疫細胞殺滅的細菌會殘留在管道里引發(fā)相關感染，并刺激血管和管道；4）靜脈炎：是常見并發(fā)癥，與穿刺次數(shù)成正相關；5）白細胞計數(shù)：人體免疫力下降，白細胞數(shù)量下降，導致感染發(fā)生。

1.2.2.2 執(zhí)行階段1）建立優(yōu)化護理小組：護士長為組長，選擇置管技術較高的3 名護理人員，建立專業(yè)考核和導管置管團隊。2）擬定預防性CRBSI集束化目標監(jiān)測機制：小組成員利用循證護理結合臨床具體情況，歸納出CRBSI 預防的集束化護理方案。對每個環(huán)節(jié)的護理進行細化，同科室維護PICC 和預防CRBSI 措施結合，計算有關CRBSI的8 個環(huán)節(jié)執(zhí)行率。3）制定改進衛(wèi)生辦法：①手衛(wèi)生：由科室主任將CRBSI 發(fā)病機制進行講解，讓護理人員知曉手衛(wèi)生的重要性，同時進行培訓及考核。②導管固定和皮膚消毒：優(yōu)化護理小組，對PICC 有關資料和文獻進行整理和總結；考核靜療?？谱o士操作，一對一指導導管固定方法、待干時間等。在置管后24 h 進行導管維護，防止堵塞導管。③導管穿刺：影像科醫(yī)師和PICC 護士在患者入院后、置管前，對患者的血管條件進行評估，避免穿刺不成功、防止靜脈血栓的形成。結合患者使用的藥物情況，針對可能在PICC 置管和管理期間出現(xiàn)的并發(fā)癥進行溝通交流，如滴速過慢、濃度較高的藥物需加強對患者的巡視次數(shù)，防止治療期間導管出現(xiàn)堵塞。

1.2.2.3 檢查階段嚴密監(jiān)測患者體征，當發(fā)生不明原因發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、寒戰(zhàn)、外周血象升高、體溫降低或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確感染源時，需立即抽取外周靜脈血進行血培養(yǎng)監(jiān)測CRBSI 發(fā)生情況。對于保留PICC 的患者，采集兩套血培養(yǎng)，一套來自外周靜脈血，另一套在無菌情況下從導管或輸液隔膜采集，兩個來源的采血時間間隔不超過5 min；決定拔出PICC 的患者從獨立的兩個外周靜脈部位采集兩套血培養(yǎng)（無菌采集），同時無菌取出導管并剪下5 cm 導管末梢。采集后立即送至微生物實驗室進行培養(yǎng)，對標本中分離的微生物進行培養(yǎng)、分離、鑒定，并進行藥物敏感試驗。通過檢查護理行為落實情況、詢問患者等方法，調查護理過程中產(chǎn)生的問題及執(zhí)行情況，了解不足，并調查研究對象的滿意度。

1.2.2.4 處理階段將檢查后發(fā)現(xiàn)的問題和不足與科室情況相結合，進行分析并改進護理方案，調整護理計劃，將成功的經(jīng)驗盡可能納入標準，進行標準化，遺留的問題則轉入下一個PDCA 循環(huán)去解決，階梯式上升。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管相關指標比較兩組患者PICC 置管首次穿刺成功時間、平均置管時間、PICC 管理方式評分和技術認可度評分，其中PICC 管理方式評分和技術認可度評分均采用本院自制評分量表，總分10 分，評分越高，管理方式越好，技術認可度越高。

1.3.2 CRBSI 發(fā)生率比較觀察組和對照組患者CRBSI 發(fā)生率。懷疑已發(fā)生感染的患者需拔除PICC，剪下導管末梢進行培養(yǎng)，從獨立的兩個外周靜脈部_位采集兩套血培養(yǎng)。CRBSI 診斷標準[6]：1）出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、寒戰(zhàn)等；2）導管末梢或血培養(yǎng)存在陽性病原菌；3）半定量培養(yǎng)后，導管端≥15 個菌落/導管段，或定量培養(yǎng)≥10 個菌落/導管段，且分離出和外周靜脈血相同種類抗菌譜的病原菌。

1.3.3 住院期間SF-36 評分比較兩組患者住院期間的生命質量使用健康狀況調查問卷（SF-36）[7]進行評價，其中包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能8個方面，總分均為100 分，分數(shù)越高，患者生命質量越好。

1.3.4 治療依從性干預后，采用本院自制的治療依從性量表評估患者的依從性，量表總分為100 分。0～59 分視為不依從，60～89 分視為部分依從，90～100 分視為完全依從。依從性（%）=（部分依從例數(shù)＋完全依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 滿意度干預后，采用本院自制的滿意度量表評估患者滿意度，內(nèi)容包括服務態(tài)度、管理水平、醫(yī)院環(huán)境、操作技術水平等，一共20 個維度，每個0～5 分，共100 分。1 級滿意：≥90 分，2 級滿意：80～89 分，3 級滿意70～79 分，4 級滿意：≤70 分。滿意度（%）=（1 級滿意+2 級滿意+3 級滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用雙人錄入法整理本研究所有數(shù)據(jù)，構建本研究數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，利用Shapiro-wilk 檢驗方法對計量資料（置管相關指標、SF-36 各維度評分）進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布的資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料（CRBSI 發(fā)生率、治療依從性、患者滿意度）計算百分率，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 置管相關指標

觀察組PICC 置管首次穿刺成功時間短于對照組，置管時間長于對照組，PICC 管理方式及技術認可度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管相關指標比較(±s)

表1 兩組患者置管相關指標比較(±s)

組別 例數(shù) 首次穿刺成功時間(min)置管時間(d)PICC 管理方式評分(分)技術認可度評分(分)對照組 39 32.54±4.51 102.45±21.58 8.62±1.56 8.42±1.23觀察組 39 30.41±4.21 114.55±28.15 9.27±1.24 9.14±1.45 t 值 2.156 2.130 2.037 2.365 P 值 0.034 0.036 0.045 0.021

2.2 CRBSI 發(fā)生情況

觀察組CRBSI 發(fā)生率為0.00%（0 例），對照組CRBSI 發(fā)生率為10.26%（4 例），觀察組CRBSI 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.216，P=0.040）。

2.3 SF-36 評分

干預前觀察組和對照組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能評分均有所升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間SF-36 各維度評分比較(分,±s)

表2 兩組患者住院期間SF-36 各維度評分比較(分,±s)

生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康組別 例數(shù) 干預前 干預后干預前 干預后 干預前 干預后干預前 干預后對照組 39 60.51±10.31 70.56±12.35 61.41±12.42 69.63±10.6562.45±11.54 71.69±10.58 59.45±12.44 70.16±11.23觀察組 39 61.26±12.54 77.26±15.25 60.42±14.25 75.89±14.2161.54±10.45 77.21±13.54 60.21±13.25 75.91±12.32 t 值 0.289 2.132 0.327 2.201 0.365 2.006 0.261 2.154 P 值 0.774 0.036 0.745 0.031 0.716 0.048 0.795 0.034精力 社會職能 精神健康 情感職能組別 例數(shù) 干預前 干預后干預前 干預后 干預前 干預后干預前 干預后對照組 39 60.45±12.85 73.49±11.92 61.45±9.54 73.21±12.3163.45±14.52 74.24±12.59 60.72±12.92 73.45±10.75觀察組 39 63.45±10.24 79.52±14.42a 60.48±10.74 79.31±14.1660.83±13.84 81.25±15.63 62.48±10.24 79.74±14.14 t 值 1.140 2.013 0.422 2.030 0.816 2.181 0.667 2.211 P 值 0.258 0.048 0.674 0.046 0.417 0.032 0.507 0.030

2.4 治療依從性

觀察組依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

2.5 滿意度

觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

PICC 即經(jīng)外周置入中心靜脈導管，并將導管末端置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈進行輸液的方法，是臨床上常見的一種靜脈輸液方式，具有減少穿刺頻率、保護患者血管、減輕穿刺疼痛、減少刺激性藥物對外周淺靜脈的不良反應、降低各種并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點[8]。由于血管內(nèi)徑較小，置入PICC 操作較困難，容易發(fā)生CRBSI，影響患者預后[9]。近年來，PICC為傳染病患者提供了一條無痛性、永久性的輸液通道，使得各類搶救用藥、輸血和血液標本采集等可順利進行。肺結核、重癥肺炎等患者通過PICC 既可以完成相關治療，也能進行營養(yǎng)支持[10]。因此，PICC在患者整個治療過程中起到十分重要的作用，一旦發(fā)生CRBSI 會影響患者預后，縮短導管留置時間甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥[11]。PICC 置管護理專業(yè)化是減少CRBSI 發(fā)生、延長導管留置時間的關鍵。若穿刺者無菌操作不規(guī)范，缺乏專業(yè)技術，患者依從性低，對導管的日常維護不規(guī)范，則會容易導致CRBSI 發(fā)生[12]。傳統(tǒng)的護理管理方式在預防PICC置管患者CRBSI 發(fā)生中仍然存在需要改善的地方，需要科學的管理體系來更好地預防CRBSI[13]。

隨著科學的管理理念逐漸向護理管理滲透，循環(huán)質控理念已融入國內(nèi)的臨床護理中。循環(huán)質控理念首先是對存在的問題進行調查，根據(jù)科室的實際情況制定專業(yè)的護理計劃，然后檢查護理的實施情況，對護理過程中產(chǎn)生的問題進行分析后，將其作為下一次的研究改進重點，以此循環(huán)，提高CRBSI護理管理質量[14]。通過成立循環(huán)質控理念指導下的質控小組，可有效提高護理質量，完善防控工作中的不足，確保護理內(nèi)容的有效實施，從而減少感染發(fā)生[15]。

本研究結果顯示，干預后，觀察組CRBSI 發(fā)生率低于對照組，表明在PDCA 循環(huán)質控理念下進行風險預控，可有效預防PICC 患者CRBSI 發(fā)生。在循環(huán)質控理念指導下，護理人員更了解進行PICC 置管術患者發(fā)生CRBSI 的主要原因，認真檢查并學習專業(yè)知識，使操作更加規(guī)范化，及時發(fā)現(xiàn)不良情況并預防，因此可降低CRBSI 發(fā)生率。本研究中，干預后觀察生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能評分均高于對照組。PDCA 循環(huán)質控理念能使護理人員意識到無菌操作的重要性，從而顯著降低CRBSI 發(fā)生，還能使患者的心理、生理功能得到改善，進而使SF-36 各維度評分升高。本研究中，觀察組患者依從性、滿意度均高于對照組，分析其原因在于質控小組成員具備豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，并經(jīng)過系統(tǒng)性的?？浦R和技能培訓，患者能夠受到更加專業(yè)和規(guī)范化的護理，從而其依從性和滿意度更高。本研究中，觀察組PICC 置管首次穿刺成功時間短于對照組，置管時間長于對照組，PICC 管理方式及技術認可度評分均高于對照組，分析其原因可能在于更加程序化、規(guī)范化的護理活動可使穿刺次數(shù)減少，縮短首次穿刺成功時間，降低感染風險，使置管時間延長，從而導致PICC 管理方式技術認可度評分更高。

綜上所述，循環(huán)質控理念指導下風險預控可使PICC 患者CRBSI 發(fā)生率降低，延長導管留置時間，效果顯著。