張 洋,周鈺涵,王先美,姚 麗,顧 穎,劉志燕

腦卒中(Stroke)是一種因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦血管疾病,具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重5大特點(diǎn)[1]。目前我國約有1 494萬例腦卒中病人,每年新發(fā)病例約有330萬[2],發(fā)病率居我國慢性病第一位。腦卒中病人易出現(xiàn)肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、焦慮、抑郁等并發(fā)癥[3],嚴(yán)重影響其心理、生理健康,降低生活質(zhì)量。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是由美國心理學(xué)家Hayes[4]創(chuàng)立的以正念理念為基礎(chǔ)的新一代認(rèn)知行為療法。該方法認(rèn)為消極的信念和痛苦在疾病狀態(tài)下是不可避免的,一味地壓制和回避這種消極的情緒不僅不能使病人脫離痛苦,反而導(dǎo)致更多心理問題的產(chǎn)生[5-6]。ACT強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該接受負(fù)性情緒,并主動(dòng)接納不良情緒,從而建立自身的信念與價(jià)值觀,并在此引導(dǎo)下進(jìn)行積極的心理及行為轉(zhuǎn)變。目前,ACT在乳腺癌[7]、糖尿病[8]、慢性疼痛[9]等疾病中應(yīng)用廣泛,并取得了一定的效果,在腦卒中病人中也有應(yīng)用,但存在研究樣本量較小、評(píng)價(jià)方法不一、干預(yù)效果有一定爭議等問題。因此,本研究對(duì)ACT在腦卒中病人中干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,以期為臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫至2022年10月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫規(guī)則調(diào)整。

1.1.1 中文檢索式

以萬方數(shù)據(jù)庫為例,檢索式如下:

#1 “腦卒中”O(jiān)R“卒中”O(jiān)R“中風(fēng)”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“腔隙性腦梗死”O(jiān)R“腦出血”O(jiān)R“腦血管意外”

#2 “承諾與接納療法”O(jiān)R“承諾療法”O(jiān)R“接納療法”

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文檢索式

以PubMed為例,檢索式如下:

#1 stroke OR cerebrovascular disorders OR CVA OR apoplexy OR brain infarction OR brain ischemia OR hemorrhagic stroke OR ischemic stroke OR intracranial hemorrhages OR stroke lacunar

#2 acceptance and commitment therapy OR acceptance commitment therapy OR acceptance treatment OR acceptance therapy OR commitment therapy OR commitment treatment

#3 randomized controlled trial OR randomized OR placebo

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),限定為中、英文文獻(xiàn)。2)研究對(duì)象:經(jīng)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)或CT檢查確診,符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];年齡≥18歲、性別、民族不限;病情穩(wěn)定,意識(shí)清楚,無認(rèn)知及交流障礙;有言語、認(rèn)知、意識(shí)障礙及其他重大疾病的病人排除在外。3)干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,包括康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)治療、心理護(hù)理、發(fā)放健康教育手冊(cè)及健康教育;干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,對(duì)腦卒中病人實(shí)施ACT干預(yù),干預(yù)方案圍繞6大核心過程[11-12],接納即幫助病人積極接受內(nèi)心的痛苦情緒,而不是逃避;認(rèn)知解離即指導(dǎo)病人客觀看待自我想法和現(xiàn)實(shí)的區(qū)別;體驗(yàn)當(dāng)下即幫助病人將注意力放在當(dāng)前的情景,以一種非評(píng)價(jià)的方式體驗(yàn)當(dāng)下;以己為景即采用正念訓(xùn)練、冥想等方法引導(dǎo)病人關(guān)注當(dāng)下自我;澄清價(jià)值觀即引導(dǎo)病人樹立正確的價(jià)值觀;承諾行動(dòng)即幫助病人設(shè)定一個(gè)切實(shí)可行的目標(biāo),并鼓勵(lì)他們積極采取行動(dòng)。4)評(píng)價(jià)指標(biāo):焦慮、抑郁、自我效能感、創(chuàng)傷后成長、生活質(zhì)量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)不全;2)同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表;3)無法獲得全文;4)會(huì)議報(bào)告、綜述等描述性研究;5)非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并交叉審核。用EndNote X9.1軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn),閱讀文獻(xiàn)題目和摘要初篩無關(guān)文獻(xiàn),之后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩,確定最終納入文獻(xiàn)。如果2人遇到分歧,在討論后仍無法達(dá)成一致時(shí),與第3名研究者進(jìn)行商議決定。2名研究者使用同一資料提取表提取文獻(xiàn)資料,主要內(nèi)容有文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、國家、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及測評(píng)工具。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[13]所推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),若產(chǎn)生分歧,則交由第3名研究者裁定。評(píng)價(jià)內(nèi)容:1)隨機(jī)分配方法;2)分配方案隱藏;3)盲法:對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)者、結(jié)果測評(píng)者實(shí)施盲法;4)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性;5)選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性;6)其他方面的偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)和I2值判斷研究是否存在異質(zhì)性,若P≥0.1,I2≤50%,表示各研究間無明顯異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型分析;若P<0.1,I2>50%,表示各研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若有明顯臨床異質(zhì)性的研究時(shí),則使用亞組分析或敏感性分析確定異質(zhì)性來源。連續(xù)性資料中使用同一測評(píng)工具則計(jì)算加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)使用不同測評(píng)工具計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD),各效應(yīng)量計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

最終檢索相關(guān)文獻(xiàn)共850篇,篩除重復(fù)文獻(xiàn)124篇后得到726篇。通過閱讀題目、摘要排除706篇不相關(guān)文獻(xiàn)。再進(jìn)一步排除無法獲得全文、非RCT、數(shù)據(jù)不符等12篇文獻(xiàn)后,最終納入8篇文獻(xiàn),其中中文6篇、英文2篇,共766例病人。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)研究基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 抑郁

6項(xiàng)研究[16-21]將抑郁作為評(píng)價(jià)指標(biāo),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P<0.000 01,I2=98%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,ACT干預(yù)能夠改善腦卒中病人抑郁情緒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.85,95%CI(-3.35,-0.35),P=0.04]。對(duì)其進(jìn)行干預(yù)次數(shù)、方式不同的亞組分析,有1項(xiàng)研究[18]將2種干預(yù)方式相結(jié)合,故對(duì)可以合并的5項(xiàng)研究進(jìn)行亞組分析,其中2項(xiàng)研究[20-21]用小組課堂方式,且ACT干預(yù)次數(shù)<8次,3項(xiàng)研究[16-17,19]以一對(duì)一的方式行ACT干預(yù)次數(shù)≥8次。結(jié)果顯示,小組課堂方式且ACT干預(yù)次數(shù)<8次組的抑郁評(píng)分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,效應(yīng)量為[SMD=-0.32,95%CI(-0.68,0.04),P=0.08];一對(duì)一的方式行ACT干預(yù)次數(shù)≥8次組的抑郁評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,效應(yīng)量為[SMD=-2.91,95%CI(-5.36,-0.46),P=0.02],且兩亞組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04),見圖1。

圖1 ACT對(duì)腦卒中病人抑郁情緒影響的Meta分析

2.4.2 焦慮

5項(xiàng)研究[16-19,21]將焦慮作為評(píng)價(jià)指標(biāo),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P<0.000 01,I2=96%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,ACT能夠改善腦卒中病人的焦慮情緒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.25,95%CI(-2.37,-0.13),P=0.03]。見圖2。

圖2 ACT對(duì)腦卒中病人焦慮情緒影響的Meta分析

2.4.3 自我效能感

2項(xiàng)研究[14,19]使用了自我效能感作為評(píng)價(jià)指標(biāo),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P=0.004,I2=88%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,ACT能夠提升腦卒中病人自我效能感,療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.06,95%CI(0.61,7.51),P=0.02],見圖3。

圖3 ACT對(duì)腦卒中病人自我效能感影響的Meta分析

2.4.4 創(chuàng)傷后成長水平

2項(xiàng)研究[15-16]使用了創(chuàng)傷后成長水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P=0.93,I2=0%),故選擇固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,ACT能夠提升腦卒中病人創(chuàng)傷后成長水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=11.60,95%CI(8.18,15.02),P<0.000 01],見圖4。

圖4 ACT對(duì)腦卒中病人創(chuàng)傷后成長影響的Meta分析

2.4.5 生活質(zhì)量

3項(xiàng)研究[16-17,21]將生活質(zhì)量作為評(píng)價(jià)指標(biāo),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P<0.000 01,I2=93%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,ACT能夠提高腦卒中病人生活質(zhì)量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.15,95%CI(0.14,2.16),P=0.03],見圖5。

圖5 ACT對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

因各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)均小于10篇,故無法繪制漏斗圖對(duì)其發(fā)表偏倚進(jìn)行描述。采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,I2和SMD大小未見明顯改變,使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果未見變化,說明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。但也不排除納入的各項(xiàng)研究有存在發(fā)表偏倚的可能。

3 討論

3.1 ACT可改善腦卒中病人抑郁及焦慮情緒

腦卒中病人由于自身肢體功能障礙,缺乏疾病相關(guān)知識(shí),不能理性客觀地對(duì)待疾病及其現(xiàn)狀,從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。本研究中Meta分析結(jié)果顯示:ACT可改善腦卒中病人的抑郁、焦慮情緒。這與Wang等[22]的研究結(jié)果一致,ACT干預(yù)圍繞6大步驟進(jìn)行,分別是接納、認(rèn)知解離、活在當(dāng)下、以己為景、價(jià)值、承諾行動(dòng),加以隱喻、正念練習(xí)、體驗(yàn)式練習(xí)等技術(shù),引導(dǎo)腦卒中病人積極接納自己內(nèi)心的負(fù)性情緒,提高其心理靈活性,減少內(nèi)耗,改變現(xiàn)狀。本研究亞組分析結(jié)果顯示,不同ACT干預(yù)次數(shù)及方式對(duì)減輕病人抑郁及焦慮情緒有不同影響,小組課堂干預(yù)模式、干預(yù)次數(shù)<8次的干預(yù)組與對(duì)照組的抑郁及焦慮評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,造成該結(jié)果的原因可能有兩個(gè)方面,一方面是與納入研究較少有關(guān),另一方面是干預(yù)次數(shù)較少,且小組課堂模式干預(yù),病人的參與程度較低,沒有一對(duì)一且多次ACT干預(yù)效果好。姚晚俠等[23]采用建立QQ群和微信群的方式,對(duì)乳腺癌病人實(shí)施ACT干預(yù)3個(gè)月,結(jié)果顯示病人的負(fù)性情緒改變較少。雖然線上干預(yù)在人力、時(shí)間、精力的耗費(fèi)上較少,也更為靈活,在一定程度上也方便病人的參與,但病人的參與度與線下實(shí)體感受相比效果也會(huì)有所差別,而且由于ACT干預(yù)方式的特殊性,以后需要更多多中心、大樣本的研究,證明其干預(yù)效果。

3.2 ACT能提高腦卒中病人自我效能感、改善創(chuàng)傷后成長水平、提高其生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,ACT干預(yù)組的自我效能感、創(chuàng)傷后成長水平及生活質(zhì)量較對(duì)照組有明顯提高,且數(shù)據(jù)對(duì)比分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,腦卒中病人的自我效能感與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)病人的自我效能感指數(shù)越高,其創(chuàng)傷后成長水平也越高,創(chuàng)傷后成長水平的提高,會(huì)提升腦卒中病人的生活質(zhì)量,改善其卒中預(yù)后情況[24]。Tomich等[25]關(guān)于創(chuàng)傷后成長水平和生活質(zhì)量關(guān)系的研究表明,機(jī)體在經(jīng)歷具有創(chuàng)傷性質(zhì)的事件后,會(huì)使心理方面有正性的變化,會(huì)增強(qiáng)病人面對(duì)生活挫折、期待康復(fù)的信心,以此為信念提高病人的生活質(zhì)量。ACT主要是教會(huì)病人接納腦卒中這一創(chuàng)傷事件的原本面目,而非采取逃避的態(tài)度,引導(dǎo)病人采用積極有效的行動(dòng)去體驗(yàn)當(dāng)下、提高自我效能感、積極配合康復(fù)治療,讓病人參加有意義的康復(fù)活動(dòng),重新燃起對(duì)生活的希望,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。雖然上述研究佐證了腦卒中病人自我效能感、創(chuàng)傷后成長及生活質(zhì)量間的正相關(guān)關(guān)系,與本研究結(jié)果一致,但是由于本研究納入關(guān)于自我效能感、創(chuàng)傷后成長和生活質(zhì)量3個(gè)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)各自只有2篇,所以得出的結(jié)果可能存在不穩(wěn)定性,這也是本研究異質(zhì)性較高的原因。因此,期待未來有更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探討ACT對(duì)腦卒中病人自我效能感、創(chuàng)傷后成長及生活質(zhì)量的影響。

4 本研究的局限性及啟示

本研究的局限性:1)納入研究數(shù)量較少,國外ACT干預(yù)文獻(xiàn)只有1篇;2)部分結(jié)局指標(biāo)納入研究、樣本量較少、結(jié)局指標(biāo)測量工具不一,增加了異質(zhì)性的來源;3)因本研究特殊性,不適合對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)者實(shí)施盲法,但多數(shù)研究未提及分配方案隱藏,所以可能存在一定的測量偏倚。

綜上所述,ACT可改善腦卒中病人的抑郁、焦慮情緒,提升自我效能感、創(chuàng)傷后成長水平,提高其生活質(zhì)量。但由于ACT受干預(yù)時(shí)間、頻次、方法模式、具體內(nèi)容的不同而產(chǎn)生差異,需要進(jìn)行多中心、長期、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),為臨床護(hù)理干預(yù)提供更加可靠的循證依據(jù)。