王蕊娜,張俊霞,霍愛景

危重癥病人常因各種原因并發(fā)急性腎損傷,從而導(dǎo)致腎功能急劇下降,增加病死風(fēng)險[1]。連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)可通過實施體外血液循環(huán)凈化,連續(xù)性清除血液內(nèi)水分、溶質(zhì),保障內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,替代病人腎臟功能[2-3]。但CRRT屬侵襲性治療方式,易引發(fā)心理應(yīng)激、增加感染風(fēng)險、阻礙病情康復(fù)[4]。因此,臨床工作中應(yīng)采取有效護(hù)理措施,調(diào)節(jié)病人不良情緒,減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,改善病人的預(yù)后[5]。以追蹤方法學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)已被應(yīng)用于多種疾病的風(fēng)險及質(zhì)量管理中,并取得較好的效果,其可通過個案分析、發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)方法,有效保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6-7]。但追蹤護(hù)理干預(yù)在行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人中的應(yīng)用少有報道?；诖?本研究選取我院收治的行CRRT治療的120例危重癥伴急性腎損傷病人,探討追蹤護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—2022年3月在我院行CRRT治療的120例危重癥伴急性腎損傷病人為研究對象,根據(jù)干預(yù)方法不同,分為常規(guī)干預(yù)組(n=60)和追蹤干預(yù)組(n=60)。常規(guī)干預(yù)組男35例,女25例;年齡(53.26±5.21)歲;文化程度:小學(xué)及以下28例,初中及中專20例,高中及以上12例;追蹤干預(yù)組男32例,女28例;年齡(54.10±6.38)歲;文化程度:小學(xué)及以下31例,初中及中專19例,高中及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)伴有急性腎損傷;2)具有CRRT治療指征;3)生命體征穩(wěn)定;4)意識清楚,無溝通障礙;5)家屬知情同意,并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):1)精神障礙性疾病;2)伴有傳染性疾病;3)認(rèn)知障礙;4)CRRT不耐受;5)CRRT治療過程中死亡病人。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 常規(guī)干預(yù)組

實施常規(guī)護(hù)理干預(yù):1)口頭健康宣教:向病人及家屬講解發(fā)病原因、疾病臨床癥狀表現(xiàn)、CRRT治療過程及效果、治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施等,鼓勵病人及家屬進(jìn)行提問,護(hù)理人員應(yīng)耐心解答其疑問。2)密切監(jiān)測病人生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時報告主治醫(yī)師;3)密切監(jiān)測感染、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、壓力性損傷并發(fā)癥發(fā)生情況,若出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理;4)生活方式指導(dǎo):向病人及其家屬講解飲食宜忌、作息時間、肢體運(yùn)動等內(nèi)容,并發(fā)放健康知識手冊,供其學(xué)習(xí)參考;5)出院指導(dǎo):病人出院當(dāng)天,講解用藥、飲食、運(yùn)動等注意事項,并囑其按時來院復(fù)診。

1.3.2 追蹤干預(yù)組

在常規(guī)干預(yù)組基礎(chǔ)上聯(lián)合以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù),具體實施過程如下。

1.3.2.1 成立追蹤護(hù)理小組

小組成員由1名護(hù)士長、1名急診室主治醫(yī)師、5名護(hù)士組成,小組成員工作經(jīng)驗均≥5年。護(hù)士長對組員進(jìn)行追蹤方法學(xué)理論知識及實踐操作的培訓(xùn),直至組員全部通過考核。

1.3.2.2 制訂追蹤護(hù)理干預(yù)方案

1)追蹤對象:存在并發(fā)癥、出現(xiàn)負(fù)性情緒及消極應(yīng)對方式的病人。2)追蹤方法:查看病人病歷資料、治療時間、醫(yī)囑開具時間、醫(yī)療護(hù)理記錄等。3)現(xiàn)場查看:護(hù)士長到病房實地考察,主要觀察護(hù)理人員操作熟練度,能否耐心進(jìn)行并發(fā)癥指導(dǎo)、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆癥狀,是否重視病人負(fù)性情緒、消極應(yīng)對態(tài)度。4)現(xiàn)場訪談:向追蹤對象及其家屬了解其來院時間,醫(yī)護(hù)人員對疾病的認(rèn)知水平,醫(yī)護(hù)人員處理并發(fā)癥、進(jìn)行心理疏導(dǎo)的及時性和有效性,如“您覺得醫(yī)護(hù)人員對疾病的認(rèn)知水平如何,總分0～10分,您打幾分?”“您的并發(fā)癥是怎樣發(fā)現(xiàn)的,您覺得醫(yī)護(hù)人員的處理是否及時?”“醫(yī)護(hù)人員是否主動對您進(jìn)行了負(fù)性情緒、應(yīng)對方式評估?”“醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)您的情緒低落時,是否及時主動進(jìn)行了心理疏導(dǎo)?”向醫(yī)護(hù)人員了解病人并發(fā)癥、負(fù)性情緒發(fā)生情況及應(yīng)對方式傾向,詢問其具體處理時間及對策。5)系統(tǒng)追蹤:查閱病人并發(fā)癥、負(fù)性情緒、應(yīng)對方式相關(guān)資料;訪談醫(yī)護(hù)人員對管理制度、護(hù)理方案、應(yīng)急預(yù)案的落實情況;追蹤檢查并發(fā)癥、負(fù)性情緒、應(yīng)對方式護(hù)理目標(biāo)完成情況。

1.3.2.3 分析不良事件發(fā)生原因

1)并發(fā)癥。感染:醫(yī)護(hù)人員感染防控意識薄弱;病人自身免疫力低下。下肢靜脈血栓:下肢長時間受壓迫或長期制動。下肢腫脹:肢體血液循環(huán)受阻,長期受壓迫。壓力性損傷:機(jī)體局部組織持續(xù)受壓,造成血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)破損或壞死。2)負(fù)性情緒、應(yīng)對方式消極:疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、自我負(fù)擔(dān)感嚴(yán)重、未掌握心理疏導(dǎo)方法。

1.3.2.4 優(yōu)化護(hù)理流程

依據(jù)追蹤情況及不良事件發(fā)生原因分析,持續(xù)優(yōu)化相關(guān)護(hù)理流程。1)并發(fā)癥護(hù)理。感染:強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識,加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn),如操作過程中嚴(yán)格落實無菌操作,做好手衛(wèi)生及進(jìn)出液關(guān)口的消毒保護(hù)工作等;根據(jù)病人病情程度,為其提供營養(yǎng)藥膳,如燕窩湯、補(bǔ)髓湯、烏豆圓肉大棗湯等。下肢靜脈血栓:根據(jù)病人治療特點,協(xié)助病人取合適體位,如將床頭調(diào)高30°,將病人上肢抬高15°,下肢抬高30°,取中凹體位,密切關(guān)注下肢血運(yùn);護(hù)理人員借助圖片、視頻等形式向病人及其家屬講解早期運(yùn)動的益處,取得病人配合后,指導(dǎo)病人開展踝泵運(yùn)動,囑病人平臥,放松腿部肌肉,根據(jù)護(hù)理人員指令最大程度向上勾腳尖,以能耐受為宜,保持10 s,繼續(xù)重復(fù)練習(xí),每次5 min,每天2次。下肢腫脹:教授病人家屬肢體按摩法,囑其每天為病人按摩下肢;囑病人家屬每晚協(xié)助病人溫水泡腳或用溫毛巾濕敷下肢,以促進(jìn)下肢血液循環(huán);協(xié)助病人翻身、活動四肢,根據(jù)病人病情程度指導(dǎo)病人于床上練習(xí)下肢、上肢、抬臀運(yùn)動。2)負(fù)性情緒、應(yīng)對方式。疾病認(rèn)知不足:依據(jù)病人不同文化程度,結(jié)合視頻、動畫、圖片等形式講解疾病知識,講解結(jié)束后對疾病要點進(jìn)行提問,對病人未掌握之處繼續(xù)給予耐心講解;擔(dān)心治療效果及預(yù)后:舉行線上病友交流會,邀請恢復(fù)良好的榜樣病人分享既往經(jīng)驗,為病人樹立康復(fù)信心;邀請病人加入病友交流群,病人可隨時在群內(nèi)進(jìn)行提問,病友及護(hù)理人員進(jìn)行耐心解答。3)自我負(fù)擔(dān)感嚴(yán)重。囑病人家屬多陪伴、安慰、鼓勵病人,減輕病人心理負(fù)擔(dān)感;可邀請病人同學(xué)、同事、好友錯峰探望病人,以緩解病人對工作、學(xué)習(xí)的擔(dān)憂。4)未掌握心理疏導(dǎo)方法。待病人病情穩(wěn)定后,教授病人放松身心的方法,如冥想、正念減壓、肌肉放松療法、音樂療法等;對負(fù)性情緒嚴(yán)重者,護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)心理疏導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腎功能轉(zhuǎn)歸和病情康復(fù)情況

腎功能恢復(fù)正常:尿量大幅增加,血清肌酐水平自行降低,肌酐清除率超過20 mL/min,腎功能基本恢復(fù)正常;腎功能不全:病人的腎功能未恢復(fù)到正常。干預(yù)前和干預(yù)后,采用急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分[8]評估病人的病情嚴(yán)重程度,總分為0～71分,得分越高表明病人病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差。

1.4.2 負(fù)性情緒

干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)[9]、抑郁自評量表(SDS)[9]評估病人的負(fù)性情緒,兩個量表的分值均為0～100分,得分越高表明病人焦慮和抑郁負(fù)性情緒嚴(yán)重程度越高,SAS和SDS的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89、0.87。

1.4.3 應(yīng)對方式

干預(yù)前后采用簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ)[10]評估病人的應(yīng)對方式,該問卷共20個條目,每個條目為0～3分,其中條目1～12為積極條目,積極應(yīng)對分值為0～36分,評分越高表明病人越傾向采取積極應(yīng)對方式;條目13～20為消極條目,消極應(yīng)對分值為0～24分,評分越高表明病人越傾向采取消極應(yīng)對方式。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

護(hù)理干預(yù)期間記錄病人感染、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、壓力性損傷發(fā)生情況。

1.4.5 家屬護(hù)理滿意度

以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)[11]評價家屬護(hù)理滿意度。該量表共19個條目,每個條目賦值1～5分,總分為19～95分。95分為非常滿意;76～94分為滿意;57～75分為一般;38～56分為不滿意;≤37分為非常不滿意?？倽M意=滿意+非常滿意。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表2 兩組SAS評分和SDS評分比較 單位:分

表3 兩組應(yīng)對方式評分比較 單位:分

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表5 兩組家屬護(hù)理滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

危重癥病人由于受病情嚴(yán)重、疾病知識匱乏、對預(yù)后擔(dān)憂等因素影響,極易產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)性情緒。研究指出,當(dāng)機(jī)體處于焦慮、抑郁狀態(tài)時,可引發(fā)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、增加血液黏稠度及膽固醇濃度、削弱機(jī)體免疫功能、不利于病情康復(fù)[12-13]。當(dāng)病人負(fù)性情緒嚴(yán)重時易采取逃避、屈服等消極方式應(yīng)對不良事件,甚至拒絕配合治療護(hù)理工作,不利于疾病康復(fù)。常規(guī)護(hù)理重點在疾病本身,對病人心理狀態(tài)缺乏關(guān)注。追蹤方法學(xué)則以病人為中心,注重通過控制護(hù)理過程、優(yōu)化流程等解決病人生理、心理所需,可改善病人負(fù)性情緒,促進(jìn)病人病情改善[14-16]。

3.1 追蹤護(hù)理干預(yù)對病人腎功能轉(zhuǎn)歸和病情的影響

本研究將追蹤護(hù)理干預(yù)用于行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人,結(jié)果顯示,干預(yù)后,追蹤干預(yù)組腎功能治愈率高于常規(guī)干預(yù)組,追蹤干預(yù)組APACHE Ⅱ評分低于常規(guī)干預(yù)組,表明追蹤護(hù)理干預(yù)有利于行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人的腎功能恢復(fù),促進(jìn)病情改善。其原因可能在于,本研究通過現(xiàn)場查看、系統(tǒng)追蹤、查閱資料、現(xiàn)場訪談等方式對病人治療期間各個環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤檢查,可從根源發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理方案中存在的問題,依據(jù)追蹤情況及不良事件發(fā)生原因分析,持續(xù)優(yōu)化相關(guān)護(hù)理流程,提升護(hù)理質(zhì)量;同時可從源頭糾正病人不良情緒狀態(tài),激發(fā)其治療信心,提升其治療依從性,進(jìn)而促進(jìn)病人腎功能恢復(fù)和病情改善。

3.2 追蹤護(hù)理干預(yù)對病人負(fù)性情緒和應(yīng)對方式的影響

本研究結(jié)果證實,干預(yù)后,追蹤干預(yù)組SAS、SDS評分均低于常規(guī)干預(yù)組,追蹤干預(yù)組消極應(yīng)對方式評分低于常規(guī)干預(yù)組,積極應(yīng)對方式評分高于常規(guī)干預(yù)組,與湯鴻佳等[17]研究結(jié)果一致,表明追蹤護(hù)理干預(yù)可改善病人的負(fù)性情緒,提升其積極應(yīng)對方式?？赡苁且驗?本研究采取的追蹤護(hù)理干預(yù)中,護(hù)理人員通過對病人進(jìn)行現(xiàn)場訪談,及時掌握病人的情緒狀態(tài);并通過系統(tǒng)追蹤,分析病人負(fù)性情緒、消極應(yīng)對方式產(chǎn)生的原因;同時查閱相關(guān)資料,找到較好的應(yīng)對策略;依據(jù)病人不同文化程度,采取合適的方式,如知識講解、舉行病友交流會、強(qiáng)化社會支持力度、教授心理疏導(dǎo)方法等改善病人的負(fù)性情緒,提升病人積極應(yīng)對方式,激發(fā)病人治療疾病的信心,有助于病人積極面對病情,促進(jìn)病人后期康復(fù)。

3.3 追蹤護(hù)理干預(yù)對病人并發(fā)癥和護(hù)理滿意度的影響

研究結(jié)果顯示,追蹤干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)組,家屬護(hù)理滿意度高于常規(guī)干預(yù)組,與楊麗等[18]研究結(jié)果一致,表明追蹤護(hù)理干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生,提升護(hù)理滿意度。由于CRRT治療屬于侵入性操作,且危重病人需長期臥床休養(yǎng),因此,極易引發(fā)感染、下肢靜脈血栓等多種并發(fā)癥,影響疾病康復(fù)[19-21]。本研究所采用的以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)以解決問題為導(dǎo)向,通過與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深入訪談,可提升護(hù)理人員并發(fā)癥風(fēng)險評估意識;對治療期間易產(chǎn)生的感染、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、壓力性損傷等并發(fā)癥進(jìn)行原因分析,可為護(hù)理人員實施防治措施提供理論依據(jù),從而有效提高護(hù)理人員并發(fā)癥風(fēng)險評估能力及處理能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外,本研究通過并發(fā)癥知識講解、病友經(jīng)驗分享等形式可使病人意識到配合護(hù)理工作的重要意義,從而有效提升病人參與并發(fā)癥預(yù)防的積極性及主動性,并進(jìn)一步減輕并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。并發(fā)癥發(fā)生率的降低、負(fù)向情緒的改善、積極應(yīng)對疾病則可進(jìn)一步促進(jìn)病情恢復(fù),從而有效改善家屬護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述,追蹤護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人的腎功能恢復(fù)和病情改善、減輕其負(fù)性情緒、調(diào)節(jié)其應(yīng)對方式、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升家屬護(hù)理滿意度。

本研究的不足之處在于,本研究為單中心研究,且病例數(shù)較少,研究結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步驗證,希望未來有機(jī)會與其他醫(yī)院開展合作,進(jìn)行多中心、大樣本的對照研究,進(jìn)一步驗證追蹤護(hù)理干預(yù)對疾病康復(fù)效果的影響。