朱 璐,王康美,張亦然,朱盛財(cái),黃 沂

慢性腎衰竭是威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,患病人數(shù)逐年增加,預(yù)計(jì)2030年全球因終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)進(jìn)行腎臟替代治療的病人將達(dá)到540萬(wàn)例[1]。而血液透析(HD)是最常見(jiàn)的腎臟替代療法,約占所有腎臟替代療法的69%和所有透析的89%[2]。自體或人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管是較為常見(jiàn)的透析通路。相關(guān)研究表明,幾乎一半(47.5%)的內(nèi)瘺成熟后需要干預(yù)來(lái)維持使用或治療并發(fā)癥。此外,使用導(dǎo)管透析6個(gè)月后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)的風(fēng)險(xiǎn)>50%[3-4]。因此,做好管道護(hù)理,維持良好的透析通路功能至關(guān)重要。本研究借助可視化軟件CiteSpace對(duì)2013—2023年我國(guó)血液透析通路護(hù)理領(lǐng)域研究歷程、熱點(diǎn)及前沿進(jìn)行梳理,以期為解決透析通路相關(guān)護(hù)理問(wèn)題提供借鑒及思考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

檢索中國(guó)知網(wǎng),檢索時(shí)限為2013年1月—2023年1月,文獻(xiàn)來(lái)源限定為學(xué)術(shù)期刊、學(xué)位論文,篩除會(huì)議、報(bào)紙、科技成果、與主題不相關(guān)的文獻(xiàn),共檢索出1 871篇相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)NoteExpress去重,最終納入1 686篇。主題檢索詞為“人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺/動(dòng)靜脈內(nèi)瘺/自體動(dòng)靜脈瘺”“透析通路/中心靜脈置管/股靜脈導(dǎo)管置管”“護(hù)理”“血液透析”。

1.2 數(shù)據(jù)分析

CiteSpace軟件是利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)從海量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中挖掘與主題相關(guān)的文獻(xiàn),以可視化的手段展現(xiàn)某領(lǐng)域在一定時(shí)期的綜合研究情況及熱點(diǎn)趨勢(shì)[5]。軟件參數(shù)設(shè)置:時(shí)間區(qū)間選擇2013—2023年,時(shí)間切片為1年;分別選取作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞繪制共現(xiàn)、聚類、突變等可視化圖譜。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析

研究領(lǐng)域中發(fā)文量是反映該領(lǐng)域發(fā)展水平和演變進(jìn)程的重要指標(biāo)[6]。對(duì)檢索所得的1 686篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)文趨勢(shì)分析,結(jié)果顯示,2013—2019年總體發(fā)文量呈上升趨勢(shì),平均每年發(fā)表177篇文獻(xiàn),說(shuō)明此時(shí)透析通路維護(hù)已經(jīng)逐步成為國(guó)內(nèi)學(xué)者們的一個(gè)研究熱點(diǎn);到2019年發(fā)文量達(dá)頂峰(248篇),此后發(fā)文量持續(xù)下降直到2022年底(123篇)。綜上可知,透析通路護(hù)理研究近10年來(lái)呈現(xiàn)波動(dòng)發(fā)展的態(tài)勢(shì),預(yù)測(cè)發(fā)文量在未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)。詳見(jiàn)圖1。

表1 2013—2023年透析通路護(hù)理研究文獻(xiàn)排名居前10位的關(guān)鍵詞

圖1 2013—2023年透析通路護(hù)理研究發(fā)文量分布圖

2.2 關(guān)鍵詞

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析

關(guān)鍵詞是對(duì)文獻(xiàn)主題和核心內(nèi)容的精煉概括,通過(guò)共現(xiàn)圖譜分析,可以了解研究領(lǐng)域不同研究熱點(diǎn)的分布及發(fā)展情況[7]。中介中心性>0.1時(shí),提示可能是研究發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn),在一定程度上可反映該領(lǐng)域的研究趨勢(shì)[8]。在共現(xiàn)分析基礎(chǔ)上形成的10個(gè)有效聚類:護(hù)理、血液透析、原因、護(hù)理干預(yù)、內(nèi)瘺成熟、尿激酶、血管通路、內(nèi)瘺、穿刺、生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類圖譜顯示,Q=0.871 2(Q>0.3),表明聚類結(jié)構(gòu)明顯,S=0.969 5(S>0.5),表明聚類合理,S≥0.7時(shí),聚類則具有高度可信性[9-10]。詳見(jiàn)圖2。

圖2 2013—2023年透析通路護(hù)理研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類圖譜

透析通路護(hù)理研究文獻(xiàn)排名居前10的關(guān)鍵詞中,“血液透析”頻次最高,其中中心性>0.1的關(guān)鍵詞分別為“血液透析”“護(hù)理”“血管通路”“護(hù)理干預(yù)”“尿毒癥”“健康教育”,表明當(dāng)前國(guó)內(nèi)研究者對(duì)透析通路護(hù)理干預(yù)及健康宣教的關(guān)注度較高。詳見(jiàn)表1。

2.2.2 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖和突現(xiàn)性分析

時(shí)間線圖是基于聚類結(jié)果,反映血液透析通路護(hù)理領(lǐng)域各個(gè)聚類的時(shí)間跨度及相互間的聯(lián)系,突現(xiàn)性分析則在特定的短時(shí)間跨度里,統(tǒng)計(jì)高頻詞去反映某段時(shí)間內(nèi)的研究熱點(diǎn),兩者相結(jié)合可具體地闡述相關(guān)研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)[11-12]。由關(guān)鍵詞時(shí)間線圖可見(jiàn),2013年國(guó)內(nèi)學(xué)者主要開(kāi)始關(guān)注透析通路的失功問(wèn)題;2015—2020年部分學(xué)者將研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向通路失用原因分析,并進(jìn)行自我、中醫(yī)、醫(yī)護(hù)協(xié)同、互聯(lián)網(wǎng)等方向的探索;2020—2022年則主要關(guān)注生活質(zhì)量、自我效能等方面。通過(guò)對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)性分析發(fā)現(xiàn),“生活質(zhì)量”“自我管理”“自我護(hù)理”“綜合護(hù)理”“循證護(hù)理”“影響因素”“滿意度”是最近幾年的研究熱點(diǎn),推測(cè)未來(lái)領(lǐng)域研究前沿可能為綜合管理、生活質(zhì)量、危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型。透析通路護(hù)理研究關(guān)鍵詞時(shí)間線圖見(jiàn)圖3,關(guān)鍵詞突現(xiàn)性分析見(jiàn)圖4。

圖3 2013—2023年透析通路護(hù)理研究關(guān)鍵詞時(shí)間線圖

2.3 作者共現(xiàn)圖譜

圖5 2013—2023年透析通路護(hù)理研究中作者合作網(wǎng)絡(luò)

2.4 研究機(jī)構(gòu)合作可視化分析

研究機(jī)構(gòu)發(fā)文量排名居前3位的是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院及其血液凈化中心(15篇)、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(5篇)、昆山市第一人民醫(yī)院血液透析室(5篇),中介中心性均為0.0。通過(guò)對(duì)研究機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行可視化分析發(fā)現(xiàn),各機(jī)構(gòu)間缺乏溝通合作及多學(xué)科交流,僅有少量北京地區(qū)機(jī)構(gòu)之間形成網(wǎng)絡(luò)合作,但發(fā)文合作少,缺乏持續(xù)穩(wěn)定性,除此之外合作關(guān)系多為同地區(qū)的醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院透析中心,跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)之間合作少。詳見(jiàn)圖6。

圖6 2013—2023年透析通路護(hù)理研究發(fā)文機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)

3 討論

3.1 血液透析通路護(hù)理研究現(xiàn)狀

近10年來(lái),我國(guó)血液透析人數(shù)不斷增加,透析通路護(hù)理研究總體呈波動(dòng)發(fā)展的良好勢(shì)態(tài),并在2010年建立了血液透析登記的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理[14]。國(guó)內(nèi)探究了對(duì)透析通路的護(hù)理干預(yù)、自我管理、影響因素、病人生活質(zhì)量等,這說(shuō)明研究者關(guān)注到透析各階段的管路情況,將透析通路管理視為動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程。但該領(lǐng)域未形成核心作者,且高產(chǎn)作者發(fā)文量≤10篇,與此同時(shí)各發(fā)文機(jī)構(gòu)分散,缺少跨區(qū)域、跨學(xué)科的合作與交流。未來(lái)要加強(qiáng)學(xué)科、研究學(xué)者及研究機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系,拓寬研究的深度與廣度,促進(jìn)核心研究團(tuán)隊(duì)的形成。

3.2 血液透析通路研究熱點(diǎn)分析

3.2.1 綜合管理

血管通路的建立、使用及維護(hù)涉及多學(xué)科、多部門、多人員的共同協(xié)作。在透析通路的選擇上,目前國(guó)內(nèi)外指南上仍遵循內(nèi)瘺第一的原則[15-17],但也有研究者提出共享決策,認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不應(yīng)該是默認(rèn)的血管通路,考慮將瘺管優(yōu)先轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪藘?yōu)先,促進(jìn)病人參與決策及選擇正確的、合適的透析通路[18-20]。在透析通路評(píng)估上,不少學(xué)者由物理評(píng)估轉(zhuǎn)向儀器,如數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、超聲、CT血管造影、磁共振血管成像協(xié)助,特別是穿刺前利用掌上超聲技術(shù)引導(dǎo)內(nèi)瘺穿刺,提高內(nèi)瘺穿刺成功率,并有效減少血管瘤、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。在透析通路維護(hù)上,研究者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)、云平臺(tái)等社交媒體,拓寬內(nèi)瘺延續(xù)性護(hù)理的健康宣教維度與廣度,同時(shí)將內(nèi)瘺功能鍛煉時(shí)間提前至術(shù)前,并貫穿通路建立及使用始終[23-25]。潘文靜等[26-28]嘗試探索護(hù)聯(lián)體、線上線下、多學(xué)科協(xié)作透析通路護(hù)理干預(yù)新模式。同時(shí),中醫(yī)護(hù)理技術(shù)(雷火灸、艾灸等)也能較好改善內(nèi)瘺血流量、狹窄等問(wèn)題,且病人接受度、滿意度較高[29-30]。在透析通路自我管理上,Adib-Hajbagheri等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn),內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生與自我護(hù)理能力及護(hù)理技能密切相關(guān)。薛貴方等[32-33]則指出國(guó)內(nèi)病人內(nèi)瘺的自我管理能力處于中低水平,缺乏自我檢查意識(shí)和相關(guān)緊急處理能力。結(jié)合相關(guān)聚類(護(hù)理、護(hù)理干預(yù)、內(nèi)瘺、穿刺)可知,成熟血管通路維護(hù)是一個(gè)系統(tǒng)性、長(zhǎng)期性的問(wèn)題,未來(lái)仍需在多方面綜合管護(hù)上開(kāi)展進(jìn)一步研究。

3.2.2 生活質(zhì)量

研究顯示,長(zhǎng)期透析導(dǎo)致病人動(dòng)靜脈瘺瘤形成或長(zhǎng)期帶管使其身體形象發(fā)生改變,病人易變得敏感、焦慮,會(huì)因照護(hù)負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭責(zé)任而產(chǎn)生愧疚、自責(zé)等負(fù)面情緒,導(dǎo)致病情的復(fù)雜化,降低治療的依從性和生活質(zhì)量[34-35]。因此,結(jié)合聚類“生活質(zhì)量”可知,還需進(jìn)一步研究如何提高透析病人的自我尊嚴(yán)感和生活幸福感,未來(lái)可將自我管理的依從性、生存質(zhì)量、滿意度等內(nèi)容納入透析通路護(hù)理評(píng)價(jià)體系中,重視發(fā)揮病人自我效能,建立更加合理人性的評(píng)價(jià)體系,從而提升透析通路的護(hù)理效果,減少通路失用事件的發(fā)生。

3.2.3 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型

隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)及各種內(nèi)外因素影響,透析通路會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,如內(nèi)瘺血栓、閉塞及瘤樣擴(kuò)張或?qū)Ч芨腥尽⒍氯?因此早期的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別對(duì)于醫(yī)護(hù)人員、病人尤為重要。國(guó)內(nèi)血液透析通路的危險(xiǎn)因素研究較多,但不同類型通路的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型構(gòu)建少且效果評(píng)價(jià)各異,多為單中心、小樣本,尚未形成統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)[36-37]。聚類“原因”提示,如何早期科學(xué)客觀地識(shí)別危險(xiǎn)因素,找出透析通路失用原因已成為研究熱點(diǎn)。未來(lái),學(xué)者們可以構(gòu)建本土化的預(yù)測(cè)模型并開(kāi)展多中心、大樣本的臨床外部驗(yàn)證,為醫(yī)護(hù)人員提供簡(jiǎn)便、高效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。

4 小結(jié)

通過(guò)CiteSpace軟件整理出國(guó)內(nèi)透析通路護(hù)理研究脈絡(luò)、熱點(diǎn)及趨勢(shì),但因納入文獻(xiàn)類型多樣且只對(duì)中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索,可能存在文獻(xiàn)分析不全面及漏檢問(wèn)題。今后研究中仍有必要納入多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),確保研究結(jié)果更加客觀可信。同時(shí)在綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上要繼續(xù)關(guān)注透析通路的危險(xiǎn)因素、病人的生活質(zhì)量,加強(qiáng)各研究團(tuán)隊(duì)的跨地域合作,并結(jié)合現(xiàn)代高科技技術(shù),實(shí)現(xiàn)各學(xué)科的交叉融合,努力延長(zhǎng)透析“生命線”。