趙方方,劉 偉,周 鑫

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的特殊臨床狀態(tài)[1],常表現(xiàn)為記憶力或其他認知功能進行性減退,但不影響日常生活能力。MCI病人每年有10%～20%可能會進展為阿爾茲海默病,其轉(zhuǎn)化率約是認知功能正常老年人的10倍[2]。MCI時期是阿爾茲海默病的最佳干預窗口期,了解其患病影響因素,盡早干預可控因素,對其預防具有重要作用[3-6]。MCI雖不影響正常生活,但認知功能和記憶力的下降可能會對病人的情緒、人際關(guān)系和治療依從性產(chǎn)生負面影響[7]。游戲訓練的設(shè)計是基于對大腦皮層的刺激,改善病人的認知功能[8]、提高其情緒狀態(tài)[9],具有趣味性強、易被病人接受、經(jīng)濟易行等多種優(yōu)勢[10]。本研究從護理學專業(yè)角度出發(fā),旨在開發(fā)適合養(yǎng)老機構(gòu)MCI老年人的游戲訓練項目。運用感覺統(tǒng)合理論,在種類繁多的游戲中有針對性地進行篩選,構(gòu)建科學嚴謹、可行性強的游戲訓練方案,從而提高MCI老年人的認知功能、改善其心理狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成,課題組組長為研究生導師,副組長為臨床導師,負責研究方案的策劃、指導實施以及質(zhì)量控制;組員包括游戲治療師1人、養(yǎng)老機構(gòu)護理管理專家1人以及護理研究生2人,負責前期文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查、分析與整理專家修改意見。

1.2 初步擬定基于感覺統(tǒng)合理論的游戲訓練方案

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查

課題組前往本地區(qū)星級不同的7家養(yǎng)老機構(gòu)進行現(xiàn)狀調(diào)查,了解機構(gòu)里MCI老年人的軀體狀況、認知功能現(xiàn)狀、日常生活能力現(xiàn)狀、成長背景及興趣愛好;觀察機構(gòu)為老年人組織活動的內(nèi)容、方式、時間、頻率,尤其是有無游戲項目以及具體的實施情況。了解老年人的實際需求,并對干預場所、環(huán)境等做出科學直觀的判斷,增強方案實施的可行性。

1.2.2 文獻檢索策略

遵循“6S”證據(jù)模型進行文獻檢索。檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science等中外文數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)中的臨床實踐指南、隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識。檢索時限為建庫至2022年11月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方法。

1.2.2.1 中文檢索式

以中國知網(wǎng)為例,檢索式如下:

#1 “輕度認知障礙”O(jiān)R“阿爾茨海默病”O(jiān)R“認知癥或認知障礙”O(jiān)R“癡呆”O(jiān)R“失智癥”

#2 “游戲”O(jiān)R“游戲療法”O(jiān)R“游戲治療”O(jiān)R“桌面游戲”O(jiān)R“益智游戲”

#3 #1 AND #2

1.2.2.2 英文檢索式

以PubMed為例,檢索式如下:

#1 mild cognitive impairment OR alzheimer OR cognitive disorder OR cognitive impairment OR dementia

#2 game OR play therapy OR board game OR puzzle game

#3 #1 AND #2

1.2.3 文獻納入與排除標準

由2名評價者對每篇文獻進行獨立評價,出現(xiàn)意見分歧,不能達成一致時,請第3人共同討論。納入標準:1)涉及游戲療法在老年認知障礙病人中應用的相關(guān)文獻;2)文獻種類無具體限制,包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析、RCT、質(zhì)性研究、原始研究等;3)語言限定為中、英文。排除標準:1)無法獲得全文的文獻;2)重復發(fā)表的文獻;3)直接翻譯英文指南的中文指南;4)研究類型為摘要、研究計劃書或報告書;5)游戲干預為綜合干預措施之一。

1.2.4 形成基于感覺統(tǒng)合理論的游戲訓練方案初稿

在感覺統(tǒng)合理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果,制定了包含4個模塊的養(yǎng)老機構(gòu)MCI老年人游戲療法初步干預方案框架。通過對游戲療法和感覺統(tǒng)合理論相關(guān)文獻內(nèi)容分析,在感覺統(tǒng)合理論的指導下對游戲內(nèi)容進行了填充,初步形成10周的游戲訓練干預方案專家咨詢表,共分為3部分。第1部分:研究背景、目的和意義;第2部分:方案構(gòu)建的內(nèi)容判定表,包括具體干預項目、干預時長、干預頻率等,專家可以對各個條目提出增減及修改意見;第3部分:專家信息表,包括一般資料、熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.3 焦點小組訪談

1.3.1 專家遴選標準

1)從事老年護理、精神心理等研究方向的專家、康復治療師;2)具有本科及以上學歷,中級及以上職稱;3)工作年限>10年,有豐富的臨床經(jīng)驗或科研經(jīng)歷;4)自愿參與本研究,能夠為方案內(nèi)容提供建議。

1.3.2 焦點小組訪談

1)第1輪焦點小組訪談:將初步形成的基于感覺統(tǒng)合理論的游戲訓練干預方案專家咨詢表以郵件的形式提前發(fā)給專家,采取圓桌會議的形式進行討論,會議主持人為研究小組組長。首先研究者對研究背景、目的和意義,以及焦點小組訪談討論的重點內(nèi)容進行介紹,隨后由組長組織專家圍繞訪談提綱展開討論。專家對干預方案內(nèi)容判定表中干預項目的科學性、可行性、是否符合老年人意愿、是否符合養(yǎng)老機構(gòu)應用情景進行討論。2)第2輪焦點小組訪談:將修改后的干預方案再次發(fā)送給專家,研究者對修改后的方案進行簡要介紹,組織專家再次進行討論,全面客觀地記錄專家的發(fā)言。會議結(jié)束后,研究小組針對焦點訪談結(jié)果對干預方案再次進行修改,對存在分歧的意見,查閱相關(guān)文獻后決定是否采納。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果

在實地走訪的7家養(yǎng)老機構(gòu)中,星級較低的養(yǎng)老機構(gòu)受制于人力、場地等因素,未安排老年人進行游戲活動;星級較高的養(yǎng)老機構(gòu)雖然會組織老年人做游戲,但組織者對游戲的種類選擇、活動安排和實施過程較為隨意,存在不系統(tǒng)、不規(guī)范等問題。詳見表1。

表1 7家養(yǎng)老機構(gòu)游戲活動安排

2.2 專家的基本情況

本研究共納入8名專家,男3人,女5人;年齡(44.5±7.6)歲;工作年限(22.0±9.2)年;文化程度:本科4人,碩士3人,博士1人;精神心理科醫(yī)生2人(副主任醫(yī)師)、應用心理學方向?qū)＜?人(中級心理治療師)、護理部主任1人(主任護師)、老年科護士長1人(副主任護師)、康復科護士長1人(主管護師)、老年護理方向?qū)＜?人(教授)、護理心理學方向?qū)＜?人(教授)。

2.3 專家的積極性和權(quán)威程度

在2輪焦點小組訪談中,專家的積極性為100%。每位專家均發(fā)表了自己的意見和觀點,充分體現(xiàn)了其對本研究的支持和關(guān)注。2輪焦點小組訪談中,每位專家的權(quán)威系數(shù)均>0.7,判斷依據(jù)系數(shù)為0.90,熟悉程度系數(shù)為0.88,所以專家權(quán)威系數(shù)為0.89,結(jié)果可信度較高。

2.4 焦點小組訪談結(jié)果

2.4.1 第1輪焦點小組訪談

“老年人受軀體功能及慢性疾病影響,一些有難度的游戲,參與效果不能保證”,對設(shè)計的游戲進行難度降級。專家建議在“干預目的”中明確該次游戲訓練的“靶區(qū)域”[13]。

2.4.2 第2輪焦點小組訪談

“在每次活動開始前,帶領(lǐng)老年人回顧上一次活動內(nèi)容,鍛煉老年人的短期記憶”“豐富活動形式,讓老年人更有參與感”,增加邀請表現(xiàn)突出的老年人進行經(jīng)驗分享環(huán)節(jié)。

2.5 形成基于感覺統(tǒng)合理論的MCI老年人游戲訓練方案終稿

包括“視覺訓練 悅目娛心”“觸覺訓練 大顯身手”“嗅覺訓練 十里飄香”“聽覺訓練 洋洋盈耳”4個主題。方案干預時長共10周,每周干預2次,每次干預1 h。干預內(nèi)容包括10 min活動回顧、40 min不同主題游戲活動及10 min經(jīng)驗分享。詳見表2。

表2 基于感覺統(tǒng)合理論的MCI老年人游戲訓練方案

3 討論

3.1 以感覺統(tǒng)合理論為框架構(gòu)建游戲訓練方案具有可行性

腦的可塑性理論作為游戲療法的醫(yī)學理論基礎(chǔ)[14],認為大腦可以為環(huán)境和經(jīng)驗所修飾,具有在外界環(huán)境和經(jīng)驗的作用下塑造大腦結(jié)構(gòu)和功能的能力?；贏yres理論的感覺統(tǒng)合正是這一理論的延伸,認為鑒于神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性[15],通過特定的治療活動為個案提供適當“劑量”的感覺刺激,能夠幫助改善個案神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)合感覺信息的能力,最終達到緩解臨床癥狀、實現(xiàn)更廣泛的社會參與的治療目的[16]。

3.2 游戲訓練方案構(gòu)建過程嚴謹、具有科學性

目前,國內(nèi)針對養(yǎng)老機構(gòu)MCI老年人的游戲訓練方案存在不系統(tǒng)、不規(guī)范等問題。本研究結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查及文獻分析,根據(jù)感覺統(tǒng)合理論對傳統(tǒng)游戲進行感官分類,并構(gòu)建游戲訓練干預方案框架;在種類繁多的游戲中有針對性地進行篩選,使其感官得到系統(tǒng)化的刺激。此外2輪焦點小組訪談中,專家的積極程度、權(quán)威程度均較好,焦點小組訪談結(jié)果可信度較高。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)MCI老年人游戲訓練方案構(gòu)建的必要性

近年來,傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老正在逐步向社會養(yǎng)老過渡,老年人由社區(qū)家庭轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老機構(gòu)安度晚年成為趨勢。但絕大部分研究的樣本均來源于社區(qū)[17]或臨床[18-19],鮮有研究著眼于養(yǎng)老機構(gòu)MCI群體[20]。有研究顯示,養(yǎng)老機構(gòu)中部分老年人難以適應生活環(huán)境的變化,表現(xiàn)出孤獨、抑郁等消極情緒[21],使之與外界環(huán)境的交流變少、缺乏日常生活能力的鍛煉機會,更加劇了養(yǎng)老機構(gòu)中的老年人患MCI的風險[22-23]。而護士作為醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)中老年期阿爾茲海默病病人的直接照護者,其作用不可小覷[10],且其參與游戲項目的設(shè)計、開發(fā)較少見。陳圓圓等[24]的Meta分析結(jié)果顯示,游戲療法能改善阿爾茨海默病病人的認知功能及情緒狀態(tài),對生活質(zhì)量無影響;這與鄭佳映等[10,25]的研究結(jié)果出現(xiàn)分歧。因此,構(gòu)建一個系統(tǒng)規(guī)范的游戲訓練方案尤為必要。

4 小結(jié)

本研究基于文獻分析法及焦點小組訪談法構(gòu)建基于感覺統(tǒng)合理論的游戲訓練方案,具有一定的科學性和可行性,能夠改善養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)存游戲療法不規(guī)范、不系統(tǒng)的現(xiàn)狀。后期將進行干預方案的實際應用和效果評價,以期能夠為非藥物治療方法介入MCI老年人帶來新的實踐依據(jù),為養(yǎng)老機構(gòu)護理人員提供實踐指導。