韓啟陽 劉利軍 劉和英

（江西省贛州市贛縣區(qū)婦幼保健院新生兒科 贛州 341100）

高膽紅素血癥是發(fā)生于新生兒中較為常見的臨床癥狀。其發(fā)病機制主要是紅細(xì)胞破壞增多所引起的血紅素代謝廢物增多以及自身機體膽紅素代謝功能低下。精神食欲稍差、皮膚黃染是新生兒高膽紅素血癥的主要表現(xiàn)，會直接影響新生兒的生長發(fā)育，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，高膽紅素血癥的發(fā)生多與母嬰血型不合、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、感染、喂養(yǎng)不足、遺傳代謝病以及肝膽外科疾病等有關(guān)，當(dāng)新生兒血清總膽紅素水平達到光標(biāo)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為高膽紅素血癥[1]。大部分高膽紅素血癥多為良性，不影響預(yù)后效果。但也有部分新生兒，膽紅素水平上升到毒性水平，造成急性膽紅素腦病，會嚴(yán)重影響患兒的大腦發(fā)育，如不及時采取治療措施，會增加臨床并發(fā)癥及病死率。對此，臨床需積極尋找一種安全、有效的治療措施，以控制疾病的發(fā)展[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以保守治療為主，常采用陽光照射及藥物治療。但由于患兒年齡較小，加上體質(zhì)差異大的影響，單純陽光照射治療無法取得良好效果。而藥物治療，也存在一定的局限性，雖可降低膽紅素水平，從長遠看效果并不理想，且長期服藥患兒易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，反而會加重病情，影響預(yù)后效果[3]。近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)憑借獨特的治療方法，廣泛用于治療各種疾病，且取得了滿意效果。藥浴是外治療法之一，可起到清熱解毒、通行氣血的作用；推拿可通過穴位手法精準(zhǔn)作用于各個經(jīng)絡(luò)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的功效[4]。本研究以兩組對比的形式，分析胎黃洗劑藥浴聯(lián)合退黃扶正推拿治療新生兒高膽紅素血癥的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年11 月至2022 年11月醫(yī)院兒科門診及產(chǎn)科出生48～72 h 的100 例新生兒高膽紅素血癥患兒為研究對象，分成實驗組與對照組，各50 例。實驗組男患兒25 例，女患兒25 例；入組日齡2～5 d，平均日齡（3.50±0.50）d；分娩方式：自然分娩23 例，剖宮產(chǎn)術(shù)27 例；出生體質(zhì)量3.0～3.5 kg，平均（3.25±0.08）kg；黃疸出現(xiàn)時間2～3 d，平均時間（2.50±0.17）d。對照組男患兒30 例，女患兒20 例；入組日齡2～7 d，平均日齡（4.20±0.83）d；分娩方式：自然分娩21 例，剖宮產(chǎn)術(shù)29 例；出生體質(zhì)量3.0～3.7 kg，平均（3.15±0.05）kg；黃疸出現(xiàn)時間2～4 d，平均時間（3.50±0.33）d。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[5]，經(jīng)皮測膽紅素值9～12 mg/dl，且間接性膽紅素增高，確診為高膽紅素血癥；屬于足月新生兒；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《新生兒黃疸的診斷與治療》[6]：為濕熱熏蒸型胎黃，且皮膚發(fā)黃、顏色鮮明、尿赤便干、舌紅；家屬知曉本研究，同意且簽署知情同意書；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴溶血癥、敗血癥者；患有先天性心臟病，伴有嚴(yán)重臟器疾病者；患有慢性感染疾病者；伴有水腫以及貧血者；母親肝功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理號：2020001）。

1.2 治療方法 對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療：（1）根據(jù)病情采取保暖、營養(yǎng)支持、堿化血液等常規(guī)治療。（2） 口服地衣芽孢桿菌活菌膠囊（國藥準(zhǔn)字S20083112）治療，0.25 g/次，3 次/d。（3）陽光照射：每日0.5～1.0 小時，10～20 min/次，間隔10 min。實驗組予以胎黃洗劑藥浴聯(lián)合退黃扶正推拿治療：（1）胎黃洗劑藥浴方：茵陳30 g、大黃9 g、梔子6 g、黃芩15 g、厚樸15 g、蒼術(shù)15 g、丹參15 g、佩蘭20 g、石菖蒲20 g、桑枝15 g。操作方法：將諸多中藥用300 ml 的60℃熱水進行泡制，然后將藥液倒入新生兒專用的泡水池內(nèi)，同時再加入42℃的溫水，直至達到5 000 ml 總藥液。待水溫降至37℃左右時，可在新生兒脖頸處放置游泳圈，在肚臍處貼上防水臍貼，隨即放入泡水池內(nèi)，藥液量以浸沒新生兒身體為標(biāo)準(zhǔn)。1 次/d，5～10 min/次。（2）退黃扶正推拿：穴位：補脾胃，補腎，點按內(nèi)關(guān)、中脘，摩腹，推六腑，推天河水，點按足三里、肝俞、脾俞、胃俞。操作順序：從上肢至腹部至下肢至背部。操作手法：推法、揉法、按法、摩法。操作方法：補脾胃：操作者順著拇指橈側(cè)沿著指尖的方向向指根方向行推法，新生兒拇指末節(jié)螺紋面，共推100 次；補腎：操作者順著拇指橈側(cè)沿著指尖的方向直推新生兒小指末節(jié)螺紋面，共推100 次；摩腹：用一手四根手指放置于腹部，以臍部為中心，順時針方向按摩1 min；點按內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、肝俞、脾俞、胃俞。結(jié)合新生兒癥狀，適當(dāng)加減穴位，每天治療1 次，20 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)判定 （1）觀察兩組臨床療效，顯效：皮膚、鞏膜完全消退，血清總膽紅素值＜90 μmol/L；有效：皮膚、鞏膜基本消退，血清總膽紅素值90～110 μmol/L；無效：患兒精神狀態(tài)較差，嗜睡、小便黃、皮膚、鞏膜未消退，且血清總膽紅素值持續(xù)上升?？傆行?顯效+有效。（2）觀察兩組新生兒膽紅素水平，包含血清總膽紅素（TBil）、間接膽紅素（IBil）、直接膽紅素（DBil）。（3）觀察兩組新生兒不良反應(yīng)，包含腹瀉、皮疹、惡心嘔吐。（4）觀察兩組新生兒心、肝功能情況，包含谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸磷酸激酶（CK）。（5）觀察兩組新生兒轉(zhuǎn)入住院率。（6）觀察兩組新生兒治療情況，包括黃疸消退時間、胎便轉(zhuǎn)黃時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，實驗組治療總有效率比對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組新生兒膽紅素水平比較 治療前，兩組新生兒TBil、IBil、DBil 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實驗組新生兒TBil、IBil、DBil水平均較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒膽紅素水平比較（μmol/L，）

表2 兩組新生兒膽紅素水平比較（μmol/L，）

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2.3 兩組新生兒心、肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組新生兒AST、CK-MB、LDH、CK 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實驗組新生兒AST、CK-MB、LDH、CK 水平均比對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒心、肝功能指標(biāo)比較（U/L，）

表3 兩組新生兒心、肝功能指標(biāo)比較（U/L，）

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2.4 兩組新生兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組新生兒轉(zhuǎn)入住院率比較 治療后，實驗組新生兒轉(zhuǎn)入住院例數(shù)2 例，總住院率為4.00%；對照組新生兒轉(zhuǎn)入住院例數(shù)8 例，總住院率為16.00%。兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 兩組新生兒治療情況 治療后，實驗組黃疸消退時間為（160.17±7.29）h、胎便轉(zhuǎn)黃時間為（69.21±9.37）h，分別短于對照組的（196.51±7.41）h、（112.95±17.41）h。兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

當(dāng)新生兒體內(nèi)聚集過多的膽紅素時易引發(fā)新生兒高膽紅素血癥，近年來，新生兒高膽紅素血癥患病概率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢，具有發(fā)病率高的特點，嚴(yán)重影響新生兒的生長發(fā)育以及生活質(zhì)量。如治療不及時，易損傷新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而引發(fā)尤為嚴(yán)重的膽紅素腦病，對新生兒的生命安全造成一定影響，而且還會伴有腦部后遺癥?；诖?，有效控制疾病的發(fā)展已然成為臨床首要目標(biāo)，這對提高臨床療效以及預(yù)后效果具有重要意義。臨床常以藥物、陽光照射等保守治療為主，該治療方法具有一定療效，但經(jīng)過臨床證實，由于患兒的體質(zhì)差異性較大，會引發(fā)各種不良反應(yīng)，且陽光照射對患兒穿透力有一定局限性，無法達到深層部位效果并不理想。因此，還需繼續(xù)在臨床中，尋找其他聯(lián)合方法進行治療，繼而達到提高臨床治療效果的目的。近年來，中醫(yī)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，且均取得理想的治療效果。從中醫(yī)角度分析，新生兒高膽紅素血癥被稱之為“胎黃”，臨床主要特征為新生兒皮膚、鞏膜、小便發(fā)黃。該病發(fā)生的主要原因與懷孕期間孕婦體內(nèi)蘊濕熱傳胎兒有關(guān)，或在分娩以及出生之后新生兒受到濕熱邪毒有關(guān)。主要是由于濕邪或濕熱邪毒蘊結(jié)脾胃熏蒸肝膽，從而導(dǎo)致膽汁外溢，致使新生兒出現(xiàn)皮膚、面目、頭發(fā)發(fā)黃的現(xiàn)象。濕熱熏蒸，黃色鮮明，在中醫(yī)學(xué)上屬于陽黃。當(dāng)熱毒明顯，濕熱化火，黃疸加重，則會出現(xiàn)頭昏、抽搐等危重現(xiàn)象。而該病主要位于新生兒的脾、胃、肝、膽，胎稟濕蘊濕為該病的主要關(guān)鍵。因此，清利濕熱、瀉下退黃為主要治療原則[7]。本研究首先采用胎黃洗劑藥浴治療，該藥浴方具有清熱利濕、利膽退黃的功效，主要適用于陽黃癥。藥浴方中，茵陳味苦，性微寒，具有清利濕熱、利膽退黃的功效，最適宜濕熱蘊結(jié)的陽黃。大黃，味苦，入胃、大腸、肝經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒的功效；梔子性苦寒，歸心、肺經(jīng)，具有瀉火、清熱利濕、涼血止血的功效[8]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，梔子化學(xué)成分為環(huán)烯醚萜苷類，茵陳的主要化學(xué)成分為黃酮類，兩種成分可促進膽汁分泌，降低血清膽固醇以及膽紅素，具有保護肝細(xì)胞的作用；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎的功效；厚樸具有燥濕消痰、行氣消積、降逆平喘的功效；蒼術(shù)味辛，歸脾胃經(jīng)，具有祛風(fēng)散寒、燥濕健脾、名目的功效；丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰的功效；佩蘭具有醒脾開胃、利水祛痰的功效；石菖蒲具有醒脾開胃、安神定志的功效；桑枝味苦，性平，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)的功效。方中所有藥物共奏疏肝利膽、退黃、清除濕熱之功效，從而達到降低血清膽紅素水平的目的[9]。

本研究予以胎黃洗劑藥浴治療聯(lián)合退黃扶正推拿進行干預(yù)。中醫(yī)辨證“濕熱郁蒸胎黃”在接受推拿治療過程中，可通過準(zhǔn)確的穴位按摩，調(diào)節(jié)新生兒各個臟腑的氣血，起到疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用，進一步提高機體免疫力，激發(fā)人體的正氣，達到邪不可入侵的目的。按照新生兒的生理特點，脾不足可選取補脾經(jīng)促進健脾助運；取補腎經(jīng)可調(diào)整新生兒的臟器功能，扶正固本；選取中脘穴，以揉法可起到健脾功效，再加以內(nèi)關(guān)穴，可起到理氣和胃、溫中健脾、化濕的功效；腹部以按摩手法，可疏導(dǎo)腑氣、清熱利濕，另外，還可增加腹腔內(nèi)壓力，激發(fā)胃腸動力，促進排便，繼而加快血清膽紅素的排出，可改善新生兒的癥狀；選取足三里穴位，足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，具有生發(fā)胃氣、燥化脾濕的功效；選取肝俞、脾俞、胃俞均可起到疏經(jīng)通絡(luò)、疏肝利膽、健脾胃等功效。諸多穴位同時干預(yù)，可起到活血行氣、退黃、消積化瘀的目的，通過手法作用特定穴位，可以調(diào)節(jié)機體的生理狀態(tài)，起到平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪等療效，因此按摩配合穴位可促進排便，使腸胃蠕動更好，增加新生兒進食量。進一步緩解新生兒的癥狀，減少腸肝循環(huán)，從而改善預(yù)后效果。

本研究結(jié)果顯示，實驗組治療總有效率比對照組高（P＜0.05），可能原因與胎黃洗劑藥浴中的中藥有關(guān)，能夠針對新生兒的具體情況，實施辨證施治，藥液被皮膚黏膜、汗腺吸收后，可調(diào)節(jié)臟腑功能，發(fā)揮協(xié)同作用，也同時反應(yīng)藥物療效具有較高的安全性，可提高臨床效果，達到清熱利濕、利膽退黃的功效，改善新生兒的臨床癥狀。治療后，實驗組新生兒TBil、IBil、DBil 水平均較對照組低（P＜0.05），可能原因為：中藥藥浴可為新生兒提供羊水相似的環(huán)境，更適合新生兒運動發(fā)展，在藥浴中，全身運動，可促進胃腸功能，刺激腸胃蠕動，促進大便排泄，從而降低膽紅素吸收。另外，新生兒新陳代謝能力較強，且在藥浴中，皮膚接觸藥物面積較大，能更好地促進身體吸收，且皮膚吸收藥浴后，可迅速促進血液循環(huán)，加快血清總膽紅素的排出，同時也發(fā)揮清熱利濕、退黃的功效[10～11]。實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），可能是因為中藥方劑使用的前提在于辨證施治，辨證過程中會考慮到不同的年齡、各種不良反應(yīng)以及禁忌等，再加上推拿治療干預(yù)，能夠通過指定的穴位按摩對新生兒起到治療的效果，達到平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的效果，進一步提高其安全性[12]。實驗組新生兒AST、CK-MB、LDH、CK 水平均比對照組低（P＜0.05）。在膽紅素濃度升高的作用下，其對心肌細(xì)胞會產(chǎn)生壓力，而水溶性的膽紅素能輕易入侵細(xì)胞核，因此對心肌細(xì)胞造成損害，容易導(dǎo)致心肌損傷[13]。心肌酶水平不僅可反應(yīng)心肌功能，還可作為肝功能損傷的標(biāo)準(zhǔn)，同時也可在臨床中作為評判病情的指標(biāo)，是治療高膽紅素血癥不可忽略的重要指標(biāo)[14]。經(jīng)過治療，心功能改善較好。主要原因為，藥浴中茵陳、梔子等中藥合用，可降低總膽紅素的沉積，致使心肌組織中膽紅素較減少，進而毒性降低，進一步保護心肌功能；在改善新生兒的胃腸功能的同時，可促進其排便頻率，膽紅素以及心肌酶指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢，提高心排出量，從而促進新生兒機體血液循環(huán)恢復(fù)正常，改善高膽紅素血癥的癥狀[15]。CK-MB是判斷心肌損傷的重要指標(biāo)，治療后CK-MB 指標(biāo)下降，說明心肌功能因此得到改善。本研究結(jié)果顯示，實驗組新生兒轉(zhuǎn)入住院例數(shù)2 例，總住院率為4.00%，明顯低于對照組（P＜0.05），可能是因為在經(jīng)過中藥方劑以及推拿治療后，能夠提高治療效果，促進血清總膽紅素的排出，減少新生兒住院率。實驗組的黃疸消退時間以及胎便轉(zhuǎn)黃時間均短于對照組（P＜0.05），可能是因為扶正推拿能夠起到退黃、消積化瘀的目的，加上藥浴能夠促進膽紅素排出，從而縮短黃疸消退時間以及胎便轉(zhuǎn)黃時間。

綜上所述，在新生兒高膽紅素血癥治療中，應(yīng)用胎黃洗劑藥浴與退黃扶正推拿聯(lián)合治療，能使臨床效果顯著提高，減少不良反應(yīng)，改善心功能以及膽紅素水平，降低新生兒轉(zhuǎn)入住院率，安全可靠，可推廣。