王精偉

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)科 廣州 510440）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床上最常見的一種腰椎疾病，也是造成下腰痛、腰腿痛的最常見原因。該病在青壯年人群中的發(fā)病率相對(duì)較高，屬于一種退行性病變綜合征，一般是由于腰椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，其中突出物壓迫到椎管周圍血管、脊髓以及神經(jīng)所致。患者常出現(xiàn)腰部疼痛、單下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀，且于改變體位時(shí)癥狀加劇，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[1]。目前，臨床上對(duì)于LDH 患者常用牽引、理療、推拿及支持療法等緩解其癥狀，但收效甚微[2～3]。近年來，也有學(xué)者采用糖皮質(zhì)激素類藥物、鎮(zhèn)痛類藥物治療LDH，獲得了顯著療效，但受藥物副作用的影響，此類藥物的應(yīng)用受到一定限制[4～5]。近年來，隨著中醫(yī)針灸技術(shù)的快速發(fā)展，溫針灸療法在LDH 治療中的應(yīng)用較多，且得到臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可[6～7]。本研究納入70 例LDH 患者，探討溫針灸對(duì)LDH 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、生活質(zhì)量等的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院2019 年11月至2022 年11 月收治的70 例LDH 患者按抽簽法進(jìn)行分組。對(duì)照組35 例，男性13 例，女性22 例；年齡32～57 歲，平均（45.10±6.25）歲；病理分型：膨出型31 例，突出型4 例；病程9 個(gè)月～8 年，平均（4.25±1.70）年；突出節(jié)段：L3～L410 例，L4～L516 例，L5～S19 例。研究組35 例，男性12 例，女性23 例；年齡35～54 歲，平均（44.93±7.14）歲；病理分型：膨出型30 例，突出型5 例；病程6 個(gè)月～9 年，平均（4.28±1.45）年；突出節(jié)段：L3～L412 例，L4～L515 例，L5～S18 例。兩組一般資料（性別、病理分型、年齡、突出節(jié)段及病程等）相比，均衡性較好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：201900257 號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)：滿足《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腰椎MRI 或是CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)。（2）中醫(yī)：滿足《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中“腰痛、腰痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為寒濕痹阻型，腰部受風(fēng)寒侵襲發(fā)病，腰部冷痛沉著，活動(dòng)不便，但得溫而適、遇冷加重，舌質(zhì)淡、舌苔白膩，脈濡緩或沉緊。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型為寒濕痹阻型；病理分型為膨出型或是突出型；年齡＜60 歲；治療依從性良好；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病者；腰椎腫瘤、腰椎感染或腰椎結(jié)核等腰椎疾病者；嚴(yán)重心肺功能障礙者；需采取手術(shù)治療者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；處于妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，指導(dǎo)患者臥床休息，并給予腰部保暖、牽引等治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加溫針灸治療：協(xié)助患者保持仰臥位，將腰臀部、雙側(cè)下肢均暴露出來。使用75%醫(yī)用酒精對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行消毒處理后，借助一次性針灸針（0.35 mm×40 mm）對(duì)雙側(cè)夾脊穴、雙側(cè)腎俞穴，患側(cè)委中穴、腰陽關(guān)穴及命門穴進(jìn)行針刺，并借助一次性針灸針（0.35 mm×75 mm）對(duì)患側(cè)環(huán)跳穴、秩邊穴進(jìn)行針刺。以垂直角度進(jìn)針，然后應(yīng)用捻轉(zhuǎn)提插手法，待患者感受到酸、麻、脹、痛時(shí)，再改用平補(bǔ)平瀉法。在針刺結(jié)束后，截取2 cm 艾條并點(diǎn)燃，再將點(diǎn)燃端插入一次性針灸針的針柄上，并于皮膚表面鋪上紙片避免艾條燙傷皮膚。單次使用2 壯，每天治療1次，連續(xù)10 d 作為一個(gè)療程。療程結(jié)束后休息2 d 再進(jìn)入下一個(gè)療程，兩組均治療2 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：根據(jù)患者癥狀、體征及直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行療效評(píng)估。癥狀、體征明顯緩解，且直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果≥70°為顯效；癥狀、體征有所緩解，且直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果明顯改善但＜70°為有效；癥狀、體征未見明顯改變?yōu)闊o效。顯效率、有效率之和為治療總有效率。（2）疼痛程度：分別在治療前及治療10 d、20 d 后用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。（3）腰椎功能：分別在治療前及治療10 d、20 d 后用日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分表（JOA）評(píng)估，最高評(píng)分為29 分，評(píng)分與腰椎功能呈正相關(guān)。（4）炎癥反應(yīng)指標(biāo)：分別在治療前及治療10 d、20 d 后抽取兩組清晨空腹8 h 以上靜脈血并通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（5）生活質(zhì)量：分別在治療前后采用生活質(zhì)量問卷（GQOLI-74）評(píng)估，各維度最高評(píng)分為100 分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。疼痛程度、腰椎功能、炎癥反應(yīng)指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；臨床療效等計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率94.29%，高于對(duì)照組的74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組治療前疼痛程度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d、20 d后，兩組疼痛程度均減輕，且研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及治療10 d、20 d 后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前及治療10 d、20 d 后VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組腰椎功能比較 兩組治療前腰椎功能相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d、20 d后，兩組JOA 評(píng)分均提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療10 d、20 d 后JOA 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前及治療10 d、20 d 后JOA 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組治療前炎癥反應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d、20 d 后，兩組血清IL-6、IL-1β 及hs-CRP 水平均較治療前下降，且研究組各炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4 至表6。

表4 兩組治療前及治療10 d、20 d 后IL-6 指標(biāo)比較（）

表4 兩組治療前及治療10 d、20 d 后IL-6 指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表5 兩組治療前及治療10 d、20 d 后IL-1β 指標(biāo)比較（）

表5 兩組治療前及治療10 d、20 d 后IL-1β 指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表6 兩組治療前及治療10 d、20 d 后hs-CRP 指標(biāo)比較（）

表6 兩組治療前及治療10 d、20 d 后hs-CRP 指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組生活質(zhì)量比較 兩組GQOLI-74 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后GQOLI-74 各項(xiàng)評(píng)分均顯著提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，）

表7 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3 討論

LDH 是因腰椎間盤部位病變、外傷等因素引起，腰痛是大部分患者最先出現(xiàn)的癥狀，其次為下肢放射痛，直接影響患者日常生活及工作?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)年輕、初次發(fā)作、癥狀較輕或影像學(xué)檢查未見明顯椎管狹窄的LDH 患者主張采用非手術(shù)療法進(jìn)行治療，但仍有部分患者療效欠佳[10]。因此，如何進(jìn)一步提升LDH 患者的臨床療效成為目前臨床急需解決的問題之一。

LDH 歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛、腰痹”等范疇，發(fā)生主要是因肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲并客于腰部，造成筋脈痹阻、脈絡(luò)阻塞，不通則痛，是一種本虛標(biāo)實(shí)之癥，臨床應(yīng)給予標(biāo)本兼治[11～12]。本研究選取夾脊、腎俞及委中等穴位進(jìn)行溫針灸，結(jié)果顯示，研究組總有效率、JOA 評(píng)分均較對(duì)照組高，而VAS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。提示溫針灸治療LDH 的效果顯著，有助于緩解患者機(jī)體疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。分析原因：夾脊穴屬督脈、膀胱經(jīng)溝通樞紐，針刺有調(diào)控督脈、膀胱經(jīng)氣血運(yùn)行之功效；腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)的常用腧穴之一，針刺有補(bǔ)腎壯陽、強(qiáng)腰健骨之功效；委中穴屬足太陽膀胱經(jīng)合穴，所謂“腰背委中求”，針刺有舒經(jīng)通絡(luò)之功效；腰陽關(guān)穴屬“督脈”常用穴位之一，針刺有祛寒除濕、溫經(jīng)通脈之功效；命門穴歸屬督脈，是腎臟氣血匯集背部的腧穴，針刺有溫益腎陽、舒筋鎮(zhèn)痙之功效；環(huán)跳穴屬足少陽膽經(jīng)，針刺有祛風(fēng)濕、利腰腿、通經(jīng)絡(luò)之功效；秩邊穴屬足太陽膀胱經(jīng)，針刺有通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)健腰膝之功效[13～14]。研究中先用捻轉(zhuǎn)提插手法，待患者感受到酸、麻、脹、痛時(shí)，再改用平補(bǔ)平瀉法，有祛寒除濕、通經(jīng)止痛之功效。而溫針灸結(jié)合了針法與灸法，在發(fā)揮針法作用的基礎(chǔ)上，灸法不僅可進(jìn)一步強(qiáng)化針法功效，還有祛寒除濕、活血通絡(luò)之功效。

臨床發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞致炎因子參與了LDH 的發(fā)生與發(fā)展，患者血清IL-6 等致炎因子水平呈高表達(dá)狀態(tài)[15]。IL-6 是一種多功能的細(xì)胞因子，其水平升高可通過提高腰椎間盤降解酶活性、加快軟骨細(xì)胞增殖及促使基質(zhì)蛋白變形等方式來加重患者病情；IL-1β 是一種促炎細(xì)胞因子，其水平升高不僅可促使諸多致炎細(xì)胞因子聚集于受壓神經(jīng)根周圍，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激作用，還可提高椎間盤前列腺素E2（PGE2）水平，導(dǎo)致神經(jīng)末梢感受器敏感度升高，促使患者感受到腰痛及下肢痛。hs-CRP 作為一種急性時(shí)相蛋白，發(fā)生LDH 時(shí)，患者椎間盤部位hs-CRP 會(huì)呈高表達(dá)，從而引起炎癥瀑布樣反應(yīng)，誘發(fā)疼痛癥狀。本研究中，研究組治療后炎癥反應(yīng)較對(duì)照組輕（P＜0.05）。提示溫針灸治療LDH 有助于減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，這也可能是其緩解患者機(jī)體疼痛的重要機(jī)制。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組。提示溫針灸治療LDH 對(duì)患者生活質(zhì)量提升有積極作用，這主要與患者癥狀得到有效緩解、腰椎功能明顯恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，采用溫針灸治療LDH 患者可有效減輕患者機(jī)體疼痛程度、炎癥反應(yīng)，改善患者腰椎功能，提升生活質(zhì)量，療效確切。