岳嗣鳳 黃增宏 廖勇杰 譚媛

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科 廣西桂林 541004）

新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic-Ischemic Encephalopathy,HIE）是圍產(chǎn)期窒息造成的腦組織缺氧缺血損害，會導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。缺氧缺血引起的腦水腫和腦壞死是HIE 基本的病理改變，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可以分為輕度、中度及重度，不同嚴(yán)重程度HIE 患兒的預(yù)后及致殘率差異較大，重度HIE 是預(yù)后不良的獨立危險因素[1～2]。目前對HIE 病情的評估主要依靠臨床表現(xiàn)，尚缺乏能夠有效評估病情的血清標(biāo)志物。在神經(jīng)元發(fā)生缺氧缺血損害的過程中，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）等具有保護(hù)作用的神經(jīng)細(xì)胞因子合成明顯減少，也有研究報道血清BDNF、NGF、NTF 對腦卒中、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病情具有評估價值[3～5]，但其用于HIE 評估的價值尚不十分清楚。本研究以HIE 患兒為研究對象，分析血清BDNF、NGF、NTF水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月至2022 年9 月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的HIE 患兒74 例作為HIE 組，其中男41 例，女33 例；胎齡37～41 周，平均（39.48±6.32）周。另選取同期在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院出生的健康足月新生兒102 例作為對照組，其中男58 例，女44 例；胎齡37～41 周，平均（39.15±5.41）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：HIE 組符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的HIE 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；足月新生兒；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性疾病；合并全身感染。

1.2 HIE 組病情嚴(yán)重程度評價 參照《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中HIE 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評價，具體如下：輕度為興奮和抑制交替發(fā)生，瞳孔正?；蛘咻p微放大、擁抱反射活躍、肌張力稍高、無中樞性呼吸衰竭；中度為抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷，吸吮反射、擁抱反射能力、肌張力下降出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭；重度為昏迷狀態(tài)，瞳孔放大，反射消失，肌張力減弱或消失，出現(xiàn)持續(xù)性驚厥現(xiàn)象或為去大腦僵直狀態(tài)。

1.3 血清指標(biāo)檢測 HIE 患兒入組時采集外周靜脈血1～2 ml，對照組新生兒出生后7 d 內(nèi)采集外周靜脈血1～2 ml。兩組血液標(biāo)本均靜置30 min 后以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速，離心10 min 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由上海西唐公司生產(chǎn)） 檢測BDNF、NGF、NTF 水平。

1.4 HIE 組預(yù)后評價 出生后6 個月時進(jìn)行HIE預(yù)后評價，采用貝利嬰幼兒智力發(fā)展量表（BSID）中的智力發(fā)育指數(shù)（Mental Development Index,MDI）、運動發(fā)育指數(shù)（Psychomotor Development Index,PDI）評價神經(jīng)功能。符合下列標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后良好：（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失；（2）可正常進(jìn)食母乳；（3）生命體征平穩(wěn)且瞳孔對光反射正常；（4）原始反射和肌張力正常。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析；血清指標(biāo)對HIE 病情嚴(yán)重程度的判斷價值及對HIE預(yù)后的預(yù)測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIE 組與對照組血清指標(biāo)比較 HIE 組血清BDNF、NGF、NTF 水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 HIE 組與對照組血清BDNF、NGF、NTF 水平比較（ng/ml，）

表1 HIE 組與對照組血清BDNF、NGF、NTF 水平比較（ng/ml，）

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2.2 HIE 組中不同病情嚴(yán)重程度患兒血清BDNF、NGF、NTF 水平比較 重度HIE 患兒血清BDNF、NGF、NTF 水平低于中度和輕度HIE 患兒，中度HIE 患兒血清BDNF、NGF、NTF 水平低于輕度HIE患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 HIE 組中不同病情嚴(yán)重程度患兒血清指標(biāo)比較（ng/ml，）

表2 HIE 組中不同病情嚴(yán)重程度患兒血清指標(biāo)比較（ng/ml，）

注：與輕度HIE 患兒比較，*P＜0.05；與中度HIE 患兒比較，#P＜0.05。

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2.3 血清BDNF、NGF、NTF 水平判斷HIE 病情嚴(yán)重程度的ROC 曲線分析 根據(jù)HIE 患兒的血清BDNF、NGF、NTF 水平判斷輕度和重度HIE 的ROC 曲線。見圖1、圖3。根據(jù)ROC 曲線結(jié)果分析，3 項血清指標(biāo)均對輕度HIE 和重度HIE 具有判斷價值（P＜0.05）。血清BDNF、NGF、NTF 水平判斷中度HIE 的ROC 曲線見圖2。根據(jù)ROC 曲線結(jié)果分析，BDNF 水平對中度HIE 具有判斷價值（P＜0.05）；NGF、NTF 水平對中度HIE 不具有判斷價值（P＞0.05）。見表3。

圖1 輕度HIE ROC 曲線

圖2 中度HIE ROC 曲線

圖3 重度HIE ROC 曲線

表3 血清BDNF、NGF、NTF 水平判斷HIE 病情嚴(yán)重程度分析

2.4 HIE 組中不同預(yù)后患兒入組時血清BDNF、NGF、NTF 水平比較 HIE 組中預(yù)后不良患兒入組時的血清BDNF、NGF、NTF 水平均低于預(yù)后良好患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 HIE 組中不同預(yù)后患兒入組時血清指標(biāo)比較（ng/ml，）

表4 HIE 組中不同預(yù)后患兒入組時血清指標(biāo)比較（ng/ml，）

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2.5 HIE 組入組時血清BDNF、NGF、NTF 水平與出生后6 個月MDI、PDI 的相關(guān)性 HIE 組入組時血清BDNF、NGF、NTF 水平與出生后6 個月時的MDI、PDI 水平具有正相關(guān)關(guān)系。BDNF、NGF、NTF與MDI 的相關(guān)系數(shù)分別為0.394、0.359、0.314；BDNF、NGF、NTF 與PDI 的相關(guān)系數(shù)分別為0.324、0.317、0.346。相關(guān)性分析的散點圖見圖4。

圖4 HIE 組患兒血清BDNF、NGF、NTF 水平與MDI、PDI相關(guān)性的散點圖

2.6 血清BDNF、NGF、NTF 水平預(yù)測HIE 預(yù)后的ROC 曲線分析 血清BDNF、NGF、NTF 水平預(yù)測HIE 患兒預(yù)后的ROC 曲線見圖5；經(jīng)ROC 曲線分析，血清BDNF、NGF、NTF 水平均對HIE 預(yù)后具有預(yù)測價值（P＜0.05）。見圖5、表5。

圖5 血清BDNF、NGF、NTF 水平預(yù)測HIE 預(yù)后的ROC 曲線

表5 血清BDNF、NGF、NTF 水平預(yù)測HIE 預(yù)后分析

3 討論

HIE 是嚴(yán)重危害新生兒健康的疾病之一，由圍產(chǎn)期不同因素引起腦組織缺氧缺血損害而導(dǎo)致，直接影響神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育并造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，具有較高的致殘率，不僅影響新生兒健康，也顯著增加家庭和社會負(fù)擔(dān)[7～8]。在臨床實踐中，早期準(zhǔn)確評估HIE 的病情并進(jìn)行分層干預(yù)對優(yōu)化HIE 的治療結(jié)局、改善預(yù)后并降低致殘率具有積極意義。根據(jù)國內(nèi)指南，目前臨床評估HIE 的病情仍主要依靠臨床癥狀和體征，可以分為輕度、中度和重度HIE。有研究顯示，重度HIE 是HIE 患兒預(yù)后不良的獨立危險因素[1～2]，提示HIE 病情越重、患兒預(yù)后越差。

近些年，越來越多學(xué)者開始關(guān)注HIE 相關(guān)的標(biāo)志物，試圖深入認(rèn)識HIE 的發(fā)病機(jī)制，尋找HIE 相關(guān)的血清標(biāo)志物，進(jìn)而為早期準(zhǔn)確評估HIE 的病情嚴(yán)重程度提供新手段[9～11]。腦組織缺氧缺血損害是HIE 發(fā)病的基本病理特征，在腦組織經(jīng)歷缺氧缺血的過程中會出現(xiàn)神經(jīng)元炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡的異常激活，同時也伴隨多種促進(jìn)神經(jīng)元存活、生長的細(xì)胞因子合成和分泌減少[12～13]。BDNF、NGF、NTF 是目前已知與神經(jīng)元存活、生長密切相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞因子，在腦梗死[3～4]、HIE[14～15]等缺氧缺血相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，患者的血清BDNF、NGF、NTF水平均明顯降低。本研究對HIE 患兒血清中神經(jīng)細(xì)胞因子的檢測及分析結(jié)果與既往研究相似，即HIE患兒血清中BDNF、NGF、NTF 的水平均低于健康新生兒，提示在HIE 的發(fā)病過程中存在BDNF、NGF、NTF 等神經(jīng)細(xì)胞因子合成和釋放的減少。

BDNF、NGF、NTF 的生物學(xué)作用具有相似之處，在神經(jīng)元分化、生長、再生及存活中能夠起到協(xié)同作用，在病理條件下有利于減輕神經(jīng)元的損害[16～17]。當(dāng)神經(jīng)元發(fā)生缺氧缺血損害時，BDNF、NGF、NTF 分泌減少會使其神經(jīng)保護(hù)作用減弱，進(jìn)而加重神經(jīng)元在缺氧缺血狀態(tài)下的損害程度。多項腦梗死相關(guān)研究證實，腦梗死患者血清中BDNF、NGF、NTF 水平的降低與神經(jīng)功能損害的加重有關(guān)[18～19]。本研究對不同病情炎癥程度HIE 患兒血清神經(jīng)細(xì)胞因子的差異進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：隨著HIE 病情從輕度發(fā)展至重度，患兒血清BDNF、NGF、NTF 水平均呈降低趨勢，造成這一現(xiàn)象的可能原因一方面在于隨著HIE 病情加重、神經(jīng)元的損害加重，相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞因子的釋放也減少；另一方面在于隨著具有神經(jīng)保護(hù)作用的細(xì)胞因子釋放減少，HIE 的病情也逐步加重。進(jìn)一步采用ROC 曲線分析神經(jīng)細(xì)胞因子對HIE 病情的判斷價值可知：血清BDNF、NGF、NTF 水平對輕度和重度HIE 具有評估價值，血清BDNF 水平對中度HIE 具有評估價值，能夠用于輕、中度HIE 與重度HIE 的鑒別。本研究中血清NGF、NTF 水平對中度HIE 不具有評估價值，原因尚需進(jìn)一步研究。

HIE 發(fā)病過程中神經(jīng)功能會發(fā)生不可逆的缺氧缺血損害，進(jìn)而遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥并造成預(yù)后不良。重度HIE 已經(jīng)被證實是HIE 患兒預(yù)后不良的獨立危險因素[1～2，20]，本研究結(jié)果顯示血清BDNF、NGF、NTF 水平對重度HIE 具有評估價值，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析三項血清指標(biāo)對HIE 預(yù)后的評估價值。首先，通過出生6 個月時的MDI、PDI 評估神經(jīng)功能，MDI 及PDI 越高、HIE 患兒的神經(jīng)功能恢復(fù)越好，經(jīng)相關(guān)性分析證實HIE 患兒入組時的血清BDNF、NGF、NTF 水平與出生6 個月時的MDI、PDI呈正相關(guān)，表明血清神經(jīng)細(xì)胞因子水平越高、出生6個月時的神經(jīng)功能恢復(fù)越好。進(jìn)一步根據(jù)指南對HIE 患兒出生6 個月時的預(yù)后狀況進(jìn)行評估，與預(yù)后良好的HIE 患兒比較，預(yù)后不良患兒入組時的血清BDNF、NGF、NTF 水平均較低，且經(jīng)ROC 曲線分析證實三項血清指標(biāo)對預(yù)后具有預(yù)測價值。以上結(jié)果表明HIE 發(fā)病后檢測BDNF、NGF、NTF 水平對預(yù)后具有評估和預(yù)測價值。

綜上所述，HIE 患兒血清BDNF、NGF、NTF 水平降低與病情加重及預(yù)后不良有關(guān)。血清BDNF、NGF、NTF 不僅能夠用于病情評估、判斷重度HIE，還能評估神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸、預(yù)測預(yù)后不良的發(fā)生，三項血清指標(biāo)是評價病情及預(yù)后的潛在標(biāo)志物。