周 萍，王楚瑤，謝民耀，陳豪誠(chéng)，宋莎莎，張 煥，柳 娜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029 *通信作者：柳 娜，E-mail：happyliun@126.com）

強(qiáng)迫癥（obsessive compulsive disorder，OCD）是一種病因復(fù)雜的精神障礙［1］，其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)闖入性的強(qiáng)迫性思維及重復(fù)的強(qiáng)迫行為［2］。在世界范圍內(nèi)，強(qiáng)迫癥的終身患病率約為2%～3%［3］。Phillips 等［4］針對(duì)中國(guó)人群的研究表明，強(qiáng)迫癥年患病率為0.90%，終生患病率達(dá)3.17%。強(qiáng)迫癥患者普遍存在就診延遲、服藥依從性差、治愈率低等問題，其中，兒童強(qiáng)迫癥的社會(huì)成本比正常人高87%［5］，給患者及其家庭造成極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6-7］。

既往研究顯示，強(qiáng)迫癥的發(fā)病年齡呈雙峰分布，早發(fā)高峰常出現(xiàn)在童年期或青春期早期，晚發(fā)高峰常出現(xiàn)在青春期晚期或者成年早期，對(duì)此，臨床上常根據(jù)發(fā)病年齡將患者分為早發(fā)型強(qiáng)迫癥和晚發(fā)型強(qiáng)迫癥。強(qiáng)迫癥在兒童和青少年階段的發(fā)病率約為2%～4%［8］，亞臨床強(qiáng)迫癥狀在兒童中的發(fā)生率約為10%～15%［9］。兒童和青少年階段是個(gè)體生理和認(rèn)知發(fā)展的重要階段，起病于該年齡段的早發(fā)型強(qiáng)迫癥更容易引發(fā)其他的發(fā)育障礙［6］。有研究顯示，兒童強(qiáng)迫癥的臨床治愈率及療效持久性均高于成年組［10］，因此，盡早識(shí)別和治療對(duì)早發(fā)型強(qiáng)迫癥患者的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。目前，針對(duì)早發(fā)和晚發(fā)型住院強(qiáng)迫癥患者的研究尚少，本研究以強(qiáng)迫癥住院患者為研究對(duì)象，探索早發(fā)型和晚發(fā)型強(qiáng)迫癥患者臨床癥狀的差異以及發(fā)病年齡的影響因素，為臨床強(qiáng)迫癥的早期識(shí)別治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為 2012 年3 月-2023 年3 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院治療的強(qiáng)迫癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際疾病分類（第10 版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并癲癇、顱腦損傷與嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共540 例。以起病年齡18 歲為界，對(duì)患者進(jìn)行分類，起病年齡≤18 歲為早發(fā)型強(qiáng)迫癥（n=310），起病年齡＞18 歲為晚發(fā)型強(qiáng)迫癥（n=230）［11］。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020-KY208-01）。

1.2 資料收集

從南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院病案室調(diào)取2012 年3 月-2023 年3 月住院的強(qiáng)迫癥患者的病歷資料，包括性別、年齡、起病年齡、住院時(shí)年齡、工作情況、受教育程度、婚姻狀況、首次就診病程、精神疾病家族史、共病精神疾病情況以及強(qiáng)迫癥狀種類。

強(qiáng)迫癥癥狀分類量表（修訂版）（Obsessive Compulsive Inventory-Revised，OCI-R）［12］包含6個(gè)維度（洗滌、強(qiáng)迫思維、貯存、排序、核查、混合），共18個(gè)項(xiàng)目。采用0～4分5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表明強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.850。通過住院資料梳理被試的強(qiáng)迫癥癥狀，分為清洗類、儀式化類、排序類、檢查類和強(qiáng)迫思維類。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)一般人口學(xué)資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以［M（Q1～Q3）］表示，采用二元Logistic回歸分析強(qiáng)迫癥患者發(fā)病的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者人口學(xué)資料及臨床特征

本研究共納入540例強(qiáng)迫癥患者，年齡7～83歲，年齡中位數(shù)23（17～36）歲，≤18 歲186 例（34.44%），19～44 歲272 例（50.37%），45～60 歲52 例（9.63%），＞60 歲30 例（5.56%）；男性332 例（61.48%），女性208 例（38.52%）；單身378 例（70.00%），已婚162 例（30.00%）；早發(fā)組310 例（57.41%），晚發(fā)組230 例（42.59%）；學(xué)生252 例（46.67%），無業(yè)108 例（20.00%），就業(yè)143 例（26.48%），退休37 例（6.85%）；存在1 種強(qiáng)迫癥狀者266 例，存在2 種強(qiáng)迫癥狀者191 例（35.37%），存在3 種及以上強(qiáng)迫癥狀者83 例（15.37%）；精神疾病家族史陽性134 例（24.81%），陰性406 例（75.19%）；共病精神疾病150 例（27.78%），無共病其他精神疾病390 例（72.22%）。

2.2 早發(fā)組和晚發(fā)組人口學(xué)資料及臨床特征比較

人口學(xué)資料方面，早發(fā)組和晚發(fā)組的性別、婚姻狀況、精神疾病家族史、工作情況、受教育程度、強(qiáng)迫癥狀種類差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=22.302、170.556、9.224、13.624、242.277、59.791、7.231，P＜0.05 或0.01），起病年齡和住院時(shí)年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-19.915、16.831，P均＜0.01）。見表1。

表1 早發(fā)組和晚發(fā)組人口學(xué)資料及臨床特征比較Table 1 Comparison of demographic data and clinical characteristics between early- and late-onset groups

2.3 早發(fā)型和晚發(fā)型強(qiáng)迫癥患者臨床癥狀比較

在540 例強(qiáng)迫癥患者中，存在強(qiáng)迫思維癥狀者300 例（55.56%），存在檢查類癥狀者218 例（40.37%），存在清洗類癥狀者238 例（44.07%），存在排序類癥狀者44 例（8.15%），存在儀式化類癥狀者43 例（7.96%）。

與晚發(fā)組相比，早發(fā)組強(qiáng)迫思維癥狀、排序類癥狀和儀式化類癥狀出現(xiàn)比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.998、7.731、7.714，P均＜0.01），檢查類及清洗類癥狀出現(xiàn)比例相對(duì)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.204、7.506，P均＜0.01）。見表2。

表2 早發(fā)型和晚發(fā)型強(qiáng)迫癥患者臨床癥狀比較［n（%）］Table 2 Comparison of clinical symptoms between the early- and late-onset groups

2.4 影響強(qiáng)迫癥患者發(fā)病年齡的二元Logistic回歸分析

以早晚發(fā)強(qiáng)迫癥患者的發(fā)病年齡作為因變量，以性別、情感障礙家族史、精神分裂癥家族史、強(qiáng)迫癥家族史、共病神經(jīng)發(fā)育障礙、共病情感障礙、共病神經(jīng)發(fā)育障礙、共病精神病性障礙作為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，共病神經(jīng)發(fā)育障礙、共病情感障礙、精神分裂癥家族史陽性、情感障礙家族史陽性是罹患早發(fā)型強(qiáng)迫癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=19. 587、1. 830、3. 065、4. 431，P均＜0. 05），其中，共病神經(jīng)發(fā)育障礙是早發(fā)型強(qiáng)迫癥的核心影響因素，女性是早發(fā)型強(qiáng)迫癥的保護(hù)因素（OR=0. 417，P＜0. 01）。見表3。

表3 早發(fā)型和晚發(fā)型強(qiáng)迫癥患者起病年齡的二元Logistic回歸分析（n=540）Table 3 Binary logistic regression analysis （n=540） of the onset age of OCD patients in the early- and late-onset groups

3 討 論

強(qiáng)迫癥對(duì)患者的生活質(zhì)量及社會(huì)角色等多方面造成不同程度的損害［13-14］。依據(jù)發(fā)病年齡，強(qiáng)迫癥可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。既往研究表明，在早發(fā)型強(qiáng)迫癥患者中，男性、未婚占比較高［11，15］。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果基本一致。此外，在住院強(qiáng)迫癥患者中，同晚發(fā)型強(qiáng)迫癥患者相比，早發(fā)型患者精神疾病家族史陽性占比更高，與既往研究結(jié)果一致［16-17］。因此，在早發(fā)型強(qiáng)迫癥患者的早期篩查中，需更加關(guān)注具有精神疾病陽性家族史的男性人群。

本研究結(jié)果顯示，與晚發(fā)型強(qiáng)迫癥患者相比，早發(fā)型強(qiáng)迫癥患者清洗類強(qiáng)迫癥狀及檢查類強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)比例均較低，而Wang 等［11］研究表明，門診患者中早發(fā)型患者清洗類強(qiáng)迫癥狀的發(fā)生比例高于晚發(fā)型患者，Jaisoorya 等［18］研究顯示，早發(fā)型門診患者檢查類強(qiáng)迫癥狀占比較晚發(fā)組高。伴有強(qiáng)迫清洗和/或強(qiáng)迫檢查癥狀的患者常伴有高厭惡感，而病房環(huán)境衛(wèi)生條件復(fù)雜，早發(fā)型強(qiáng)迫癥患者年齡偏小，對(duì)環(huán)境的耐受能力可能較差，這可能是導(dǎo)致住院患者的強(qiáng)迫癥狀種類與門診患者存在差異的原因。此外，早發(fā)型強(qiáng)迫癥患者強(qiáng)迫思維癥狀、排序類癥狀和儀式化類癥狀的出現(xiàn)比例較高，與既往對(duì)門診患者的研究結(jié)果一致［19-20］。

本研究進(jìn)一步分析了影響強(qiáng)迫癥患者發(fā)病年齡的因素，結(jié)果顯示，共病神經(jīng)發(fā)育障礙是早發(fā)型強(qiáng)迫癥的核心影響因素。神經(jīng)發(fā)育障礙主要包括孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷與多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙和其他神經(jīng)發(fā)育障礙等［21］。既往研究表明，抽動(dòng)障礙與強(qiáng)迫癥存在部分相同的腦結(jié)構(gòu)改變［22］，首次診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙者之后被診斷為強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)較未診斷過孤獨(dú)癥譜系障礙者增加了2 倍，強(qiáng)迫癥則是高功能孤獨(dú)癥患者最常共患的精神疾?。?1，23-24］。在青少年強(qiáng)迫癥患者中，共病抽動(dòng)障礙占比9.2%［5］，共病注意缺陷與多動(dòng)障礙者約為19%［25］。神經(jīng)影像學(xué)研究表明，注意缺陷與多動(dòng)障礙和抽動(dòng)穢語綜合征與早發(fā)型強(qiáng)迫癥存在同樣的大腦形態(tài)學(xué)變化，即蒼白球和丘腦體積增大［26-27］。提示臨床醫(yī)生需要警惕神經(jīng)發(fā)育障礙患者在兒童青少年時(shí)期出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)。Kendler 等［28］研究顯示，有情感障礙家族史的后代罹患焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。既往研究表明，與早發(fā)型患者相比，晚發(fā)型患者共病焦慮和抑郁的比例更高［29］。本研究中，與晚發(fā)型患者相比，早發(fā)型強(qiáng)迫癥共病情感障礙的可能性更高，這可能與本研究對(duì)象僅來源于住院群體有關(guān)。既往研究顯示強(qiáng)迫癥存在明顯的家族聚集現(xiàn)象［30］，且與晚發(fā)型患者相比，早發(fā)型患者更可能起源于基因?qū)用?，遺傳度更高［24，31］。既往針對(duì)門診患者的研究表明，早發(fā)型強(qiáng)迫癥患者家族史陽性（包括情感障礙、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等）的比例更高［11，24］，本研究得出類似結(jié)果，有精神分裂癥家族史、有情感障礙家族史是早發(fā)型強(qiáng)迫癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，早發(fā)型和晚發(fā)型住院強(qiáng)迫癥患者在一般人口學(xué)資料及臨床特征上存在差異，共病神經(jīng)發(fā)育障礙是影響強(qiáng)迫癥住院患者起病年齡的核心危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果或許能為強(qiáng)迫癥患者的早期篩查和治療提供參考。本研究局限性在于：本研究對(duì)象來自單一精神專科醫(yī)院，研究對(duì)象的范圍相對(duì)局限，未來可考慮進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性隊(duì)列研究，探索住院強(qiáng)迫癥患者診療轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)因素，從而指導(dǎo)強(qiáng)迫癥患者的早期識(shí)別與精準(zhǔn)診療。