雷蕾 葉斌 彭先清 陳小艷 薛登梅

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)為一種惡性程度高的肺部癌癥,約有44%的患者確診時(shí)已進(jìn)入晚期[1]。因靶向藥物治療與放化療相比可更有效地控制腫瘤進(jìn)展,明顯延長壽命,并減輕患者治療期間的痛苦[2-3]。故靶向藥物治療成為晚期NSCLC治療的首選方法。但靶向治療時(shí)間長,用藥中斷或不恰當(dāng)?shù)慕】倒芾砭捎绊懟颊哳A(yù)后。傳統(tǒng)管理模式時(shí),受醫(yī)療資源緊張等因素限制,常難以對出院后的患者有效落實(shí)隨訪、健康指導(dǎo)等工作[4]。近年來,研究發(fā)現(xiàn),云醫(yī)療可憑借智能化、移動性等特點(diǎn)而實(shí)現(xiàn)對居家患者的遠(yuǎn)程動態(tài)管理,對于提高精準(zhǔn)化管理水平具有重要意義[5]。為此,本院嘗試將創(chuàng)建的靶向藥物治療云平臺管理系統(tǒng)用于NSCLC患者遠(yuǎn)程管理中,并對其效果予以分析,以期為日后對NSCLC進(jìn)行精準(zhǔn)化管理提供有效依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

以2021年3月至2022年8月在成都市第六人民醫(yī)院腫瘤科開展靶向藥物治療的90例NSCLC患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理學(xué)診斷為NSCLC,且TNM分期為Ⅳ期。(2)年齡不低于18歲,學(xué)歷至少為小學(xué)。(3)均接受靶向藥物治療。(4)具備基本的溝通理解能力。(5)功能狀態(tài)ECOG評分為0～3分。(6)患者可熟練應(yīng)用微信軟件進(jìn)行信息交流。(7)患者均同意參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)處于腫瘤終末期,即生存期不足6個月。(2)存在其他腫瘤或重大疾病。(3)認(rèn)知、視聽覺障礙。(4)正參與其他研究。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)因各種原因退出、失訪,或因病情惡化而無法繼續(xù)參加。(2)干預(yù)中依從性差、反饋不佳。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2021)倫研批第110號]。

二、樣本量計(jì)算

查閱文獻(xiàn)進(jìn)行樣本量計(jì)算,采用“兩樣本均數(shù)比較”樣本量計(jì)算公式估算樣本量,公式:

以肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(FACT-L)得分為參考指標(biāo),取α=0.05,μα=1.960,β=0.10,μβ=1.282,參考預(yù)研究及相關(guān)文獻(xiàn),預(yù)計(jì)FACT-L得分差值δ為10.9,б=14.86。將各值代入上式,算得每組n=41。因涉及隨訪,考慮失訪率為10%,故各組均需41/(100%-10%)≈45例,最終納入90例,并按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組(n=45)和實(shí)驗(yàn)組(n=45)。

三、干預(yù)方法

對照組按傳統(tǒng)方法予以管理,即治療期間,醫(yī)護(hù)根據(jù)所用靶向藥物進(jìn)行相關(guān)的健康宣教,采取觀看視頻、發(fā)放紙質(zhì)資料等宣教方式,內(nèi)容包括靶向藥的作用機(jī)制、用藥方法及注意事項(xiàng)等;每月對患者開展1次電話隨訪,了解其身體狀況及用藥、飲食、運(yùn)動等方面的情況,并給予一定的建議。

實(shí)驗(yàn)組利用云平臺管理系統(tǒng)進(jìn)行管理,具體開展步驟如下:(1)成立信息化管理小組:小組包括腫瘤科主任醫(yī)師、腫瘤科主治醫(yī)師、腫瘤科護(hù)士長、腫瘤科護(hù)士、統(tǒng)計(jì)分析專家及信息科工程師各1名。工作職責(zé):腫瘤科主治醫(yī)師及護(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和篩選,初步制定知識庫內(nèi)容;統(tǒng)計(jì)分析專家對信息項(xiàng)重要性進(jìn)行評分,整理專家提出的修改建議,并修訂確立信息項(xiàng);腫瘤科主任醫(yī)師及護(hù)士長負(fù)責(zé)篩選知識庫中的信息項(xiàng)內(nèi)容,并全程監(jiān)控研究過程;信息科工程師負(fù)責(zé)信息項(xiàng)的開發(fā)及測試,靶向藥物治療云平臺管理系統(tǒng)建立后,指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員如何對其進(jìn)行正確使用。(2)臨床實(shí)踐過程:①建立健康檔案:指導(dǎo)患者在手機(jī)端注冊登錄“靶向藥物治療云平臺管理系統(tǒng)”,并協(xié)助其完成基本資料填寫。納入患者的健康檔案和醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)連接,醫(yī)護(hù)人員可以管理者身份登錄查看患者入院診斷、病程記錄、護(hù)理記錄、治療方案等病例信息。在患者離院前,醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬演示平臺的操作方法,確保其能熟練使用該平臺。②記錄靶向藥物使用情況:靶向藥物治療期間,由主治醫(yī)師在電腦管理端記錄藥物的使用時(shí)間、劑量、有無副作用等情況?；颊邉t可通過手機(jī)端查閱既往靶向藥物使用情況。③記錄癥狀及體征情況:針對治療期間出現(xiàn)的癥狀及體征(包括咳嗽、呼吸困難、疲乏、胸痛、呼吸困難、吞咽障礙等),患者自行勾選結(jié)構(gòu)化條目,勾選的異常癥狀及體征可實(shí)時(shí)傳送到云端。以月為單位,根據(jù)患者每個癥狀分別以不同顏色呈現(xiàn),制作“時(shí)間-癥狀”曲線圖,以便醫(yī)護(hù)人員對患者癥狀進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。通過云平臺,醫(yī)護(hù)人員選擇相關(guān)的干預(yù)措施包括治療注意事項(xiàng)、飲食原則、運(yùn)動原則相關(guān)音視頻資料,發(fā)送至患者手機(jī)端進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。④提醒及診療:平臺定期發(fā)送復(fù)查提醒、用藥提醒、預(yù)約提醒等信息至患者手機(jī)客戶端,提醒患者及時(shí)就診、治療及復(fù)查。為不方便到院就診的患者提供網(wǎng)上就診、電子處方及送藥服務(wù)。⑤建立護(hù)患溝通體系:患者居家期間出現(xiàn)癥狀時(shí),可通過對話窗詢問醫(yī)護(hù)人員。也可輔助上傳視頻或圖片,以便醫(yī)護(hù)做出客觀判斷。醫(yī)護(hù)人員每周和患者進(jìn)行1次互動交流,交流期間詢問患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對措施,飲食情況、是否出現(xiàn)負(fù)面情緒等,并做針對性指導(dǎo)。病友間可通過平臺分享抗癌經(jīng)歷,互相傾訴,互相鼓勵及支持,以緩解不良情緒。

四、觀察指標(biāo)

(1)一般資料:對兩組性別、年齡、病理分型、學(xué)歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(2)自我管理效能:于管理前、管理6個月后采用錢會娟等[6]修訂的中文版癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)對兩組予以評定。SUPPH包括積極態(tài)度(條目1～6、8、9、13、14)、壓力緩解(條目10～12)、自我決策(條目7、15～28)3個維度,28個條目評分均采用5級評分法(1～5分),最高分為140分。得分愈高,自我效能感愈強(qiáng)。(3)癥狀評估:于管理前、管理6個月后應(yīng)用中文版安德森癥狀評估量表(MDASI-C)[7]對兩組開展評估。MDASI-C包括兩部分,第1部分評估患者癥狀群,包括咳嗽、咳痰、胸悶、疼痛等19項(xiàng),每項(xiàng)按嚴(yán)重程度計(jì)分0～10分,得分愈低,癥狀愈重。第2部分評估癥狀群對生活的影響,項(xiàng)目包括行走、一般活動等6項(xiàng),每項(xiàng)按影響大小計(jì)分0～10分。得分愈高,影響愈大。(4)生活質(zhì)量:于管理前、管理6個月后應(yīng)用萬崇華等[8]修訂的中文版肺癌患者生活質(zhì)量測定量表(FACT-L)對兩組開展評定。FACT-L包括生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、心理狀況(6個條目)、功能狀況(7個條目)、附加關(guān)注(9個條目)5個項(xiàng)目,36個條目評分均采用5級評分法(0～4分),最高分144分,得分愈高,生活質(zhì)量愈好。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

對照組(失訪3例)、實(shí)驗(yàn)組(失訪2例)最終分別有42例、43例完成研究。兩組4項(xiàng)一般資料比較均無顯著差異(P>0.05),詳(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組SUPPH評分比較

兩組管理前SUPPH中3項(xiàng)評分比較均無顯著差異(P>0.05);管理6個月后,兩組3項(xiàng)評分均較管理前增高(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組管理6個月3項(xiàng)評分及管理前后差值均明顯高于對照組(P<0.05),詳(見表2)。

表2 兩組SUPPH評分比較分)

三、兩組MDASI-C得分

兩組管理前MDASI-C中2模塊得分比較均無顯著差異(P>0.05);管理6個月后,兩組2模塊得分均較管理前降低(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組管理6個月后2模塊得分均明顯低于對照組(P<0.05),其管理前后差值均明顯高于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組MDASI-C得分比較分)

四、兩組FACT-L得分比較

兩組管理前FACT-L中5項(xiàng)得分及總分比較均無顯著差異(P>0.05);管理6個月后,兩組5項(xiàng)得分及總分均較管理前增高(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組管理6個月后5項(xiàng)得分及總分及差值均明顯高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組FACT-L得分比較分)

討 論

一、云平臺可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的快速傳播及資源的深度利用

云平臺為患者醫(yī)療信息的智能交互中心,為硬軟件結(jié)合的數(shù)字化產(chǎn)品。其能夠從HIS中自動抓取醫(yī)療數(shù)據(jù)及護(hù)理信息,將其做解析、歸類及結(jié)構(gòu)化處理。醫(yī)護(hù)人員可利用主索引實(shí)時(shí)調(diào)取患者門診、住院的所有病例資料包括基本情況、影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)、治療信息、收費(fèi)信息等,并結(jié)合需求做相應(yīng)匹配及推算,確保數(shù)據(jù)精確可靠,便于臨床使用[9]。

對于行靶向藥物治療的NSCLC患者而言,多在門診開具藥物后返回家中自行服藥治療。但研究發(fā)現(xiàn),患者居家過程中常因自我保健知識缺乏、對癥狀及日常生活的管理能力不足而產(chǎn)生各種困擾,甚至可能影響預(yù)后。傳統(tǒng)管理方式是以電話隨訪的形式開展,醫(yī)護(hù)人員對患者居家期間情況的了解較為淺顯,導(dǎo)致其無法對患者提供針對性的健康指導(dǎo)。此外,醫(yī)護(hù)工作繁忙等因素可導(dǎo)致管理滯后、時(shí)間被壓縮,從而難以發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的管理作用。而基于云平臺的全程管理可克服傳統(tǒng)管理的上述問題,使患者居家需求和醫(yī)療資源的對接通道被打通,使醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間、地域限制被打破,從而可達(dá)到推進(jìn)信息高效及精準(zhǔn)傳播、降低醫(yī)療成本的目的[10-11]。

二、利用云平臺管理系統(tǒng)進(jìn)行管理可增強(qiáng)患者自我效能感

NSCLC患者長期承受癥狀困擾,加之對疾病缺乏理性認(rèn)識,以及對自我管理、病情控制缺乏信心,導(dǎo)致其自我效能感低下。研究表明,自我效能感和個體對疾病的適應(yīng)性、健康行為水平均有一定關(guān)系[12]。故提高NSCLC患者自我效能感尤為必要。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組管理6個月后SUPPH中3項(xiàng)評分的增高幅度較對照組明顯,可能原因是本研究干預(yù)方法通過遠(yuǎn)程的健康信息傳遞、在線溝通交流,不僅可使患者充分了解自身生理狀態(tài)及病情,同時(shí)能改變其對NSCLC靶向治療的不良認(rèn)知。利用云平臺,病友可實(shí)現(xiàn)良好的互動交流,相互傾訴心聲,相互分享抗癌經(jīng)驗(yàn),并給予對方激勵及精神支持,從而可使患者獲得正性力量[13]。而醫(yī)護(hù)人員及時(shí)通過平臺了解患者近期狀況及需求,并給予自我管理方面的相關(guān)指導(dǎo),可使患者對NSCLC的管理能力得到完善,NSCLC抗衡的信心增加,自我效能亦隨之重建[14]。

三、利用云平臺管理系統(tǒng)進(jìn)行管理可有效緩解患者癥狀,顯著提升其生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組管理后6個月MDASI-C中2模塊得分均明顯低于對照組,提示本研究干預(yù)可有效控制患者癥狀,減少病情對生活的影響。這是由于云平臺通過對患者進(jìn)行遠(yuǎn)距監(jiān)控并完成數(shù)據(jù)記錄、評估,可使醫(yī)護(hù)及時(shí)知曉患者管理問題所在,并幫助其進(jìn)行正確的醫(yī)療決策,及時(shí)通過手機(jī)客戶端向患者發(fā)送相關(guān)的指導(dǎo)建議及處理問題的方法,可使患者保健水平提升,疾病得到妥善管理[15-16]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組管理6個月后FACT-L中5項(xiàng)得分及總分均明顯高于對照組,原因是醫(yī)護(hù)及時(shí)利用云平臺向患者提供相應(yīng)的信息支持,幫助其調(diào)整不良行為模式,使患者在飲食、用藥、運(yùn)動等方面進(jìn)行良好的自我管理,從而可改善其生理狀況[17]。而提高患者自我效能水平,可使患者更好地適應(yīng)疾病,自覺進(jìn)行心理狀況調(diào)整,從而可確?；颊邠碛休^高的生活質(zhì)量[18]。

綜上所述,基于互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)對靶向藥物治療的NSCLC患者進(jìn)行全程管理,能明顯增強(qiáng)患者自我效能感,有效減輕病情對生活的影響,顯著提升患者生活質(zhì)量。本研究中所應(yīng)用云平臺管理系統(tǒng)尚處于萌芽階段,尚存在功能不完善、使用人群有限等問題。故為使廣大NSCLC靶向治療患者尤其是年齡大者受益,需妥善解決上述問題。