張 莉,劉素蓉,董思凝,鄧書(shū)華,劉夢(mèng)婕,陳美珠,吳 浩

1．成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川610075;2.成都市第一人民醫(yī)院

職業(yè)悲傷(professional grief)是職業(yè)范圍內(nèi)經(jīng)歷或感知失落引起的一系列心理和生理反應(yīng)[1]。護(hù)士的個(gè)人悲傷反應(yīng)會(huì)對(duì)工作產(chǎn)生積極或消極的影響,嚴(yán)重者引起悲傷的并發(fā)癥[2]。研究顯示,10%的個(gè)體在經(jīng)歷異常持續(xù)的悲傷反應(yīng)后導(dǎo)致機(jī)體功能明顯受損[3]。安寧療護(hù)護(hù)士長(zhǎng)期暴露于病人死亡環(huán)境中,與其他護(hù)士相比承受著超負(fù)荷的職業(yè)悲傷,遭受了更大的情緒壓力。若對(duì)悲傷長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)無(wú)效可致悲傷的累積,進(jìn)一步可發(fā)展為職業(yè)倦怠和同情乏力[4-5]。職業(yè)悲傷是安寧療護(hù)工作中的普遍現(xiàn)象,而目前的研究主要集中于經(jīng)歷病人死亡的家屬及照顧者的悲傷體驗(yàn)和悲傷支持,針對(duì)護(hù)士職業(yè)悲傷的研究相對(duì)缺乏。從護(hù)士的角度深入了解職業(yè)悲傷的體驗(yàn)和應(yīng)對(duì),有利于提高安寧療護(hù)護(hù)士的心理彈性,促進(jìn)身心健康,提高職業(yè)認(rèn)同感,更好地為病人及家屬服務(wù)。本研究對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士職業(yè)悲傷質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行Meta整合,描述安寧療護(hù)工作中的悲傷體驗(yàn),為識(shí)別和應(yīng)對(duì)職業(yè)悲傷提供參考,為更好地開(kāi)展安寧療護(hù)管理工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象(population,P):安寧療護(hù)護(hù)士;2)感興趣的現(xiàn)象(interest of phenomena,I):護(hù)理或照顧臨終病人產(chǎn)生的悲傷情緒;3)研究情境(context,Co):護(hù)理臨終病人工作中的體驗(yàn)、經(jīng)歷;4)研究類型(study design,S):質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非中英文文獻(xiàn);2)無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2023年2月28日收錄的關(guān)于安寧療護(hù)護(hù)士職業(yè)悲傷體驗(yàn)相關(guān)的質(zhì)性研究。英文檢索詞為:hospice care,terminal care,care hospice,end-of-life care;professional grief,grief,griev*,bereave*,staff grief;nurse,nursing,nursing staff;qualitative,phenomenology,grounded theory,interpretative phenomenological analysis,ethnography。中文檢索詞為:安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、臨終、姑息治療;護(hù)士、護(hù)理、護(hù)理人員;職業(yè)悲傷、悲傷、居喪、職業(yè)認(rèn)同感、自我價(jià)值、情感、體驗(yàn);質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取,并對(duì)結(jié)果交叉核對(duì),出現(xiàn)分歧時(shí)要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的第3方介入裁決。提取資料內(nèi)容包括作者、國(guó)家、年份、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、研究場(chǎng)所和主要研究發(fā)現(xiàn)。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過(guò)循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者,采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),出現(xiàn)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí),通過(guò)討論和咨詢第3方解決。最終納入A級(jí)、B級(jí)文獻(xiàn),剔除C級(jí)。

1.5 資料分析方法

研究者反復(fù)閱讀納入的研究,對(duì)每項(xiàng)原始研究結(jié)果,包括主題、隱喻的含義進(jìn)行解釋和歸納,最終形成新的類別。深入探究各個(gè)類別之間的聯(lián)系得到新的解釋,形成更具概括性的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 208篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后保留1 263篇,閱讀標(biāo)題和摘要后排除775篇,排除研究對(duì)象不符9篇、研究?jī)?nèi)容不符445篇及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)21篇,最終納入13篇文獻(xiàn)[7-19]。

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的13項(xiàng)研究,研究方法包括現(xiàn)象學(xué)研究、解釋性現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究,資料收集采用半結(jié)構(gòu)式訪談和焦點(diǎn)小組訪談的形式。納入研究的基本特征見(jiàn)表1,方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2,13篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 Meta整合結(jié)果

共提煉出45個(gè)研究結(jié)果,將結(jié)果歸納組合形成9個(gè)新的類別,并提煉為4個(gè)整合結(jié)果。見(jiàn)圖1。

2.3.1 整合結(jié)果1:職業(yè)悲傷的特征

2.3.1.1 類別1:消極的情緒反應(yīng)

面對(duì)病人嚴(yán)重病情,產(chǎn)生無(wú)助感(“好像有人綁住了我的手,說(shuō):‘不,你什么也不會(huì)做’”[8]);精神麻木(“死亡擾亂了日常生活,讓你無(wú)法專注于正在做的事情”[12]);質(zhì)疑生存的信念(“經(jīng)過(guò)如此多的掙扎,我們知道不會(huì)有幸福的結(jié)局”[8]);自我懷疑和內(nèi)疚(“當(dāng)嬰兒死亡時(shí),我無(wú)法(暫停)想象會(huì)帶來(lái)任何快樂(lè)。不會(huì)有任何幸?！盵8]);同理失去親人的痛苦(“當(dāng)我看到病人死亡時(shí),家人哭了,我也哭了”[11]);恐懼死亡(“我一直非常害怕,尤其是對(duì)我的家人,特別是我的父母,他們年邁而脆弱”[12]);目睹死亡成就感減弱(“……后來(lái)你才意識(shí)到,也許你做了你能做的一切,然后它真的必須發(fā)生”[16])。

2.3.1.2 類別2:觸發(fā)因素

環(huán)境引起悲傷[“看到那個(gè)房間,有點(diǎn)想起他(病人)以前是怎么樣的……覺(jué)得心里有點(diǎn)空落感”[19]]。談?wù)搯酒鸨瘋?“我的意思是,我記得……仍然很痛苦”[13])。將死亡投射到親人(“認(rèn)為這可能是我的祖母或父母,看到那些病人在插管前哭”[12])。

2.3.1.3 類別3:累積效應(yīng)

回憶死者,悲傷長(zhǎng)期積聚(“我記得所有的孩子……你看到了認(rèn)識(shí)多年的他們的父母……你看到了他們的悲傷”[9])。工作喚起記憶(“我的第1天……我從車?yán)飵ё叩牡?個(gè)病人死了……所以我只知道每次傳呼機(jī)關(guān)閉都會(huì)變得那么糟糕”[10])。

2.3.2 整合結(jié)果2:認(rèn)知和行為層的應(yīng)對(duì)

2.3.2.1 類別4:制造障礙

情感隔離(“你筑起了墻……你必須筑起來(lái)保護(hù)你自己的心,你的感情”[14])。壓抑情緒(“當(dāng)我忙于工作時(shí),我可以抑制自己的情緒”[17])?；乇芄ぷ鱗“有時(shí)候我逃跑了,躲藏起來(lái)。有時(shí)我的同事會(huì)打電話給我……有時(shí)我無(wú)法面對(duì)(病人的死亡)”[11]]。通過(guò)成為“機(jī)器人”阻斷受苦的體驗(yàn)(“你變得機(jī)械了……不受苦[8]”)。

2.3.2.2 類別5:建立連接

悲傷是與病人建立關(guān)系的反應(yīng)(“盡管他很痛苦,但這對(duì)我來(lái)說(shuō)意味著我和那個(gè)人有牽連”[10])。在互動(dòng)中形成關(guān)系紐帶(“但一旦你與病人互動(dòng),就有了一種紐帶,這樣你就可以照顧他們”[16])。短暫的聯(lián)系(“第2天你來(lái)了,病人走了……所以紐帶很短,因?yàn)榭倳?huì)有另一個(gè)人需要照顧”[16])。移情理解(“當(dāng)他們不被允許平靜地死去時(shí),我也會(huì)感到痛苦”[12])。視作對(duì)親人的補(bǔ)償(“一個(gè)和我媽媽年齡相仿的病人讓我想起了我的媽媽。因此,我覺(jué)得我想為病人做我不能為我媽媽做的事情”[17])。

2.3.2.3 類別6:認(rèn)知加工

劃分工作與生活的界線(“我喜歡反思并弄清楚事情……有時(shí)你確實(shí)把它帶回家了”[9])。個(gè)人儀式(“開(kāi)車回家足以讓我放松……那30 min讓我可以把工作留在崗位上”[18])。選擇性滲透悲傷(“我試圖保持我的墻不是磚墻,但它是……一面透視墻。它更像是一個(gè)窗簾”[10])。保持專業(yè)(“我將會(huì)專注于我的事情。我并不是真的專注于病人方面……只是為了不過(guò)多地帶入情緒”[13])。超越當(dāng)下(“她最終成了捐贈(zèng)者……從糟糕的情況中產(chǎn)生了一些好的東西”[18])。預(yù)期自己未來(lái)的死亡(“當(dāng)死亡來(lái)臨時(shí),我準(zhǔn)備好面對(duì)以后的日子”[11])。尊重生命,將死亡視作生命的一部分(“我認(rèn)為死亡是很自然的事情。我認(rèn)為病人患絕癥時(shí)會(huì)感到死亡是理所當(dāng)然的。我不認(rèn)為這是禁忌,我認(rèn)為它并不遙遠(yuǎn)”[17])。

2.3.2.4 類別7:積極行為

接受悲傷,表達(dá)悲痛(“眼淚涌上眼眶對(duì)我來(lái)說(shuō)是一個(gè)必要的過(guò)程,但是我可以在回家時(shí)停止哭泣,因此我不會(huì)陷入情緒之中”[17])。自我護(hù)理(“我會(huì)做按摩之類的事情,然后放松一下”[15])。致力于將工作做到最好(“我認(rèn)為我們從工作本身獲得了內(nèi)部榮譽(yù)”[15])。靈性和宗教信仰(“哦,阿拉,請(qǐng)讓我變得堅(jiān)強(qiáng),我不要流淚”[11])。通過(guò)祈禱表達(dá)哀悼(“有時(shí)候,比如,你知道孩子要走了,你知道媽媽是穆斯林,所以有時(shí)候,你可以給他們祈禱”[13])。參加葬禮,內(nèi)心與逝者告別(“我們應(yīng)該有機(jī)會(huì)去守靈或參加葬禮……當(dāng)這些人死后,我們從來(lái)沒(méi)有機(jī)會(huì)和他們說(shuō)再見(jiàn)”[14])。

2.3.3 整合結(jié)果3:職業(yè)悲傷支持系統(tǒng)

類別8:社會(huì)支持

對(duì)支持的渴求(“護(hù)理人員的無(wú)助感和失控感是巨大的……護(hù)理人員在某些方面可能需要更多的支持來(lái)照顧病人”[7])。同伴支持(“在那之后,我開(kāi)始和我的朋友聊天,就像我在這里的一些同事一樣……他們像我的導(dǎo)師一樣在這里”[13])。病人支持(“是的,他們的能量和笑聲……只是為了看到他們開(kāi)心,我想這是有幫助的”[14])。心理咨詢(“我當(dāng)然知道生活經(jīng)歷也很棒,但是我也認(rèn)為有時(shí)候?qū)I(yè)的悲傷咨詢也不會(huì)受到傷害”[14])。死亡會(huì)議討論(“我們經(jīng)常作為一個(gè)小組坐下來(lái)討論在特定情況下什么是好的,什么是不好的”[7])。

2.3.4 整合結(jié)果4:悲傷后成長(zhǎng)

類別9:生命意義的重構(gòu)

心理韌性增強(qiáng)(“我認(rèn)為這種情況讓我變得更強(qiáng)大、更人性化”[12])。提升職業(yè)技能(“當(dāng)時(shí)我沒(méi)有機(jī)會(huì)使用電除顫,然后病人死亡……假設(shè)我使用了電除顫,病人可能還活著”[11])。收獲與病人和家屬的友誼(“即使在家庭成員去世后,家人會(huì)回到單位”[15])。獲得個(gè)人價(jià)值感(“讓老人家有尊嚴(yán)地走完生命的最后一程,家屬會(huì)給你寫(xiě)感謝信,其實(shí)那個(gè)時(shí)候就蠻有成就感”[19])。經(jīng)歷賦予處理死亡的經(jīng)驗(yàn)[“我想我過(guò)去所有的經(jīng)歷都是把我?guī)У竭@里來(lái)。如果你沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)(這樣的死亡),你將不知道如何應(yīng)對(duì)這種事情”[13]]。珍惜生活,感恩生命(“讓你更珍惜現(xiàn)在的生活,覺(jué)得好好活著是很感恩的一件事情”[19])。

3 討論

3.1 關(guān)注安寧療護(hù)護(hù)士職業(yè)悲傷,引導(dǎo)護(hù)士正向成長(zhǎng)

護(hù)士職業(yè)悲傷發(fā)展隱匿而不受重視,在一部分護(hù)理人員中,經(jīng)歷了悲傷被“剝奪”,未公開(kāi)承認(rèn)與死者建立的聯(lián)系,無(wú)法獲取公眾和社會(huì)支持,導(dǎo)致護(hù)士不愿對(duì)病人投入情感,造成職業(yè)倦怠[17],如急診護(hù)士在經(jīng)歷悲傷時(shí)沒(méi)有得到支持,新病人的到來(lái)掩蓋了他們的悲傷[16]。新護(hù)士更不愿表達(dá)和處理自己的情緒,給予病人及其家人支持超越了自己的情緒需求[13]。護(hù)士在與病人建立緊密關(guān)系時(shí)產(chǎn)生的情感依戀在病人死亡時(shí)會(huì)發(fā)揮反面效應(yīng),與病人相處時(shí)間越長(zhǎng),悲傷越強(qiáng)烈[20]。無(wú)法識(shí)別和解決的悲傷,最終會(huì)發(fā)展成慢性積累[21]。累積悲傷表現(xiàn)為一系列身心的反應(yīng),包括疾病、藥物濫用、自殺意念、冷漠、自尊低下、抑郁和焦慮等[22]。Breen等[23]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理臨終病人的人員悲傷、身心健康和生活質(zhì)量需要9～10個(gè)月才能恢復(fù)正常水平。適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)悲傷并不是一種病理反應(yīng),但要以公開(kāi)和靈活的方式處理。如果悲傷被忽視,可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)效的應(yīng)對(duì),不僅限制護(hù)士的工作表現(xiàn),還會(huì)影響他們以健康的情感對(duì)待病人家庭[24]。而護(hù)士以積極的方式處理職業(yè)悲傷,更有可能為受死亡影響的家庭提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

3.2 探索職業(yè)悲傷的保護(hù)性因素

一些護(hù)士在經(jīng)歷病人死亡時(shí),通過(guò)與病人保持情感上的距離或撤回對(duì)病人家屬及照顧者的移情理解來(lái)保護(hù)自己免受因死亡引起的困擾[25]。護(hù)士有意識(shí)地抑制情緒可能會(huì)在一定程度上隔離悲傷,但并不是最佳的應(yīng)對(duì)方式,在不解決情感需求的情況下持續(xù)抑制情緒不利于心理健康[9,26]。有機(jī)會(huì)表達(dá)自己的感受和需求對(duì)個(gè)人幸福感至關(guān)重要[27]。護(hù)士要敢于表達(dá)內(nèi)心的情感和想法,才會(huì)獲得更多的支持。面對(duì)病人死亡,悲傷可以通過(guò)一定的形式釋放出來(lái):如參加葬禮表達(dá)哀悼;通過(guò)死亡會(huì)議分享與悲傷有關(guān)的感覺(jué)[17];專注于更快樂(lè)的事情,如閱讀、培育植物、按摩等;使用“幽默”即在面對(duì)生活中的負(fù)面或壓力事件時(shí)保持積極的視角,最大限度地減少經(jīng)常處理死亡和悲傷的負(fù)擔(dān)[28]。同伴支持也是一種有效而共享的方式,促進(jìn)了護(hù)士之間的交流,可以相互分享經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)[29]。

3.3 建立培訓(xùn)及分享平臺(tái),完善悲傷支持系統(tǒng)

有研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士在提供臨終護(hù)理時(shí)普遍未經(jīng)過(guò)教育培訓(xùn)和獲取悲傷支持等[8]。工作角色行為不足和失控感被認(rèn)為是護(hù)士職業(yè)悲傷的主要原因,安寧療護(hù)護(hù)士需要臨終護(hù)理相關(guān)的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧,因此,提升護(hù)理職業(yè)技能和維持專業(yè)成就感尤為重要[30-31]。護(hù)理管理者可通過(guò)提供臨終護(hù)理和悲傷輔導(dǎo)有關(guān)的教育課程,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的職業(yè)教育和心理教育。同時(shí),護(hù)士在病人死亡事件中承受著巨大的身心壓力,有希望獲取理解和支持的需求[32]。在臨終護(hù)理中,工作經(jīng)驗(yàn)是緩解任何不滿來(lái)源負(fù)面影響的重要因素,為護(hù)士提供有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師可以提高護(hù)士工作和生活的滿意度[33]。通過(guò)建立社交平臺(tái)和心理咨詢計(jì)劃,與其他同事或心理專家共同參與討論死亡,可以從不同的角度發(fā)現(xiàn)新的見(jiàn)解。Hogan等[18]認(rèn)為,在死亡事件發(fā)生后的非正式上報(bào)對(duì)幫助護(hù)士反思事件和度過(guò)悲傷情緒具有積極作用,同時(shí)也為管理工作場(chǎng)所壓力提供了一種手段。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性研究的Meta整合,探討了安寧療護(hù)職業(yè)悲傷的真實(shí)體驗(yàn),系統(tǒng)梳理了安寧療護(hù)護(hù)士職業(yè)悲傷的特征、應(yīng)對(duì)方式、支持系統(tǒng)和悲傷后成長(zhǎng)。本研究尚存在一些不足之處:本研究對(duì)不同文化、不同場(chǎng)所、護(hù)理臨終病人不同時(shí)段的職業(yè)悲傷體驗(yàn)進(jìn)行了全面的整合,但職業(yè)悲傷可能存在差異,未來(lái)的研究可針對(duì)護(hù)理臨終病人的同一時(shí)間段、同一場(chǎng)所對(duì)職業(yè)悲傷深入研究。在護(hù)理管理的實(shí)踐中,需關(guān)注護(hù)士面對(duì)死亡時(shí)的情緒和需求,給予及時(shí)評(píng)估和專業(yè)支持,制定相應(yīng)的策略來(lái)提高護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力。