崔正涵　侯孟君

摘要：本文通過(guò)分析我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的政策要點(diǎn)和盲區(qū)，為完善我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供科學(xué)合理的意見(jiàn)和建議?；谠碚摰难芯糠椒?，對(duì)27個(gè)省份加快“推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的相關(guān)政策文本進(jìn)行質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前省域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策存在投入保障機(jī)制重視不夠、對(duì)簽約服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)關(guān)注度不高、各省簽約服務(wù)政策創(chuàng)新性不足的薄弱性環(huán)節(jié)，并據(jù)此提出完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入保障機(jī)制、重視簽約服務(wù)示范點(diǎn)的帶領(lǐng)作用、因地制宜推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建設(shè)性政策意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：扎根理論；家庭醫(yī)生簽約；政策分析

2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合發(fā)布了 《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》 （以下簡(jiǎn)稱 《指導(dǎo)意見(jiàn)》），從統(tǒng)攬全局的角度，為推動(dòng)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展、促進(jìn)健康中國(guó)行動(dòng)落地提供了有益參考。為貫徹落實(shí)該 《指導(dǎo)意見(jiàn)》，全國(guó)各省市也進(jìn)行了積極探索，相繼出臺(tái)了指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?。然而，?dāng)前我國(guó)大部分省、市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍處于起步階段，在政策的出臺(tái)和落實(shí)方面仍面臨著諸多挑戰(zhàn)與問(wèn)題。本文借助Nvivo12軟件，通過(guò)對(duì)27個(gè)省份加快 “推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的相關(guān)政策文本進(jìn)行質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的政策要點(diǎn)和盲區(qū)，為完善我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供科學(xué)合理的意見(jiàn)和建議。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

首先，遵循權(quán)威性原則，以 “家庭醫(yī)生”“簽約服務(wù)”為關(guān)鍵詞在省級(jí)行政區(qū)的人民政府、衛(wèi)生健康委員會(huì)等相關(guān)部門官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索，選取通知、意見(jiàn)等綱領(lǐng)性政策文件；其次，依據(jù)全面性原則，將檢索時(shí)限設(shè)定為2016—2020年，對(duì)我國(guó)34個(gè)省級(jí)行政區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件進(jìn)行全面收集；最后，根據(jù)相關(guān)性原則，對(duì)政策內(nèi)容進(jìn)行綜合分析，選取與落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策文件。共檢索到34份相關(guān)文件，排除7份未公開(kāi)發(fā)布的文件，最終納入27份文件。

（二）研究方法

扎根理論 （Grounder Theory，GT）是社會(huì)學(xué)者格拉斯和施特勞斯于1967年提出的一種定性研究方法，該研究方法提倡不預(yù)先設(shè)定假設(shè)，而是通過(guò)開(kāi)放式編碼、主軸編碼及核心編碼來(lái)從原始數(shù)據(jù)中提取概念，最終構(gòu)建出解決某一現(xiàn)象或問(wèn)題的理論。借助Nvivo12軟件對(duì)27份政策文件進(jìn)行程序性編碼，對(duì)政策內(nèi)容結(jié)構(gòu)進(jìn)行解讀，分析政策要點(diǎn)。此外，還通過(guò)對(duì)政策文件的20個(gè)二級(jí)子節(jié)點(diǎn)進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)政策中的薄弱環(huán)節(jié)。同時(shí)，隨機(jī)抽取現(xiàn)有政策文本的1/3進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)政策文本未形成新的概念，判斷當(dāng)前理論達(dá)到飽和狀態(tài)。[1]

二、結(jié)果與分析

（一）編碼分析

首先，對(duì)27份 “推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策文件中復(fù)雜無(wú)序的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行閱讀與分析，[2]通過(guò)開(kāi)放式編碼，形成34個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn) （概念）；其次，通過(guò)主軸編碼對(duì)形成的34個(gè)一級(jí)子節(jié)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)比較、分析，尋找概念之間的內(nèi)在聯(lián)系，按照邏輯關(guān)系聚類，提煉形成20個(gè)二級(jí)子節(jié)點(diǎn) （范疇）；最后，對(duì)20個(gè)二級(jí)子節(jié)點(diǎn)進(jìn)行核心編碼，整合凝練出足以說(shuō)明研究?jī)?nèi)容的關(guān)鍵詞，形成對(duì)象群體、工作任務(wù)、環(huán)境建設(shè)、組織實(shí)施、保障措施5個(gè)父節(jié)點(diǎn) （主范疇），共整合出841個(gè)參考點(diǎn)，編碼分析結(jié)果詳見(jiàn)表1。

（二）聚類分析

基于編碼相似性的聚類分析結(jié)果詳見(jiàn)圖1。借助連線的粗細(xì)與疏密程度來(lái)對(duì)編碼之間的相似性進(jìn)行可視化展示。[3]從中發(fā)現(xiàn)，完善投入保障機(jī)制、充分結(jié)合各區(qū)實(shí)際情況、提升特色服務(wù)能力等節(jié)點(diǎn)的線條較為稀疏，可以看出，在推進(jìn)簽約服務(wù)的政策文本中對(duì)于此類描述的要求和舉措較少，這可能并不是當(dāng)前規(guī)劃期的一個(gè)主要任務(wù)，或者可以在后續(xù)的頂層設(shè)計(jì)中加以加強(qiáng)；其他范疇的節(jié)點(diǎn)的疏密程度均較為密集，可見(jiàn)其在全國(guó)各省、市地區(qū)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策中具有普遍性與重要性。

三、討論與建議

（一）完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入保障機(jī)制

建立合理科學(xué)的籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)，是保證簽約服務(wù)工作有序開(kāi)展的必要前提，也是保障家庭醫(yī)生工作積極性和服務(wù)質(zhì)量的必要條件。[4]通過(guò)圖1可以看出，完善投入保障機(jī)制與其他節(jié)點(diǎn)的聯(lián)系并不密切，可能是目前各省 “推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策的薄弱環(huán)節(jié)。雖然近幾年政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)，但其投入占比基本穩(wěn)定在8.2%。[5]為進(jìn)一步完善我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入保障機(jī)制，首先，國(guó)家從頂層設(shè)計(jì)層面充分發(fā)揮職能作用，加大財(cái)政投資力度與資金管理水平，各省份則通過(guò)結(jié)合實(shí)際情況確定資金投入的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化對(duì)經(jīng)費(fèi)的監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)財(cái)政資金的使用，確保經(jīng)費(fèi)用在 “刀刃上”；其次，充分考慮不同地區(qū)簽約服務(wù)的發(fā)展程度，探索不同標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)保基金的使用與支付模式，在不增加簽約居民負(fù)擔(dān)的前提下，將簽約服務(wù)費(fèi)納入統(tǒng)籌管理，使其向優(yōu)質(zhì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)傾斜，充分發(fā)揮簽約服務(wù)費(fèi)對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)作用，調(diào)動(dòng)其提供簽約服務(wù)的積極性；最后，拓寬家庭醫(yī)生簽約服務(wù)籌資渠道，既要依靠基本公共衛(wèi)生資金和基本醫(yī)保資金的支撐，又要適當(dāng)增加個(gè)人籌資、社會(huì)慈善捐助等方式保障簽約服務(wù)的有序進(jìn)行。

（二）重視簽約服務(wù)示范點(diǎn)的帶領(lǐng)作用

簽約服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)可能是目前各省 “推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策的第二個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。近年來(lái)，北京、上海、成都等地相繼將創(chuàng)立示范點(diǎn)作為切入點(diǎn)，對(duì)社區(qū)內(nèi)老年人、慢性病病人等重點(diǎn)群體進(jìn)行科學(xué)管理，打破簽約工作 “重形式、輕服務(wù)”的桎梏，把家庭醫(yī)生簽約工作做好做實(shí)。[6]首先，通過(guò)探索 “搞好試點(diǎn)、抓住重點(diǎn)、破解難點(diǎn)”簽約服務(wù)示范的實(shí)踐創(chuàng)新模式，從 “服務(wù)包”設(shè)計(jì)、支付方式、績(jī)效考核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)示范區(qū)建設(shè)，形成可復(fù)制、可推廣的服務(wù)模式；其次，加強(qiáng)簽約和健康知識(shí)宣傳，對(duì)示范點(diǎn)的簽約情況進(jìn)行摸底排查，并定期組織健康宣傳講座，加大居民簽約接受度和滿意度；最后，加強(qiáng)示范點(diǎn)的質(zhì)量考核，完善信息化管理體系，強(qiáng)化綜合績(jī)效管理與評(píng)價(jià)，搜集轄區(qū)內(nèi)簽約居民的健康數(shù)據(jù)，并形成電子健康檔案、電子病歷，實(shí)現(xiàn)信息共享，促進(jìn)簽約工作精細(xì)化管理，提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。

（三）因地制宜推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

編碼結(jié)果顯示，當(dāng)前各省份具有地區(qū)特色的 “推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策實(shí)施意見(jiàn)較少，僅有內(nèi)蒙古自治區(qū)和廣西壯族自治區(qū)明確提出要充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)藥在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，滿足居民的多元化需求。在制定政策時(shí)，中央政府通常全盤考慮，政策目標(biāo)較為籠統(tǒng)；而各地政府就要綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、人口密度、醫(yī)療水平等，制訂切實(shí)可行的簽約方案，切勿 “拍腦袋做決定”，將目標(biāo)任務(wù)層層加碼，導(dǎo)致基層疲于應(yīng)付、難以落實(shí)。[7]同時(shí)，應(yīng)積極鼓勵(lì)各地區(qū)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，找準(zhǔn)自身定位，明確發(fā)展方向和目標(biāo)。少數(shù)民族地區(qū)可以利用藏醫(yī)、苗醫(yī)、蒙醫(yī)、壯醫(yī)等民族特色服務(wù)，逐步建立起一批具有民族醫(yī)藥特色的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。通過(guò)在各類醫(yī)學(xué)院校中設(shè)置專業(yè)課程，加強(qiáng)傳統(tǒng)知識(shí)和人文素養(yǎng)的課程培養(yǎng)，降低民族醫(yī)學(xué)教育的準(zhǔn)入條件，支持社會(huì)資本投資創(chuàng)立民族醫(yī)學(xué)院校，加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展所需各類專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)進(jìn)程，為家庭醫(yī)生簽約工作提供充足的人才保障。

四、結(jié)束語(yǔ)

本研究基于扎根理論，對(duì)27個(gè)省份家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文本進(jìn)行質(zhì)性分析，挖掘當(dāng)前省域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的薄弱環(huán)節(jié)，并據(jù)此提出完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建設(shè)性意見(jiàn)，但由于政策文本出臺(tái)較久，時(shí)效性有待進(jìn)一步提升，后續(xù)研究中可納入近期的政策文本進(jìn)行分析。同時(shí)，在扎根理論的編碼過(guò)程中，研究者的主觀因素也會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響，在今后的工作中，需要進(jìn)行相關(guān)的量化分析以證實(shí)其合理性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 桂天晗，鐘瑋.突發(fā)公共衛(wèi)生事件中風(fēng)險(xiǎn)溝通的實(shí)踐路徑：基于世界衛(wèi)生組織循證文獻(xiàn)的扎根理論研究[J].公共管理學(xué)報(bào)，2021，18（03）：113-124+174.

[2] 陳向明.扎根理論的思路和方法[J].教育研究與實(shí)驗(yàn)，1999（04）： 58-63+73.

[3] 王崢，許超.23省 “健康規(guī)劃綱要” 中的老齡政策分析：健康老齡化視域下的Nvivo質(zhì)性研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2021， 14（12）：8-15.

[4] 殷濤，關(guān)夢(mèng)然，尹德盧，等.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)籌資支付模式探索[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（07）：37-39.

[5] 李巖，張毓輝，萬(wàn)泉，等.2020年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果與分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（01）：2-6.

[6] 婁玉蘭.特殊簽約助理及簽約示范社區(qū) “地推小組” 在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的作用[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2021，28（08）：55-56.

[7] 楊水光，馬可.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行的阻滯因素與優(yōu)化路徑[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（03）：56-59.

作者簡(jiǎn)介： 崔正涵，女，漢族，河北石家莊人，碩士研究生在讀，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理；

侯孟君，女，漢族，山東濰坊人，碩士研究生在讀，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。