李曉剛,周銀蘋,馬勁夫

(中國人民解放軍第305醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,北京100032)

1 臨床資料

患者,男性,69歲,既往多發(fā)性陳舊性腦梗死病史18年,長(zhǎng)期臥床狀態(tài)。近15年來肺部感染反復(fù)發(fā)作,7年前因“肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭”行氣管切開。高血壓病史10年,最高170/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),平素使用“苯磺酸氨氯地平+替米沙坦”降壓,血壓維持在(120～140)/(60～80)mmHg?；颊哂?019年11月14日再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.3℃,伴有痰量增多,無惡心、嘔吐,無便秘、腹瀉,于2019年11月15日入住中國人民解放軍第305醫(yī)院。入院查體:體溫38.0℃,心率74次/min,呼吸28次/min,血壓153/63mmHg,血氧飽和度100%(吸氧濃度40%)。意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷指數(shù)7分,聽診雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音,未聞及明顯干濕啰音。心臟及腹部查體陰性。檢驗(yàn)示:降鈣素原1.54ng/ml;血常規(guī):白細(xì)胞8.1×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.4%,血小板109×109/L,C反應(yīng)蛋白5.2mg/dl。肝腎功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73.0U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶159.6U/L,總膽紅素15.8μmol/L,直接膽紅素6.6μmol/L,肌酐314.0μmol/L,尿素24.42mmol/L。凝血功能:凝血酶原時(shí)間15.5s,凝血酶原活動(dòng)度66%,凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比值1.33,凝血酶時(shí)間15.9s,活化部分凝血酶時(shí)間28.9s,血漿纖維蛋白原179mg/dl,血漿D-二聚體定量1 055ng/ml。胸部CT提示:雙肺多發(fā)實(shí)變影。留取痰培養(yǎng)后回報(bào)為銅綠假單胞菌?；颊呷朐盒蜇炂鞴偎ソ咴u(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)為7分,初步診斷為細(xì)菌性肺炎、膿毒癥。

入院后予以“環(huán)丙沙星+哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療,經(jīng)治療患者體溫及感染指標(biāo)均呈下降趨勢(shì),但患者逐漸出現(xiàn)血壓降低,平臥位變?yōu)榘肱P位時(shí)降低明顯,最低84/45mmHg,停用降壓藥物后無緩解,予以充分補(bǔ)液后仍未見改善,考慮繼發(fā)膿毒癥、膿毒性休克,遂予以去甲腎上腺素0.2μg/(kg·min)持續(xù)微量泵泵入維持血壓,患者血壓較前稍改善,但仍波動(dòng)明顯,最高至180/80mmHg,最低90/60mmHg。截止2019年11月28日患者體溫及感染指標(biāo)下降至正常(圖1),凝血功能恢復(fù)正常,血壓仍波動(dòng)明顯,最低80/40mmHg,但反復(fù)化驗(yàn)血?dú)夥治鍪救樗嵝∮?mmol/L。

圖1 感染指標(biāo)變化趨勢(shì)圖

行超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能示:心臟各房室腔內(nèi)徑在正常值范圍,室壁及間隔厚度、運(yùn)動(dòng)幅度未見異常。各瓣膜形態(tài)、回聲、活動(dòng)未見異常。左室射血分?jǐn)?shù)55%,測(cè)下腔靜脈直徑2.0cm、變異率12%,中心靜脈壓10mmHg。進(jìn)一步化驗(yàn)?zāi)I上腺皮質(zhì)功能:6∶00皮質(zhì)醇24.29μg/dl,6∶00促腎上腺皮質(zhì)激素32.3pg/ml;16∶00皮質(zhì)醇20.15μg/dl,16∶00促腎上腺皮質(zhì)激素22.8pg/ml。2019年11月29日予以氫化可的松300mg以24h持續(xù)泵入后患者血壓逐漸上升,停用去甲腎上腺素后血壓最高180/95mmHg,予以苯磺酸氨氯地平+替米沙坦治療后血壓維持在(120～140)/(60～80)mmHg

2 討 論

2016年膿毒癥國際共識(shí)指出由感染而誘發(fā)機(jī)體失調(diào)反應(yīng)所導(dǎo)致的器官功能障礙即為膿毒癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)為明確的感染及SOFA≥2分[1],因此該患者膿毒癥診斷成立。患者合并低血壓,但無微循環(huán)衰竭表現(xiàn),并且患者感染明顯好轉(zhuǎn)后,低血壓狀況仍未改善,與膿毒性休克特點(diǎn)不相符。超聲心動(dòng)圖檢查排除心源性因素及相關(guān)梗阻性因素,補(bǔ)液試驗(yàn)及下腔靜脈評(píng)估可排除低血容量因素。進(jìn)一步化驗(yàn)游離皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素,結(jié)果均正常,可除外原發(fā)性及繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,但需進(jìn)一步鑒別危重癥相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(critical illness-related corticosteroid insufficiency,CIRCI)。2008年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦采用隨機(jī)血漿皮質(zhì)醇<10μg/dl水平或高劑量(250μg)促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)刺激試驗(yàn)后的△皮質(zhì)醇水平<9μg/dl作為CIRCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],但2017年CIRCI指南中指出,目前各種診斷實(shí)驗(yàn)均缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)[3]。由此可見常規(guī)診斷手段均不能幫助確診CIRCI,因此,針對(duì)該患者我們?cè)囼?yàn)性使用腎上腺皮質(zhì)激素治療,患者低血壓狀況明顯改善,考慮CIRCI診斷成立。

有研究發(fā)現(xiàn)CIRCI在危重癥患者中的發(fā)病率以及死亡率均很高,分別為44%和39.3%[4,5],尤其是在膿毒癥患者中,當(dāng)出現(xiàn)對(duì)液體復(fù)蘇和血管升壓藥無反應(yīng)的低血壓時(shí)應(yīng)考慮是否存在CIRCI[6]。CIRCI與腎上腺皮質(zhì)功能減退不同,多認(rèn)為是由于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)功能障礙以及糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)抵抗等因素,導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇激素活性無法滿足機(jī)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激狀態(tài)的需要,出現(xiàn)代謝障礙、炎癥反應(yīng)失調(diào)以及循環(huán)衰竭等[2]。危重癥狀態(tài)下HPA軸功能障礙的機(jī)制尚未完全闡明,在正常情況下,HPA軸的激活是機(jī)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激狀態(tài)的前提條件,然而在膿毒癥或膿毒性休克時(shí),會(huì)出現(xiàn)ACTH和皮質(zhì)醇分離的現(xiàn)象,而這種現(xiàn)象是由于腎上腺出現(xiàn)炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞死亡導(dǎo)致,其原因可能與膿毒癥時(shí)核因子κB信號(hào)通路被激活,導(dǎo)致炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、干擾素及部分白細(xì)胞介素過度表達(dá),上述炎癥介質(zhì)可以直接刺激具有Toll樣受體的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞,誘發(fā)了過度的炎癥反應(yīng)引起腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞死亡[7]。Jennewein等[8]的研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn),他們發(fā)現(xiàn)在膿毒癥小鼠模型中,腎上腺會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),甚至出現(xiàn)細(xì)胞凋亡和出血,并且小鼠的死亡率和腎上腺功能喪失與腎上腺炎癥程度相關(guān)。除此之外,組織對(duì)GC的抵抗也是導(dǎo)致CIRCI的一個(gè)重要原因,這與膿毒癥狀態(tài)下抑制性糖皮質(zhì)激素受體β表達(dá)增加、結(jié)合性糖皮質(zhì)激素受體α表達(dá)減少有關(guān),而GC的抵抗程度和疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9,10]。除HPA軸功能障礙和GC抵抗之外,GC代謝障礙也是造成CIRCI的一個(gè)原因,在血漿當(dāng)中的皮質(zhì)醇約80%～90%與高親和性的皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白結(jié)合,剩余部分皮質(zhì)醇以游離形式存在,其中部分與低親和力的白蛋白結(jié)合。研究表明,膿毒癥早期,皮質(zhì)醇生成增加,代謝和清除明顯下降,導(dǎo)致皮質(zhì)醇的半衰期延長(zhǎng),血漿游離皮質(zhì)醇濃度增加,而ACTH水平降低,說明皮質(zhì)醇濃度的增加并非依賴于ACTH,而與自身代謝障礙有關(guān)[11]。

綜上,目前關(guān)于CIRCI的詳細(xì)發(fā)病機(jī)制仍不清楚,也缺乏臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],但臨床醫(yī)師仍需高度警惕膿毒癥患者繼發(fā)CIRCI,尤其是患者出現(xiàn)低血壓時(shí),不能一概認(rèn)為是膿毒性休克,需排除CIRCI存在的可能性,以免導(dǎo)致誤診誤治。